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Infections à Pseudomonas et infections similaires

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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Pseudomonas aeruginosa et d'autres membres de ce groupe de bacilles Gram négatifs sont des pathogènes opportunistes qui entraînent fréquemment des infections nosocomiales, en particulier chez le patient sous respirateur, les brûlés et les patients fragiles atteints de maladies chroniques. De nombreux sites peuvent être infectés et l'infection est habituellement sévère. Le diagnostic repose sur la culture. Le choix des antibiotiques varie avec le pathogène et doit être guidé par l'antibiogramme, car les résistances sont fréquentes.

Épidémiologie

Pseudomonas est ubiquitaire et préfère les environnements humides. Chez l'homme, P. aeruginosa est le pathogène le plus fréquent, mais l'infection peut être due à P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, ou P. acidovorans. Les autres pathogènes nosocomiaux notables anciennement classés comme Pseudomonas comprennent Burkholderia cepacia et Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei provoque une maladie distincte connue sous le nom de mélioïdose qui est limitée principalement aux régions tropicales d'Asie ( Mélioïdose).

P. aeruginosa est parfois présent dans l'aisselle et les zones anogénitales de la peau normale mais rarement dans les selles sauf si des antibiotiques sont administrés. Dans les hôpitaux, le micro-organisme est fréquemment présent dans des milieux humides tels que siphons de vidange, solutions antiseptiques et bocaux de recueil d'urines. La transmission aux patients par le personnel soignant peut survenir, en particulier dans les USI pour brûlés et de néonatalogie à moins que les pratiques de contrôle des infections soient scrupuleusement respectées.

Maladies causées par Pseudomonas

La plupart des infections dues à P. aeruginosa apparaissent chez le patient hospitalisé, particulièrement affaibli ou immunodéprimé. P. aeruginosa est une cause fréquente d'infection en unité de soins intensifs (USI). Les patients infectés par le VIH notamment ceux qui sont à un stade avancé sont à risque de développer des infections à P. aeruginosa contractées en ville.

Les infections à Pseudomonas peuvent se développer dans de nombreux sites, notamment la peau, le tissu sous-cutané, les os, les oreilles, les yeux, les voies urinaires et les valvules cardiaques. Le siège varie suivant la porte d'entrée et la réceptivité particulière du patient. Chez des patients hospitalisés, le premier signe peut être un sepsis fulgurant à Gram négatif.

Infections cutanées et des tissus mous

au niveau des brûlures, la région située sous l’escarre peut devenir un foyer de bactéries et être l’origine d’une bactériémie, complication souvent mortelle.

Les plaies perforantes profondes du pied sont souvent infectées par P. aeruginosa. Elles peuvent évoluer vers des fistulisations, une cellulite et une ostéomyélite. Le liquide de perforation des blessures a souvent une odeur douce, fruitée.

La folliculite contractée dans les cures thermales est souvent provoquée par P. aeruginosa.

L'otite externe, couramment observée dans les pays tropicaux, est la forme la plus fréquente d'infection à Pseudomonas de l'oreille. Une forme plus sévère, appelée otite externe maligne ( Otite externe maligne) peut se développer chez les diabétiques. Elle se manifeste par des douleurs auriculaires sévères, souvent avec des paralysies unilatérales des nerfs crâniens et nécessite un traitement parentéral.

L'ecthyma gangrenosum est une lésion cutanée observée chez les patients neutropéniques habituellement provoquée par P. aeruginosa. Il se caractérise par des plaques érythémateuses, ulcérées au centre, noires violacées sur près de 1 cm de diamètre, apparaissant le plus souvent dans les régions axillaires, inguinales et anogénitales.

P. aeruginosa est une cause fréquente de pneumonie associée aux respirateurs artificiels. Chez les patients infectés par le VIH, Pseudomonas entraîne le plus souvent une pneumonie ou une sinusite. La bronchite à Pseudomonas est fréquente aux stades tardifs de la mucoviscidose. Ces isolats provenant de patients atteints de mucoviscidose ont une morphologie mucoïde caractéristique et ont un plus mauvais pronostic que Pseudomonas non mucoïde.

Autres infections

Pseudomonas sont une cause fréquente d'infections urinaires nosocomiales, en particulier après une intervention urologique ou une uropathie obstructive. Pseudomonas colonise souvent les voies urinaires chez les patients cathétérisés, en particulier ceux qui ont reçu des antibiotiques à large spectre.

L'infection oculaire se manifeste généralement par une ulcération cornéenne, le plus souvent après un traumatisme, mais une contamination des verres de contact ou du liquide pour verres de contact a été en cause dans certains cas.

Exceptionnellement, Pseudomonas peut provoquer une endocardite bactérienne aiguë, habituellement sur prothèses valvulaires chez le patient qui a subi une chirurgie cardiaque ou sur valvules naturelles chez le toxicomane IV.

Bactériémie

De nombreuses infections à Pseudomonas peuvent provoquer une bactériémie. Chez le patient non intubé et sans foyer urinaire décelable, en particulier si une espèce autre que P. aeruginosa, est en cause, la présence d'une bactériémie doit faire envisager une contamination des solutions de perfusion, d'un médicament ou des antiseptiques utilisés pour la mise en place des cathéters IV.

Diagnostic

  • Culture

Le diagnostic repose sur l'isolement du micro-organisme à partir du siège de l'infection: du sang, des lésions cutanées, des liquides de drainage, de l'urine, du LCR ou de l'œil. Les infections localisées peuvent donner une odeur fruitée et le pus peut être verdâtre.

Traitement

  • De nombreux antibiotiques peuvent être prescrits en fonction de la localisation et de la gravité de l'infection et de l'antibiogramme

Infection localisée

la folliculite contractée dans les bains chauds se résout spontanément et ne nécessite pas de traitement antibiotique.

L’otite externe est traitée par lavements à l’acide acétique à 1% ou par des médicaments à action locale tels que la polymyxine B ou la colistine. Une infection plus grave est traitée par fluoroquinolones.

Les infections focales des tissus mous peuvent nécessiter une mise à plat chirurgicale précoce du tissu nécrotique et un drainage des abcès en complément de l'antibiothérapie.

Les petits ulcères cornéens sont traités par la ciprofloxacine à 0,3% ou la lévofloxacine à 0,5%. Des gouttes antibiotiques à concentration renforcée (plus concentrées que les préparations habituelles), telles que la tobramycine 15 mg/mL, sont utilisées dans les cas d'ulcères plus développés. Une administration fréquente (p. ex., q 1 h toute la journée) est nécessaire. Un cache-œil est contre-indiqué, car il produit un environnement chaud et sombre qui favorise la croissance bactérienne et empêche l'administration de médicaments locaux.

La bactériurie asymptomatique n'est pas traitée par des antibiotiques, sauf pendant la grossesse et avant une intervention urologique. Les patients qui présentent des infections urinaires symptomatiques peuvent souvent être traités par lévofloxacine 500 mg po 1 fois/j ou ciprofloxacine 500 mg po bid.

Infection systémique

Un traitement parentéral est nécessaire. Récemment, une pharmacothérapie à un seul médicament avec une β-lactamine antipseudomonale active (p. ex., ceftazidime) ou une fluoroquinolone a été démontrée produire des résultats équivalents à ceux des associations précédemment recommandées comprenant un aminoside plus une β-lactamine antipseudomonale, une céphalosporine antipseudomonale (p. ex., ceftazidime, céfépime, céfopérazone), un monobactame (p. ex., l'aztréonam), ou un carbapénème (méropénème, imipénème, doripénème). Cette monothérapie est également adaptée en cas de neutropénie.

Les endocardites droites peuvent être traitées par antibiotiques, mais habituellement la valvule infectée doit être enlevée pour éradiquer l'infection, qu'il s'agisse de la valve mitrale, aortique ou d'une prothèse valvulaire.

Une résistance de P. aeruginosa peut survenir chez les patients traités par ceftazidime, ciprofloxacine, ciprofloxacine, gentamicine, méropénème, imipénème ou doripénème. Des antibiotiques plus anciens (p. ex., la colistine) peuvent être nécessaires pour traiter les infections impliquant Pseudomonas sp résistant à plusieurs médicaments.

Points clés

  • La plupart des infections dues à P. aeruginosa apparaissent chez le patient hospitalisé, particulièrement affaibli ou immunodéprimé, mais les patients atteints de mucoviscidose ou d'infection par le VIH avancée peuvent contracter l'infection en ville.

  • L'infection peut se développer au niveau de nombreux sites, selon la porte d'entrée (p. ex., la peau chez les brûlés, les poumons chez les patients sous ventilateur, les voies urinaires chez les patients qui ont subi une manipulation urologique ou ont une uropathie obstructive); une septicémie gram-négative dévastatrice peut se développer.

  • Des infections de surface (p. ex., folliculite, otite externe, kératite) peuvent se développer chez les sujets sains.

  • Diagnostiquer par culture.

  • Traiter l'infection systémique par un traitement parentéral en utilisant un seul médicament (p. ex., une β-lactamine antipseudomonale, une fluoroquinolone).