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Infections à Salmonella non typhiques

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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Les Salmonella non typhiques entraînent principalement des gastro-entérites, des bactériémies et une infection focale. Les symptômes peuvent être une diarrhée, une fièvre élevée avec prostration ou ceux d'une infection focale. Le diagnostic repose sur les hémocultures, les coprocultures ou les cultures de prélèvements locaux. Lorsqu'il est indiqué, le traitement repose sur le triméthoprime/sulfaméthoxazole, la ciprofloxacine, l'azithromycine ou la ceftriaxone avec la chirurgie pour les abcès, les lésions vasculaires et les infections osseuses et articulaires.

Ces infections par Salmonella non typhoïdiques sont fréquentes et demeurent un important problème de santé publique aux USA. De nombreux sérotypes de Salmonella ont été identifiés et nommés et sont officieusement considérés comme des espèces distinctes, même si ce n'est pas le cas ( Revue générale des infections à Salmonella). La plupart des infections à Salmonella non typhiques sont dues à S. enterica sous-espèce enterica sérotype Enteritidis, à S. Typhimurium, S. Newport, S. Heidelberg, et S. Javiana.

La maladie humaine apparaît par contact direct et indirect avec de nombreuses espèces d'animaux infectés, leurs excréments et les denrées qui en sont dérivées. La viande, les oiseaux de basse-cour, le lait cru, les œufs, les produits à base d'œufs contaminés sont souvent à l'origine de Salmonella. D'autres sources rapportées sont les tortues et les reptiles domestiques infectés, le colorant rouge carmin et la marijuana contaminée.

Facteurs de risque

la gastrectomie subtotale, l’achlorhydrie gastrique (ou l’ingestion d’antiacides), la drépanocytose, la splénectomie, la fièvre récurrente transmise par les poux, le paludisme, la bartonellose, la cirrhose, les leucémies, le lymphome et l’infection par le VIH sont tous des facteurs de risques d’infection à Salmonella.

Maladies causées par les Salmonella sp non typhiques

Chaque sérotype de Salmonella peut entraîner les divers syndromes cliniques décrits plus loin, bien qu'un sérotype donné ait tendance à produire un syndrome spécifique. La fièvre entérique, p. ex., est causée par S. paratyphi types A, B, et C.

On peut également observer un état de portage asymptomatique. Cependant, les porteurs ne semblent pas jouer de rôle essentiel dans les grandes épidémies de gastro-entérite non typhique. Une élimination fécale persistante de micro-organismes pendant 1 an ne se produit que chez 0,2 à 0,6% des patients atteints d’infection à Salmonella non typhique.

Symptomatologie

L'infection à Salmonella peut se manifester par une

  • Gastro-entérite

  • Fièvre entérique

  • Bactériémie

  • Maladie focale

La gastro-entérite débute habituellement 12 à 48 h après ingestion des bactéries, avec des nausées et des douleurs et crampes abdominales suivies de diarrhée, de fièvre et parfois de vomissements. Les selles sont habituellement liquides, mais peuvent être pâteuses. Exceptionnellement, elles contiennent du mucus ou du sang. La maladie est habituellement bénigne, cédant en 1 à 4 j. Parfois, la maladie peut être plus sévère et plus prolongée. Environ 10 à 30% des adultes développent une arthrite réactive des semaines ou des mois après la disparition de la diarrhée. Ce trouble provoque des douleurs et un gonflement, le plus souvent au niveau des hanches, des genoux et du tendon d'Achille.

La fièvre entérique est une forme moins sévère que la typhoïde ( Fièvre typhoïde); elle est caractérisée par une fièvre, une prostration et une septicémie.

La bactériémie est rare en cas de gastro-entérite. Cependant, S. Choleraesuis, S. Typhimurium, et S. Heidelberg, entre autres, peuvent déclencher durant 1 semaine un syndrome bactériémique persistant et souvent mortel, qui se traduit par une fièvre prolongée, des céphalées, un malaise et des frissons, mais rarement par une diarrhée. D'autres épisodes récurrents de bactériémie ou d'autres infections invasives (p. ex., arthrite septique) peuvent être dus à Salmonella. Des infections multiples à Salmonella chez un patient sans autre facteur de risque imposent un dépistage du VIH.

Une infection à Salmonella localisée peut se produire avec ou sans bactériémie persistante, entraînant des douleurs en rapport avec l'organe atteint, au niveau de l'appareil digestif (foie, vésicule biliaire, appendice), des surfaces endothéliales (p. ex., plaques d'athérosclérose, anévrismes iliofémoraux ou aortiques, valvules cardiaques) ou du péricarde, des méninges, des poumons, des articulations, des os, des voies génito-urinaires ou des tissus mous. Des tumeurs solides préexistantes sont parfois infectées avec formation d'abcès qui peuvent, à leur tour, être à l'origine de bactériémies à Salmonella. S. Choleraesuis et S. Typhimurium sont les causes les plus fréquentes d'infections focales.

Diagnostic

  • Cultures

Le diagnostic repose sur l'isolement du micro-organisme à partir des selles ou d'un autre site infecté. Dans les formes bactériémiques et focales, les hémocultures sont positives, mais les coprocultures sont généralement négatives. La résistance aux antibiotiques est plus fréquente avec Salmonella non typhoïdique qu'avec S. Typhi, et l'étude de la sensibilité antimicrobienne est importante.

En cas de gastroentérite, des prélèvements de selles colorés au bleu de méthylène mettent souvent en évidence des GB, ce qui révèle une colite inflammatoire.

Traitement

  • Soins de support

  • Ciprofloxacine, azithromycine, ceftriaxone ou triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) chez les patients à haut risque et à ceux qui présentent des infections systémiques ou localisées

La gastro-entérite est traitée symptomatiquement par réhydratation orale ou IV ( Revue générale des gastro-entérites : Traitement). Les antibiotiques n'accélèrent pas la guérison, peuvent prolonger l'excrétion du micro-organisme et, de ce fait, ne sont pas justifiés dans les cas non compliqués. Cependant, chez les patients âgés en centre de long séjour, les nourrissons et les patients infectés par le VIH, une mortalité importante impose une antibiothérapie. Les protocoles acceptables comprennent le TMP/SMX 5 mg/kg (du composant TMP) po q 12 h chez l'enfant et ciprofloxacine 500 mg po q 12 h chez l'adulte, azithromycine 500 mg po à j1 suivi de 250 mg po, 1 fois/j pendant 4 j, et ceftriaxone 2 g IV 1 fois/j pendant 7 à 10 j. Les patients non immunodéprimés doivent être traités pendant 3 à 5 à j; les patients qui souffrent du SIDA peuvent avoir besoin d'un traitement prolongé pour éviter les rechutes. L'atteinte systémique ou focale doit être traitée par antibiotiques aux doses indiquées plus haut pour la fièvre typhoïde. Une bactériémie persistante est traitée généralement pendant 4 à 6 semaines. Les abcès doivent être drainés chirurgicalement. L'intervention doit être suivie d'au moins 4 semaines d'antibiothérapie. Une intervention chirurgicale et des cures prolongées d'antibiotiques sont habituellement nécessaires en cas d'anévrismes infectés, d'infection des valvules cardiaques et d'infections osseuses ou articulaires. Le pronostic est habituellement favorable, sauf en cas de maladie sous-jacente grave.

Porteurs

chez les porteurs asymptomatiques, la maladie est habituellement autolimitée et l’antibiothérapie est rarement nécessaire. Dans des cas inhabituels (p. ex., chez les patients qui manipulent des aliments ou travaillent dans le domaine de la santé), on peut tenter une éradication par la ciprofloxacine 500 mg po q 12 h, pendant 1 mois. La surveillance par coprocultures doit être effectuée dans les semaines suivant l'administration de médicaments pour confirmer l'élimination de Salmonella.

Prévention

L'essentiel est de prévenir la contamination des produits alimentaires par des animaux et des humains infectés. Les mesures préventives pour les voyageurs ( Fièvre typhoïde : Prévention), s'appliquent également à la plupart des autres infections intestinales. La déclaration des cas est essentielle.

Points clés

  • Les infections à Salmonella non typhiques sont fréquentes et résultent des contacts directs et indirects avec de nombreuses espèces d'animaux infectés, leurs excréments et les produits alimentaires qui en sont dérivés.

  • Les syndromes cliniques comprennent la gastro-entérite, la fièvre typhoïde et les infections focales; une bactériémie se produit parfois.

  • Diagnostiquer par culture.

  • Dans les cas simples, les antibiotiques sont inutiles; ils n'accélèrent pas la résolution et peuvent prolonger l'excrétion des micro-organismes.

  • Traiter les patients à haut risque (p. ex., les personnes âgées pensionnaires, les nourrissons, les patients infectés par le VIH) par des antibiotiques, tels que la ciprofloxacine, l'azithromycine, la ceftriaxone, ou le TMP/SMX.

  • Un état de portage asymptomatique peut se produire, mais les porteurs ne jouent pas un rôle majeur dans les épidémies, et le traitement antibiotique est rarement indiqué.