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Mélioïdose

(Maladie de Whitmore)

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La mélioïdose est une infection due à Burkholderia (précédemment nommé Pseudomonas) pseudomallei. Elle se manifeste par une pneumonie, une septicémie ou une infection localisée dans divers organes. Le diagnostic repose sur la coloration et la culture. Le traitement par un antibiotique tel que le ceftazidime, doit être prolongé.

Le micro-organisme peut être isolé dans le sol et dans l’eau et sa présence est endémique en Asie du Sud-Est; Australie; Afrique centrale, de l’Ouest et de l’Est; Inde; Moyen-Orient et Chine. L'homme peut contracter la mélioïdose par contamination sur écorchures ou brûlures, par ingestion ou inhalation, mais pas directement à partir d'animaux ou de personnes infectées. Dans les zones d'endémie, la mélioïdose est l'une des infections observée au cours du diabète, de l'alcoolisme, des maladies rénales chroniques, ou des maladies avec immunodépression dont le SIDA. La mélioïdose est considérée comme un agent possible de bioterrorisme ( Agents biologiques comme armes).

Symptomatologie

L'infection peut se manifester de façon aiguë ou rester latente pendant des années après une infection primaire inapparente. La mortalité est < 10%, sauf en cas de mélioïdose septicémique aiguë, qui est souvent fatale.

L'infection pulmonaire aiguë est la forme la plus fréquente. Celle-ci va de la pneumonie modérée à une pneumonie nécrosante foudroyante. Le début peut être brutal ou progressif, avec céphalées, anorexie, douleur pleurale ou thoracique et myalgies généralisées. La fièvre est habituellement > 39° C. Toux, tachypnée et râles sont caractéristiques. Les expectorations peuvent être striées de sang. La rx thorax révèle habituellement une condensation des lobes supérieurs, formant souvent des cavités, rappelant une tuberculose. Des lésions nodulaires, des kystes à parois fines et un épanchement pleural peuvent également survenir. Le nombre des globules blancs varie de la normale à 20 000/μL.

Le début de l'infection septicémique aiguë est brutal, avec choc septique et atteinte de plusieurs organes et se manifeste par une désorientation, une dyspnée extrême, des céphalées intenses, une pharyngite, des douleurs abdominales de type coliques hautes, une diarrhée et des lésions cutanées pustuleuses. La fièvre élevée, l'hypotension, une tachypnée, une bouffée congestive érythémateuse et une cyanose sont présentes. La douleur musculaire peut être impressionnante. Des signes d'arthrite ou de méningite se manifestent parfois. Les signes pulmonaires peuvent être absents ou sous forme de râles, rhonchus et frottements pleuraux.

Une infection purulente localisée peut se produire dans presque tous les organes, mais est la plus fréquente au niveau du site d'inoculation dans la peau (ou les poumons) et des ganglions lymphatiques associés. Les sites métastatiques typiques de l'infection comprennent le foie, la rate, les reins, la prostate, l'os et le muscle squelettique. La parotidite suppurée aiguë est fréquente chez l'enfant en Thaïlande. Les patients peuvent être apyrétiques.

Diagnostic

  • Coloration et culture

B. pseudomallei peuvent être identifiées dans les exsudats par coloration au bleu de méthylène ou Gram et par cultures. Les hémocultures restent souvent négatives, sauf en cas de bactériémie marquée (p. ex., lors d'une septicémie). Les dosages sérologiques sont souvent peu fiables dans les zones endémiques car les résultats positifs peuvent être dus à une infection antérieure. La rx thorax révèle généralement des densités nodulaires irrégulières (4 à 10 mm), mais elle peut également révéler des infiltrats lobaires, une bronchopneumonie bilatérale, ou des lésions cavitaires. Une échographie ou une TDM de l'abdomen et du bassin doivent probablement être effectuées pour détecter les abcès qui peuvent être présents quelle que soit la présentation clinique. Le foie et la rate peuvent être palpables. Le bilan hépatique, l'ASAT et la bilirubine sont souvent anormaux. Une insuffisance rénale et une coagulopathie peuvent être présentes dans les cas graves. Le nombre des globules blancs est normal ou légèrement augmentée.

Traitement

  • Parfois, triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) ou ceftazidime

Une infection asymptomatique ne nécessite aucun traitement. On administre aux patients modérément atteints un traitement par TMP/SMX, un comprimé fort po bid pendant un minimum de 30 j. Les patients modérément ou gravement malades reçoivent du ceftazidime 30 mg/kg IV q 6 h pendant 2 à 4 semaines (l’imipénème, le méropénème et la pipéracilline sont des substituts acceptables), puis du TMP/SMX oral plus soit de la doxycycline 100 mg bid ou, chez l'enfant de < 8 ans et la femme enceinte, de l’amoxicilline/acide clavulanique pendant 3 mois.

Points clés

  • La mélioïdose est contractée par contact cutané, ingestion ou inhalation; elle n'est pas contractée directement depuis les animaux ou les sujets infectés.

  • La manifestation la plus fréquente est une infection pulmonaire aiguë (parfois sévère), mais des lésions purulentes peuvent se produire dans la peau et/ou de nombreux autres organes; une septicémie, qui a une mortalité élevée, peut aussi se produire.

  • Diagnostiquer par coloration et culture; des hémocultures sont pratiquées mais sont souvent sont négatives, sauf en cas de septicémie sévère.

  • Traiter les patients modérément malades par le TMP/SMX et les patients gravement malades par la ceftazidime IV suivie d'un cycle prolongé par voie orale de TMP/SMX et soit de la doxycycline soit, chez les enfants de < 8 ans et les femmes enceintes, de l'amoxicilline/acide clavulanique.