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Tularémie

(Fièvre du lièvre ou de la mouche du cerf)

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La tularémie est une maladie fébrile due à Francisella tularensis; qui peut ressembler à la fièvre typhoïde. Les symptômes sont une lésion ulcérative locale primitive, des adénopathies régionales, des symptômes généraux profonds, et parfois, une pneumonie atypique. Le diagnostic est principalement épidémiologique clinique, confirmé par les tests sérologiques. Le traitement utilise la streptomycine, la gentamicine, le chloramphénicol ou la doxycycline.

Il existe 7 syndromes cliniques associés à la tularémie ( Types de tularémie). Le micro-organisme responsable F. tularensis, est un petit bacille aérobie, pléomorphe, non mobile, non sporulé, qui pénètre dans l'organisme par

  • Ingestion d'aliment ou d'eau contaminés

  • Morsure d'un vecteur infecté par des arthropodes (tiques, mouches du cerf, puces)

  • Inhalation

  • Contact direct avec les tissus ou matériel infectés

La tularémie ne se transmet pas d'un individu à l'autre.

Types de tularémie

Type

Fréquence

Commentaire

Ulcéroganglionnaire

Très fréquent

Lésions primitives sur les mains ou les doigts avec lymphadénite régionale

Typhoïdique

Fréquent

Maladie systémique sans indication du site d'inoculation ou de l'infection localisée

Oculoglandulaire

Rare

Conjonctivite avec inflammation des ganglions lymphatiques homolatéraux, préauriculaires, sous-mandibulaires ou cervicaux, probablement causés par l'inoculation d'un œil par un doigt ou une main infectés

Glandulaire

Rare

Lymphadénite locale mais aucune lésion primitive et souvent une adénopathie cervicale, suggérant une ingestion orale de bactéries

Pneumonique*

Rare

Infiltrats avec adénopathie hilaire asymétrique, avec ou sans épanchement pleural sanglant

Oropharyngien

Rare

Maux de gorge et adénopathie cervicale due à l'ingestion d'aliments ou d'eau contaminés

Septicémique

Rare

Maladie systémique sévère avec hypotension et syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), coagulation intravasculaire disséminée et défaillance polyorganique

*La pneumonie tularémique peut être primitive ou compliquer toute forme de tularémie.

Une dissémination hématogène vers divers organes (p. ex., les poumons, les os, le péricarde, le péritoine, les valvules cardiaques, les méninges) peut également survenir.

Le micro-organisme peut traverser la peau apparemment intacte, mais il peut effectivement pénétrer par des microlésions.

Il existe également 2 types de F. tularensis: les types A et B. Le type A est le plus virulent pour les humains et on le trouve habituellement chez le lièvre et les rongeurs aux USA et au Canada. Le type B, produisant habituellement une infection ulcéroganglionnaire mineure, est présent dans l'eau et chez les animaux aquatiques en Europe et en Asie.

Les chasseurs, les bouchers, les agriculteurs, les marchands de fourrures sont le plus souvent infectés. Pendant les mois d'hiver, la plupart des cas sont dus au contact avec des lièvres infectés (en particulier lors de l'écorchage). Pendant les mois d'été, l'infection fait habituellement suite au contact avec d'autres animaux ou oiseaux infectés ou avec par des morsures de tiques ou d'autres arthropodes infectés. Exceptionnellement, certains cas sont associés à la consommation de viande infectée insuffisamment cuite ou d'eau contaminée ou par fauchage des champs dans les zones d'endémie. Dans les États de l'Ouest, les tiques, les mouches du cerf, les taons et le contact direct avec les animaux infectés sont d'autres sources de contamination. La transmission interhumaine n'a pas été rapportée. Le personnel de laboratoire présente un risque particulier, car l'infection est facilement contractée pendant la manipulation des produits contaminés. La tularémie est considérée comme un agent éventuel de bioterrorisme ( Agents biologiques comme armes).

Dans les formes diffuses, des lésions nécrotiques caractéristiques en foyers à divers stades évolutifs sont disséminées dans tout l'organisme. Ils s’étendent de 1 mm à 8 cm et sont blanc jaune; mais dans la plupart des cas, les foyers de nécrose sont superficiels comme les lésions primitives au niveau des doigts, de l'œil et de la bouche et apparaissent généralement dans les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, les reins et les poumons. En cas de pneumonie, des foyers de nécrose se développent dans les poumons. Bien qu'un syndrome toxique grave puisse survenir, aucune toxine n'a été mise en évidence.

Symptomatologie

Le début est brutal, 1 à 10 j (habituellement 2 à 4) après le contact, avec céphalées, frissons, nausées, vomissements, fièvre de 39,5° à 40° C et prostration sévère. Une asthénie extrême, des frissons répétitifs et des sueurs profuses s'installent. Les manifestations cliniques dépendent dans une certaine mesure du type d'exposition ( Types de tularémie).

En 24 à 48 h, une papule inflammatoire apparaît au point d'inoculation (doigt, bras, œil ou voûte palatine), sauf dans la tularémie ganglionnaire ou typhoïdique. La papule devient rapidement pustuleuse et forme un ulcère à bord net avec un exsudat peu abondant et peu épais, fluide et incolore. Les ulcères sont habituellement isolés sur les membres, mais multiples au niveau de la bouche et de l'œil. Habituellement, un seul œil est affecté. Les ganglions lymphatiques régionaux sont hypertrophiques et peuvent suppurer avec un écoulement abondant. Un état typhoïdique, se développe fréquemment le 5e j et le patient peut développer une pneumonie atypique, parfois accompagnée d’un syndrome confusionnel.

La tularémie pulmonaire peut survenir après inhalation ou par dissémination hématogène à partir d’un autre type de tularémie; elle se développe dans 10 à 15% des cas de tularémie ulcéroganglionnaire et dans environ 50% des cas de tularémie typhoïdique. Bien que des signes de condensation soient fréquemment présents, une diminution du murmure vésiculaire et des râles intermittents peuvent être les seuls signes de la pneumonie tularémique. Une toux sèche non productive s'accompagne de sensation de brûlure rétrosternale. Une éruption non spécifique ressemblant à la roséole peut apparaître à n'importe quel stade de la maladie. Une splénomégalie et une périsplénite peuvent se produire. Dans les cas non traités, la température reste élevée pendant 3 à 4 semaines et baisse progressivement. Une médiastinite, un abcès pulmonaire et une méningite sont des complications rares.

La mortalité est presque nulle dans les cas traités et est de près de 6% dans les cas non traités de tularémie ulcéroganglionnaire. La mortalité est plus élevée dans l’infection de type A et dans la tularémie typhoïdique, septicémique et pulmonaire; elle peut aller jusqu’à 33% dans les cas non traités. La mort est habituellement la conséquence d'une infection massive, d'une pneumonie, d'une méningite ou d'une péritonite. Les rechutes peuvent se produire dans des cas insuffisamment traités. Un accès confère une immunité.

Diagnostic

  • Cultures

  • Test sérologique de phase aiguë et convalescente

Le diagnostic est suspecté sur les antécédents de contact avec des lapins ou des rongeurs sauvages ou d'exposition à des arthropodes vecteurs, sur l'apparition soudaine des symptômes et sur la lésion primitive caractéristique.

Des hémocultures et des cultures de matériel biologique pertinent doivent être effectuées (p. ex., expectorations, lésions); les cultures systématiques peuvent être négatives et le laboratoire doit être informé que la tularémie est suspectée afin que les milieux de cultures appropriés soient utilisés (et que les précautions de sécurité appropriées soient en place). Les titres d'Ac en phase aiguë et de convalescence doivent être mesurés à 2 semaines d'intervalle. Une augmentation de 4 fois ou un seul titre > 1:128 permet le diagnostic. Le sérum des patients atteints de brucellose peut provoquer une réaction croisée aux Ag de F. tularensis mais habituellement à des titres beaucoup plus bas. Le diagnostic par immunofluorescence directe ou immunohistochimique est utilisé par certains laboratoires. L'hyperleucocytose est fréquente, mais la numération des globules blancs peut être normale avec simple élévation des polynucléaires.

Ce micro-organisme étant très virulents, les prélèvements et les milieux de culture provenant de patients suspectés de tularémie doivent être manipulés avec de grandes précautions et si possible, effectués par un laboratoire confiné à haut niveau de sécurité biologique de groupe de risque 3.

Traitement

  • Streptomycine (plus chloramphénicol dans la méningite)

Le médicament de choix est la streptomycine 1 g IM q 12 h chez l'adulte et 15 mg/kg IM q 12 h chez l'enfant pendant 10 j. Le chloramphénicol 12,5 à 25 mg/kg IV q 6 h est ajouté s’il existe des signes de méningite.

Des alternatives à la streptomycine sont la gentamicine 1 à 2 mg/kg IM ou IV q 8 h, la doxycycline 100 mg po q 12 h, le chloramphénicol 12,5 à 25 mg/kg IV q 6 h (forme orale non disponible aux USA), et ciprofloxacine 500 mg po q 12 h. Dans un contexte de pertes massives si un traitement parentéral n'est pas possible, la doxycycline ou la ciprofloxacine orale peuvent être utilisées chez les adultes et les enfants. Cependant, des rechutes peuvent se produire avec tous ces médicaments qui, en outre, peuvent être inefficaces en cas de suppuration ganglionnaire.

L'application locale de soluté physiologique en pansements humides peut être utile sur les lésions cutanées primitives et réduire la gravité de la lymphangite et de la lymphadénite. Le drainage chirurgical des gros abcès est rarement nécessaire, sauf si le traitement est retardé. En cas de tularémie oculaire, l'application de compresses chaudes chargées de sérum physiologique et le port de lunettes noires peuvent apporter un certain soulagement. Dans les cas sévères, l’homatropine à 2% 1 à 2 gouttes q 4 h peut soulager les symptômes. Les céphalées intenses cèdent habituellement aux opiacés oraux (p. ex., oxycodone ou hydrocodone associés au paracétamol).

Prévention

En région d'endémie, il faut utiliser des vêtements et des répulsifs contre les tiques. Une recherche minutieuse des tiques doit être effectuée après avoir quitté les régions infestées par les tiques. Les tiques doivent être éliminées immédiatement ( Prévention des morsures de tiques). En cas de manipulation de lapins et de rongeurs, en particulier en zone d'endémie, il faut porter des vêtements protecteurs, comprenant des gants en caoutchouc et un masque facial, car les micro-organismes peuvent être présents dans le corps de l'animal, mais également dans les déjections de tiques présentes sur son pelage. Les oiseaux sauvages et le gibier doivent être bien cuits avant leur consommation. L'eau suspectée de contamination doit être désinfectée avant emploi.

Aucun vaccin n'est actuellement disponible, même si un vaccin est actuellement en cours d'examen par la FDA. Une prophylaxie antibiotique pendant 14 j par doxycycline ou ciprofloxacine po est recommandée après exposition à haut risque (p. ex., un accident de laboratoire).

Points clés

  • F. tularensis est un micro-organisme hautement infectieux; aux États-Unis et au Canada, les lapins et les rongeurs sauvages sont les principaux réservoirs.

  • La tularémie peut être contractée de nombreuses façons, dont par contact direct avec des animaux infectés (en particulier les lapins), avec des oiseaux, par des morsures d'arthropodes ou d'insectes infectés, par contact accidentel avec des prélèvements de laboratoire, ou, plus rarement, par inhalation d'un aérosol infectieux ou l'ingestion de viande ou d'eau contaminées.

  • Les patients ont une fièvre de 39,5 à 40° C et d'autres symptômes constitutionnels (p. ex., des céphalées, des frissons, des nausées, des vomissements, une prostration sévère) ainsi que des manifestations spécifiques liées à l'organe affecté; les lésions cutanées et/ou une lymphadénite sont les lésions les plus fréquentes, et une pneumonie, peut se produire.

  • Diagnostiquer par les hémocultures et des cultures pertinentes du matériel clinique; les titres d'anticorps aigus et de convalescence et certaines techniques de coloration peuvent également être utiles.

  • Traiter par la streptomycine (plus chloramphénicol dans la méningite)

  • Prendre les précautions appropriées dans les zones endémiques, y compris des stratégies d'évitement des tiques, l'utilisation d'équipements de protection lors de la manipulation des lapins et des rongeurs, et une cuisson complète des oiseaux sauvages et du gibier.

Ressources dans cet article