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Diphtérie

Par Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La diphtérie est une infection pharyngée ou cutanée aiguë provoquée principalement par des souches toxinogènes de Corynebacterium diphtheriae et rarement par d'autres espèces de Corynebacterium, moins fréquentes. Les symptômes sont soit des infections cutanées non spécifiques, soit une pharyngite pseudo-membraneuse suivie de lésions du tissu myocardique et nerveux dues à l'exotoxine. On peut également observer un état de portage asymptomatique. Le diagnostic est clinique et confirmé par la culture. Le traitement est basé sur l'antitoxine et la pénicilline ou l'érythromycine. La vaccination pendant l'enfance doit être systématique.

Corynebacterium diphtheriae infecte habituellement le nasopharynx (diphtérie respiratoire) ou la peau.

Toxine diphtérique

Les souches de la diphtérie infectées par un β-phage, qui comprend un gène encodant la toxine, produisent une toxine très active. Cette toxine entraîne d'abord une inflammation et une nécrose locale des tissus puis est susceptible de léser le cœur, les nerfs et parfois les reins.

Les souches non toxigènes de C. diphtheriae peuvent également causer une infection nasopharyngée et parfois une maladie systémique (p. ex., endocardite, arthrite septique).

Épidémiologie et transmission

L'homme est le seul réservoir connu de C. diphtheriae. Le microrganisme est transmis par

  • Gouttelettes respiratoires

  • Contact avec les sécrétions nasopharyngées

  • Contact avec des lésions cutanées infectées

  • Fomites (rares)

Un état de portage asymptomatique est fréquent dans les régions où les maladies sont endémiques mais pas dans les pays développés. L'immunité vaccinale ou due à une infection active ne peut éviter que les patients deviennent porteurs; cependant, la majorité des patients traités de façon adéquate ne deviennent pas porteurs. Les patients qui présentent une maladie clinique ou les porteurs asymptomatiques peuvent transmettre l'infection.

Le manque d'hygiène personnelle et les problèmes d'hygiène collective contribuent à la dissémination de la diphtérie cutanée. Aux États-Unis, les incidences les plus élevés dans le passé ont été signalés dans les États dotés d'importantes populations d'Amérindiens. Cependant actuellement, il n'y a pas de concentration géographique des cas aux États-Unis.

La diphtérie est endémique dans de nombreux pays d'Afrique, d'Amérique du Sud, Asie du Sud-Est, du Moyen-Orient, d'Haïti, et de la République Dominicaine (les informations pour les voyageurs sur la diphtérie sont disponibles sur le Centers for Disease Control and Prevention [CDC] web site).

La diphtérie est devenue rare dans les pays développés car la couverture vaccinale des enfants est bonne. Cependant, après le démembrement de l'ex-Union soviétique, le taux de vaccination dans ses pays membres a chuté, et a suivi une augmentation marquée des cas de diphtérie. La sensibilité a également augmenté parce que les taux de vaccination de rappel chez l'adulte sont à la baisse.

Symptomatologie

Les symptômes varient en fonction de

  • Site de l'infection

  • La production ou non de toxine par la souche

La plupart des infections des voies respiratoires sont provoquées par des souches toxinogènes. Les infections cutanées sont provoquées par les souches toxigènes et non toxigènes. La toxine est peu absorbée par la peau; ainsi, les complications engendrées par la toxine sont rares dans la diphtérie cutanée.

Infections pharyngées

Après une période d’incubation, qui dure en moyenne 5 jours et une courte phase prodromique entre 12 et 24 h, le patient développe un léger mal de gorge, une dysphagie, un fébricule et une tachycardie. Nausées, vomissements, frissons, céphalées et fièvres sont plus fréquents chez l'enfant.

Si une souche toxinogène est impliquée, la membrane caractéristique apparaît dans les régions amygdaliennes. Elle peut apparaître initialement comme un exsudat blanc et brillant, mais devient habituellement gris sale, dure, fibrineuse et collante, de sorte que son élimination entraîne des hémorragies. L'œdème local peut entraîner un cou visiblement tuméfié (cou de taureau), une voix rauque, un stridor et une dyspnée. Les fausses membranes peuvent s'étendre au larynx, à la trachée et aux bronches et peuvent obstruer partiellement les voies respiratoires ou bien se détacher et entraîner brusquement une obstruction complète.

Si une grande quantité de toxine est absorbée, une sévère prostration, une pâleur, une tachycardie, une stupeur et un coma peuvent se produire; la toxémie peut entraîner la mort dans les 6 à 10 jours.

Une maladie bénigne avec des pertes sérosanglantes ou purulentes et une irritation des narines externes et de lèvre supérieure est observée chez les patients n'ayant qu'une diphtérie nasale.

Infection cutanée

Les lésions cutanées apparaissent habituellement aux extrémités et sont d’aspects variés, souvent non différenciables des maladies cutanées chroniques (p. ex., eczéma, psoriasis, impétigo). Quelques patients ont des ulcères concaves qui ne guérissent pas, se présentant parfois avec une membrane grise. La douleur, la sensibilité, l'érythème et l'exsudat sont caractéristiques. En cas de production d'exotoxine, les lésions peuvent être peu douloureuses. Une infection nasopharyngée concomitante survient dans 20 à 40% par inoculation directe ou indirecte par le microrganisme, souvent à partir de lésions cutanées chroniques préexistantes.

Complications

Les principales complications sont cardiaques et neurologiques.

La myocardite est habituellement évidente du 10e au 14e jour mais peut apparaître à tout moment au cours de la 1ère à la 6e semaine, alors même que des symptômes respiratoires locaux s'amendent; le risque d'atteinte cardiaque toxique est lié au degré d'infection locale. Des modifications non spécifiques de l’ECG sont présentes chez 20 à 30% des patients, mais une dissociation auriculoventriculaire, un bloc complet et des troubles du rythme ventriculaires peuvent survenir et sont associés à une mortalité élevée. Une insuffisance cardiaque peut se développer.

La toxicité au niveau du système nerveux est rare (environ 5%) et limitée en cas de diphtérie respiratoire sévère. La toxine provoque une polynévrite démyélinisante qui affecte les nerfs crâniens et périphériques. Les effets toxiniques débutent habituellement au cours de la 1ère semaine de la maladie par une perte de l'accommodation et une paralysie bulbaire cause de dysphagie et de régurgitation nasale. Une neuropathie périphérique apparaît de la 3e à la 6e semaine. Elle est à la fois motrice et sensitive, bien que les signes moteurs prédominent. La guérison se produit en plusieurs semaines.

La mortalité globale est de 3%; elle est plus élevée en cas de présentation retardée ou de myocardite, chez l’enfant de < 15 ans et chez l'adulte de > 40 ans.

Diagnostic

  • Coloration de Gram et culture

La diphtérie doit être évoquée devant des signes non spécifiques de pharyngite, d'adénopathie cervicale et une fébricule, s'ils présentent également une toxicité systémique, associés à un enrouement, à une paralysie palatine ou à un stridor. L'aspect macroscopique caractéristique de la membrane est en faveur du diagnostic.

La coloration de Gram de la membrane peut révéler la présence de bacilles Gram positifs avec une coloration métachromatique (en perle) de disposition caractéristique dite en caractères chinois. Des prélèvements pour culture doivent être prélevés sous la membrane ou une portion de la pseudomembrane elle-même doit être envoyée au laboratoire. Le laboratoire doit être informé que l'on suspecte C. diphtheriae, car des milieux de culture spéciaux (de Loeffler ou de Tindale) peuvent devoir être utilisés. Les tests in vitro de la production de toxines (test d'Elek modifié) permettent de différencier les souches toxigènes et non toxigènes. Le test par PCR à la recherche du gène de la toxine diphtérique peut être réalisé.

La diphtérie cutanée doit également être évoquée lorsqu'un patient présente des lésions cutanées pendant une épidémie de diphtérie respiratoire. On doit mettre en culture les prélèvements et le matériel biopsié. Les patients qui ont une diphtérie cutanée peuvent être coïnfectés par des streptocoques du groupe A ou par Staphylococcus aureus.

Un ECG doit être effectué pour rechercher des modifications des ondes ST-T, un allongement du QTc et/ou un bloc cardiaque du 1er degré lié à une myocardite, qui devient souvent évidente à mesure que les symptômes respiratoires se résolvent.

Traitement

  • Antitoxine diphtérique

  • Pénicilline ou érythromycine

Les patients symptomatiques souffrant de diphtérie respiratoire doivent être hospitalisés dans une USI pour surveiller les complications respiratoires et cardiaques. Un isolement associé à des précautions respiratoires et de contact est nécessaire et doit continuer jusqu'à ce que 2 cultures, prélevées 24 et 48 h après l'arrêt des antibiotiques, soient négatives.

Antitoxine diphtérique

L'antitoxine diphtérique doit être administrée sans attendre la confirmation de la culture, car l'antitoxine ne neutralise que la toxine non encore fixée aux cellules. L’utilisation de l’antitoxine en cas d’atteinte cutanée, sans éléments en faveur d’une maladie respiratoire, est d’un intérêt douteux, car des séquelles toxiques ont été rarement rapportées en cas de diphtérie cutanée; cependant, certains spécialistes la recommandent. Aux États-Unis, l'antitoxine peut être obtenue auprès du CDC par the CDC’s Emergency Operations Center au 770-488-7100 (voir aussi the CDC’s notice regarding availability of antitoxin).

Attention: l’antitoxine diphtérique est d’origine équine; un test cutané (ou conjonctival) doit donc être effectué pour exclure une hypersensibilité doit toujours en précéder l’administration ( Revue générale des troubles allergiques et atopiques : Tests spécifiques). La dose d'antitoxine, de 20000 à 100000 unités IM ou IV, est déterminée par ce qui suit:

  • Le site et la gravité des symptômes

  • La durée de la maladie

  • Complications

En cas de réaction allergique, 0,3 à 1 mL d'adrénaline 1:1000 (0,01 mL/kg) doivent être immédiatement injectés en sc, IM ou IV lente. Chez le patient très allergique, l'administration IV d'antitoxine est contre-indiquée.

Antibiotiques

Les antibiotiques sont nécessaires pour éradiquer le microrganisme et éviter sa diffusion; ils ne se substituent pas à l’antitoxine.

On peut administrer l'un des éléments suivants aux adultes:

  • Erythromycine 40 mg/kg/jour (maximum 2 g/jour) po ou par injection q 6 h pendant 14 jours

  • Procaïne pénicilline G IM quotidienne (300 000 unités/jour pour les sujets pesant ≤ 10 kg et 600 000 unités/jour pour les sujets pesant > 10 kg) pendant 14 jours

Lorsque les patients tolèrent les médicaments oraux, ils doivent être passés à la pénicilline 250 mg po qid ou à l'érythromycine 500 mg po q 6 h pour un total de 14 jours de traitement.

Chez l'enfant, on doit administrer de la procaïne pénicilline G 12 500 à 25 000 unités/kg IM q 12 h ou de l'érythromycine 10 à 15 mg/kg (maximum 2 g/jour) IV q 6 h, avec un passage similaire aux médicaments oraux lorsqu'ils sont tolérés.

La vancomycine ou le linézolide peuvent être utilisés en cas de résistance aux antibiotiques. L'éradication du microrganisme doit être documentée par 2 cultures pharyngées et/ou nasopharyngées consécutives négatives effectuées à 1 à 2 jours et 2 semaines après la fin du traitement par antibiotiques.

Autres traitements

Dans la diphtérie cutanée, on recommande un lavage méticuleux de la lésion avec de l'eau et du savon et l'administration d'antibiotiques par voie systémique pendant 10 jours.

En cas de diphtérie, la vaccination est nécessaire après la guérison parce que l'infection ne confère pas l'immunité.

La convalescence après une diphtérie grave est lente et les patients ne doivent pas reprendre leurs activités trop tôt. Même l'exercice physique normal peut mettre en jeu le rétablissement des patients qui ont présenté une myocardite.

Prévention

La prévention consiste à

  • Mesures de contrôle des infections (isolement de gouttelettes respiratoires jusqu'à ce que 2 cultures à 24 h d'intervalle au moins soient négatives)

  • Vaccination (primaire et post-exposition)

  • Antibiotiques

Vaccination

Le vaccin contre la diphtérie contient de l’anatoxine diphtérique; il n’est disponible qu’associé à d’autres vaccins.

Tout le monde doit être vacciné à des intervalles prescrits en suivant les éléments suivants:

Après exposition, la vaccination contre la diphtérie doit être mise à jour chez tous les sujets contacts (y compris le personnel hospitalier) qui n'ont pas terminé la première série ou si > 5 ans se sont écoulés depuis le dernier rappel. Le vaccin doit également être administré si le statut vaccinal est inconnu. On utilisera un vaccin contenant de l'anatoxine diphtérique, adapté à l'âge du sujet.

Antibiotiques post-exposition

Tous les contacts proches doivent être examinés; la surveillance des signes de la maladie est maintenue pendant 7 jours. Les cultures nasopharyngées et/ou pharyngées à la recherche de C. diphtheriae doivent être effectuées indépendamment de l'état d'immunisation.

Les contacts asymptomatiques doivent être traités par l'érythromycine 500 mg (10 à 15 mg/kg chez l'enfant) po q 6 h pendant 7 jours ou, si l'observance est incertaine, une dose unique de benzathine pénicilline G (600 000 unités IM chez les patients de < 30 kg et 1,2 millions d'unités IM chez ceux de > 30 kg).

Si les cultures sont positives, un cycle supplémentaire de 10 jours d’érythromycine doit être administré; les porteurs ne doivent pas recevoir d'antitoxine. Après 3 jours de traitement, il n'est pas dangereux pour les porteurs de reprendre le travail tout en continuant de prendre des antibiotiques. Les cultures doivent être répétées; 24 h après l’achèvement du traitement antimicrobien, 2 des cultures en série du nez et la gorge doivent être recueillies à 24 h de distance. Si les résultats restent positifs, un autre cycle d'antibiotiques est administré et les cultures sont repratiquées.

Points clés

  • Habituellement, la diphtérie est une infection cutanée ou nasopharyngée, mais une puissante toxine produite par ces microrganismes infectés par le phage peut léser le cœur, les nerfs, et parfois les reins.

  • La diphtérie est rare dans les pays développés en raison de la généralisation de la vaccination, mais elle est endémique dans de nombreux pays en développement; les taux sont en légère augmentation dans les pays développés parce que les taux de vaccination et de revaccination sont en déclin.

  • L'infection pharyngée provoque la formation d'une membrane caractéristique dans la région des amygdales; elle peut apparaître initialement comme un exsudat blanc et brillant, mais devient habituellement gris sale, dure, fibrineuse et collante.

  • Traiter par l'antitoxine diphtérique et la pénicilline ou l'érythromycine; documenter la guérison par la culture.

  • Vacciner les patients lorsqu'ils sont guéris et vacciner les contacts proches qui n'ont pas terminé la première série ou si > 5 ans se sont écoulés depuis leur dernier rappel.

  • Effectuer des cultures nasopharyngées et pharyngées chez les proches, indépendamment de leur état d'immunisation.

  • Administrer des antibiotiques aux contacts proches; la durée du traitement dépend des résultats de culture.

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