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Nocardiose

Par Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La nocardiose est une infection aiguë ou chronique, souvent disséminée, suppurée ou granulomateuse, due à divers saprophytes aérobies du sol du genre Nocardia. La pneumonie est habituelle, mais les infections cutanées et du SNC sont fréquentes. Le diagnostic repose sur la culture et une coloration spéciale. Le traitement comprend habituellement des sulfamides.

Nocardia sont des bacilles aérobies obligatoires, partiellement acido-résistants, perlés, ramifiés, Gram positifs. Plusieurs Nocardia sp, de la famille des Actinomycetaceae, provoquent des maladies humaines.

N. asteroides est le pathogène humain le plus fréquent; il cause habituellement une infection pulmonaire et disséminée.

N. brasiliensis cause le plus souvent une infection cutanée, en particulier sous les climats tropicaux. L'infection est contractée par inhalation ou par inoculation directe de la peau.

D'autres Nocardia sp peuvent parfois être responsables d'infections localisées, voire généralisées.

Les nocardioses sont cosmopolites et touchent toutes les classes d'âge, bien que l'incidence soit plus élevée chez l'adulte plus âgé, en particulier de sexe masculin, et chez le patient immunodéprimé. La dissémination interhumaine est rare.

Facteurs de risque

Les facteurs prédisposants comprennent

  • Les cancers lymphoréticulaires

  • La transplantation

  • Les corticostéroïdes à haute dose ou une autre thérapie immunosuppressive

  • La maladie pulmonaire sous-jacente

Cependant, environ la moitié des patients ne présentent pas de maladie ou de pathologie préexistante.

Les nocardioses sont également des infections opportunistes en cas d'infection par le VIH à un stade avancé.

Symptomatologie

La nocardiose débute habituellement comme une infection pulmonaire subaiguë qui ressemble à l'actinomycose, mais Nocardia est plus susceptible de se disséminer localement ou par voie hématogène. La dissémination avec formation d'abcès peut impliquer tous les organes, mais touche le plus souvent le cerveau, la peau, les reins, les os ou les muscles.

Les symptômes les plus fréquents au cours des atteintes pulmonaires, toux, fièvre, frissons, douleur thoracique, asthénie, anorexie et perte de poids, sont non spécifiques et peuvent suggérer une tuberculose ou une pneumopathie suppurée. Un épanchement pleural peut également se produire. Des abcès cérébraux, métastatiques se produisant dans 30 à 50% des cas, entraînent habituellement des céphalées intenses et des anomalies neurologiques focales. L'infection peut être aiguë, subaiguë ou chronique.

Les abcès cutanés ou sous-cutanés sont fréquents, représentant parfois une inoculation localisée primitive. Ils peuvent apparaître comme

  • Cellulite ferme

  • Syndrome lymphocutané

  • Un actinomycétome

Le syndrome lymphocutané est constitué d'une lésion de pyodermite primitive et de nodules lymphatiques rappelant la sporotrichose.

Un actinomycétome débute comme un nodule, suppure, s'étend le long des plans aponévrotiques et draine à travers les fistules chroniques.

Diagnostic

  • Examen microscopique ou culture

Le diagnostic repose sur l'identification de Nocardia sp sur biopsie ou sur une culture des prélèvements provenant des lésions focales, identifiée à l'examen clinique, à la rx ou par une autre technique d'imagerie. Des amas de filaments arborescents perlés de bactéries Gram négatives (qui peuvent être faiblement acido-résistantes) sont souvent observés.

Pronostic

Sans traitement, la nocardiose pulmonaire et la nocardiose disséminée sont habituellement fatales. Parmi les patients recevant des antibiotiques appropriés, la mortalité est la plus élevée (> 50%) en cas d’infection disséminée et est plus basse (environ 10%) chez le patient immunocompétent présentant des lésions limitées aux poumons.

Le taux de guérison en cas d'infection cutanée est habituellement > 95%.

Traitement

  • Triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX)

Du TMP/SMX 15 mg/kg/jour (du composant TMP) po q 6 à 12 h ou de fortes doses d'un sulfamide uniquement (p. ex., sulfadiazine 1 g po q 4 à 6 h) sont utilisés. La plupart des cas répondant lentement, une dose qui maintient une concentration sanguine de sulfamide entre 12 à 15 mg/dL 2 h après la dernière dose doit donc être maintenue pendant ≥ 6 mois. Chez les patients immunodéprimés et chez les patients qui ont une maladie disséminée, le TMP/SMX doit être utilisé et associé à l'amikacine, à l'imipénème ou au méropénème en attendant les résultats de l'antibiogramme.

En cas d'allergie aux sulfamides ou d'infection réfractaire, l'amikacine, une tétracycline (en particulier la minocycline), l'imipénème/cilastatine, le méropénème, la ceftriaxone, le céfotaxime, les fluoroquinolones à spectre étendu (p. ex., la moxifloxacine), la dapsone, ou la cyclosérine peuvent être utilisés. Le linézolide et la tigécycline peuvent être des alternatives efficaces. L'antibiogramme doit guider le choix des autres antibiotiques.

Points clés

  • L'immunosuppression et les pathologies pulmonaires chroniques sont des facteurs favorisants, même si environ la moitié des patients n’a aucune maladie préexistante.

  • La pneumonie est habituelle, mais les infections cutanées et du SNC sont fréquentes; la dissémination hématogène peut impliquer presque tous les organes.

  • Traiter par le triméthoprime/sulfaméthoxazole (ou l'une des nombreuses alternatives) pendant plusieurs mois.

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