Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Actinomycose

Par Joseph R. Lentino, MD, PhD, Chief, Infectious Disease Section and Professor of Medicine, Loyola University Medical Center

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

L'actinomycose est une infection anaérobie chronique localisée ou hématogène due à Actinomyces israelii. Les signes sont un abcès local avec de multiples fistules de drainage, une pneumonie semblable à la tuberculose et une septicémie de bas grade. Le diagnostic repose sur l'aspect habituel associé à l'identification en laboratoire. Le traitement est basé sur une antibiothérapie au long cours et sur la chirurgie.

Les microrganismes du genre, Actinomyces sp (le plus souvent A. israelii) sont souvent présents de manière commensale sur les gencives, les amygdales et les dents. Cependant, nombre de ces infections, si ce n'est la majorité, sont polymicrobiennes avec d'autres bactéries (anaérobies buccales staphylocoques, streptocoques, Aggregatibacter [antérieurement Actinobacillus] actinomycetemcomitans, Enterobacteriaceae) fréquemment cultivés à partir de lésions.

L'actinomycose est le plus souvent observée chez l'homme adulte et prend plusieurs formes:

  • Cervicofaciale (mâchoire grumeleuse): les caries dentaires constituent la porte d'entrée la plus fréquente.

  • Thoracique: la pneumopathie résulte de l'inhalation de sécrétions oropharyngées.

  • Abdominale: la maladie est observée à la suite d'une perforation de la muqueuse d'un diverticule ou de l'appendice ou en cas de traumatisme.

  • Utérine: cette forme pelvienne d'actinomycose est une complication de certains types de dispositifs intra-utérins (DIU).

  • Généralisée: la dissémination à partir des sites primitifs est rare, elle se fait probablement par voie hématogène.

Symptomatologie

La lésion caractéristique est une zone indurée avec plusieurs petits abcès communiquant entre eux et entourés d'un tissu granuleux. Les lésions ont tendance à se fistuliser à la peau et à drainer un pus contenant des grains " soufrés " (ronds ou sphériques, habituellement jaunâtres 1 mm de diamètre). L'infection s'étend au tissu voisin par contiguïté et rarement, par voie hématogène.

La forme cervicofaciale débute habituellement par une petite tuméfaction indurée et aplatie, avec ou sans douleur, sous la muqueuse buccale ou la peau du cou ou par une tuméfaction sous-périostée du maxillaire. Ultérieurement, des zones de ramollissement apparaissent et se développent dans les sinus et les fistules qui écoulent les granules de soufre caractéristiques. Les joues, la langue, le pharynx, les glandes salivaires, les os crâniens, les méninges ou le cerveau peuvent être atteints, habituellement par extension directe.

Dans la forme abdominale, l'intestin (habituellement le caecum et l'appendice) et le péritoine sont infectés. Elle se caractérise par une douleur avec fièvre, vomissements, diarrhée ou constipation et amaigrissement. Une ou plusieurs masses abdominales entraînant des signes d'occlusion intestinale partielle apparaissent. Les orifices de drainage et les fistules intestinales peuvent se développer et s'étendre jusqu'à la paroi abdominale externe.

Dans la forme pelvienne localisée, les patients qui utilisent un DIU ont un écoulement vaginal et des douleurs pelviennes ou abdominales basses.

Dans la forme thoracique, l'atteinte des poumons rappelle la tuberculose. Les lésions peuvent survenir déjà étendues avant l'apparition de douleurs thoraciques, de fièvre et d'une toux productive. Il peut s'ensuivre une perforation de la paroi thoracique, avec infiltration chronique.

Dans la forme généralisée, l'atteinte s'étend par voie hématogène sur de multiples zones dont la peau, les vertèbres, le cerveau, le foie, les reins, l'urètre et chez la femme, aux organes génitaux. Divers symptômes (p. ex., douleurs dorsales ou abdominales, céphalées), liés à ces sites peuvent survenir.

Diagnostic

  • Microscopie

  • Culture

Le diagnostic est suspecté cliniquement et confirmé par l'identification d'A. israelii par la microscopie et la culture des expectorations (idéalement obtenue par endoscopie), les prélèvements de pus, ou une biopsie. Des examens d'imagerie (p. ex., la rx thorax, TDM abdominale ou thoracique) sont souvent effectués en fonction de signes.

Dans le pus ou les tissus, le microrganisme apparaît sous forme de granules de soufre caractéristiques ou de masses enchevêtrées de filaments bactériens ondulés ramifiés et non ramifiés, de cellules de pus et de débris, entourés d'une zone extérieure de filaments irradiants, en forme de massue, hyalins et de filaments réfractaires qui prennent la coloration à l'hématoxyline-éosine dans les tissus mais sont positifs sur la coloration de Gram.

Des lésions dans l'une ou l'autre topographie peuvent simuler des tumeurs malignes. Les lésions pulmonaires doivent être différenciées de celles de la tuberculose et des lésions cancéreuses. La plupart des lésions abdominales apparaissent dans la région iléo-caecale et sont difficiles à diagnostiquer, si ce n'est par laparotomie ou lors de la fistulisation à la paroi abdominale. La biopsie hépatique par aspiration doit être évitée du fait du risque de pérenniser la fistule.

Pronostic

La maladie est lentement évolutive. Le pronostic est directement lié à la précocité du diagnostic et il est plus favorable dans la forme cervicofaciale et est progressivement moins bon s'il s'agit d'une forme thoracique, abdominale et généralisée, notamment en cas d'atteinte du SNC.

Traitement

  • Pénicilline à forte dose

La plupart des patients répondent à l'antibiothérapie, bien que la réponse soit habituellement lente du fait de l'étendue de l'induration tissulaire et de la nature relativement avasculaire des lésions. Le traitement doit donc être poursuivi au moins 8 semaines et parfois 1 an, jusqu'à résolution de la symptomatologie clinique.

De fortes doses de pénicilline (p. ex., 3 à 5 millions d'unités IV q 6 h) sont habituellement efficaces. La pénicilline V 1 g po qid peut être substituée après environ 2 à 6 semaines. La tétracycline 500 mg po q 6 h ou la doxycycline 100 mg q 12 h peut être administrée en remplacement de la pénicilline. La minocycline, la clindamycine et l'érythromycine ont également été utilisées avec succès. Le spectre de l'antibiothérapie peut être élargi pour couvrir les autres pathogènes mis en culture dans les lésions.

Quelques cas anecdotiques rapportent l'intérêt d'un traitement hyperbare par l'O2.

Des interventions chirurgicales étendues et répétées peuvent être nécessaires. Parfois, des petits abcès peuvent être aspirés; ceux de grande taille sont drainés et les fistules sont excisées chirurgicalement.

Points clés

  • L'actinomycose provoque généralement de multiples petits abcès, communiquant par des fistules qui drainent un écoulement purulent.

  • L'infection touche généralement le cou et le visage, les poumons ou l'abdomen et les organes pelviens.

  • Microscopement, Actinomyces apparaît sous la forme de granules de "soufre" (particules sphériques ou arrondies, généralement jaunâtres, et de 1 mm de diamètre) ou sous forme de masses enchevêtrées de filaments bactériens ramifiés et non ramifiés.

  • Drainer les abcès et exciser fistules.

  • La pénicilline à forte dose est généralement efficace, mais doit être administrée à long terme (8 semaines à 1 an).

Ressources dans cet article