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Fluoroquinolones

Par Hans P. Schlecht, MD, MSc, Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine ; Christopher Bruno, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine

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Les fluoroquinolones ( Fluoroquinolones) ont une activité bactéricide concentration-dépendante ( Efficacité) par inhibition de l'activité de l'ADN gyrase et de la topo-isomérase, enzymes essentielles à la réplication de l'ADN des bactéries.

Les fluoroquinolones sont classées en 2 groupes, selon leur spectre antibactérien et leur pharmacologie:

  • Groupe le plus ancien: ciprofloxacine, norfloxacine et ofloxacine

  • Nouveau groupe: gémifloxacine, lévofloxacine et moxifloxacine

Beaucoup de nouvelles fluoroquinolones ont été retirées du marché du fait de leur toxicité; dont la trovafloxacine (en raison de sa toxicité hépatique sévère), la gatifloxacine (pour cause d'hypoglycémie et d'hyperglycémie), la grépafloxacine (pour cause de toxicité cardiaque), la témafloxacine (pour cause d'insuffisance rénale aiguë, d'hépatotoxicité, d'anémie hémolytique, de coagulopathie, et d'hypoglycémie), et la loméfloxacine, la sparfloxacine, et l'énoxacine.

Fluoroquinolones

Médicament

Voie*

Ciprofloxacine

Voie orale ou parentérale

Gémifloxacine

Orale

Lévofloxacine

Voie orale ou parentérale

Moxifloxacine

Voie orale ou parentérale

Norfloxacine

Orale

Ofloxacine

Voie orale ou parentérale

*Plusieurs fluoroquinolones sont également disponibles en gouttes auriculaires et collyres.

Pharmacologie

L'absorption digestive est diminuée par la coadministration de cations (préparations d'aluminium, Mg, Ca, zinc et fer). Après une administration orale ou parentérale, les fluoroquinolones sont largement distribuées dans la plupart des liquides extracellulaires et intracellulaires et se concentrent dans la prostate, le poumon et la bile.

La plupart des fluoroquinolones sont métabolisées par le foie et excrétées dans l'urine, dans laquelle leur taux atteint un niveau élevé. La moxifloxacine est principalement éliminée dans la bile.

Indications

Les fluoroquinolones sont actives contre:

  • Haemophilus influenzae

  • Moraxella catarrhalis

  • Mycoplasma sp

  • Chlamydia sp

  • Chlamydophila sp

  • Legionella sp

  • Les Enterobacteriaceae

  • Pseudomonas aeruginosa (en particulier la ciprofloxacine)

  • Mycobacterium tuberculosis

  • Certaines mycobactéries atypiques

  • Staphylocoques sensibles à la méthicilline

Les staphylocoques nosocomiaux résistants à la méthicilline sont habituellement résistants. Les fluoroquinolones plus anciennes n'ont qu'une faible activité contre les streptocoques et les bactéries anaérobies. Les nouvelles fluoroquinolones ont une bonne activité contre les streptocoques (dont Streptococcus pneumoniae à sensibilité réduite à la pénicilline) et certains anaérobies; en particulier, la moxifloxacine est active contre la plupart des anaérobies cliniquement importants. Avec l'augmentation de leur utilisation, une résistance, particulièrement aux anciennes fluoroquinolones, se développe dans le cas des Enterobacteriaceae, de P. aeruginosa, S. pneumoniae, et de Neisseria sp. Néanmoins, les fluoroquinolones ont de nombreuses applications cliniques ( Certaines des utilisations cliniques des fluoroquinolones).

Les fluoroquinolones ne sont plus recommandées pour le traitement de la gonorrhée aux États-Unis du fait de la résistance croissante.

Certaines des utilisations cliniques des fluoroquinolones

Médicament

Utilisation

Commentaires

Fluoroquinolones sauf la moxifloxacine

Infections urinaires lorsque la résistance d'Escherichia coli au triméthoprime/sulfaméthoxazole est > 15%

Médicaments de choix; cependant, la résistance d'E. coli dans certaines populations est en augmentation

Fluoroquinolones

Prostatite bactérienne

Bactériémie à Salmonella,

Fièvre typhoïde

Habituellement efficace

Diarrhée infectieuse

Efficaces contre la plupart des causes bactériennes (Campylobactersp, salmonellas, shigellas, vibrions, Yersinia enterocolitica); cependant, on observe une augmentation de la résistance des C. jejuni dans certaines régions

Non utilisé dans le cas d'E. coli 0157:H7 ou d'autres E. coli entérohémorragiques

Inefficace contre Clostridium difficile

Ofloxacine

Chlamydia trachomatis

7 jours de traitement

Nouvelles fluoroquinolones

Pneumonies contractées en ville

D'autres médicaments doivent être préférés si les patients ont pris des fluoroquinolones, récemment pneumonie à

Pneumonie à Legionella

Médicaments de choix (ou azithromycine)

Ciprofloxacine

Pneumonie nosocomiale

Utilisé empiriquement parce qu'il est efficace contre Pseudomonas aeruginosa

Généralement utilisée avec un autre médicament antipseudomonas

Le traitement à long terme po d'infections à bactéries Gram négatives ou l'ostéomyélite à Staphylococcus aureus

Prophylaxie anti-méningococcique

Prévention du charbon (anthrax)

Largement utilisé en 2001 après l'attaque bioterroriste aux États-Unis

Contre-indications

Les contre-indications comprennent

  • Antécédents de réaction allergique à ces molécules

  • Certains troubles qui prédisposent aux troubles du rythme (p. ex., allongement de l'intervalle QT, hypokaliémie ou hypomagnésémie non corrigée, importante bradycardie)

  • Prise d'agents allongeant l'espace QT ou entraînant une bradycardie (p. ex., métoclopramide, cisapride, érythromycine, clarithromycine, antiarythmiques de classes Ia et III et antidépresseurs tricycliques)

Les fluoroquinolones ont été traditionnellement considérées comme contre-indiquées chez les enfants, car elles peuvent provoquer des lésions des cartilages de croissance s'ils ne sont pas soudés. Cependant, certains experts, contestent cette idée parce que les preuves sont faibles, et ont recommandé la prescription de fluoroquinolones comme traitement de seconde intention, en limitant l'utilisation à quelques situations spécifiques comme les infections à P. aeruginosa de la mucoviscidose, ou en traitement prophylactique ou curatif chez le patient immunodéprimé, ou encore les infections bactériennes multirésistantes potentiellement mortelles chez le nouveau-né et le nourrisson, et les infections à Salmonella ou à Shigella gastro-intestinales.

Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement

Les fluoroquinolones sont classées en catégorie de risque de grossesse C (les études animales montrent un risque, non confirmé dans les études humaines, mais le bénéfice clinique semble parfois supérieur au risque).

Les fluoroquinolones pénètrent dans le lait maternel. L'utilisation pendant l'allaitement n'est pas recommandée.

Effets indésirables

Les effets indésirables graves sont rares; les principaux sont les suivants:

  • Les effets indésirables du tractus digestif supérieur surviennent dans environ 5% des cas à cause d’une irritation gastro-intestinale directe et des effets sur le SNC.

  • Les effets indésirables sur le SNC (p. ex., céphalées, somnolence, insomnies, états vertigineux et altération de l'humeur) surviennent dans < 5% des cas. Les AINS peuvent accentuer les effets stimulateurs des fluoroquinolones sur le SNC. Les convulsions sont rares, mais les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées en cas de troubles du SNC.

  • La neuropathie périphérique peut survenir peu de temps après la prise du médicament et elle peut être permanente. Si des symptômes apparaissent (p. ex., douleur, sensation de brûlure, picotements, engourdissements, faiblesse, anomalie de la sensibilité), la fluoroquinolone doit être arrêtée pour éviter des lésions irréversibles.
  • Des tendinopathies, y compris une rupture du tendon d'Achille, peuvent se produire même après une utilisation de courte durée.

  • Une prolongation de l'intervalle QT peut se produire, ce qui risque d'entraîner des troubles du rythme ventriculaires et une mort subite d'origine cardiaque.

  • L'utilisation des fluoroquinolones a été fortement associée à la diarrhée à Clostridium difficile (colite pseudo-membraneuse), en particulier liée aux souches hypervirulentes de C. difficile ribotype 027.

Les diarrhées, la leucopénie, l'anémie et la photosensibilité sont peu fréquentes. L'exanthème est rare, sauf si la gemifloxacine est utilisée pendant > 1 semaine, en particulier chez la femme de < 40 ans. La néphrotoxicité est rare.

Dosages

Une réduction de la dose, à l'exception de la moxifloxacine, est nécessaire en cas d'insuffisance rénale. Les fluoroquinolones plus anciennes sont normalement administrées bid; les plus récentes et une forme de ciprofloxacine à libération prolongée sont administrées 1 fois/jour.

La ciprofloxacine entraîne une augmentation du taux de théophylline, ce qui peut induire des effets indésirables liés à la théophylline ( Traitement médicamenteux).

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