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Triméthoprime et sulfaméthoxazole

Par Hans P. Schlecht, MD, MSc, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine ; Christopher Bruno, MD, Division of infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine

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Le triméthoprime est disponible comme agent unique ou en association avec le sulfaméthoxazole (sulfonamide antibiotique sulfamide, Sulfamides). Ces médicaments agissent en synergie pour bloquer les étapes séquentielles du métabolisme de l'acide folique bactérien:

  • Le triméthoprime inhibe la réduction du dihydrofolate en tétrahydrofolate

  • Le sulfaméthoxazole inhibe la conversion de l'acide p-aminobenzoïque en dihydroptéroate.

Cette synergie a une activité antibactérienne maximale, souvent bactéricide.

Le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) est disponible comme agent unique ou en association dans un rapport 1:5 avec le sulfaméthoxazole (80 mg TMP plus 400 mg SMX ou un comprimé double dose de 160 mg TMP plus 800 mg SMX).

Pharmacologie

Les deux médicaments sont bien absorbés po et s'éliminent dans l'urine. Ils ont des demi-vies plasmatiques similaires d'environ 11 h et pénètrent bien dans les tissus et les liquides de l'organisme, y compris le LCR. Le TMP est concentré dans le tissu prostatique.

Indications

TMP et TMP/SMX ( Certaines indications de TMP/SMX) sont actifs contre

  • Un large spectre de bactéries Gram positives (dont certains Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline)

  • Un large spectre de bactéries Gram négatives

  • Protozoaires Cystoisospora et Cyclospora spp

  • Le champignon Pneumocystis jirovecii

L'association est inactive contre

  • Les anaérobies

  • Treponema pallidum

  • Mycobacterium tuberculosis

  • Mycoplasma sp

  • Pseudomonas aeruginosa

Les entérocoques, de nombreuses entérobactéries, et souches de Streptococcus pneumoniae sont résistantes. Le TMP/SMX n'est pas cliniquement efficace dans la pharyngite streptococcique du groupe A.

Certaines indications de TMP/SMX

Indication

Commentaires

Prostatite bactérienne chronique

L'un des rares médicaments efficaces, mais guérit < 1/2 des patients, même après 12 semaines

Cystite non compliquée chez la femme

Aussi efficace que les fluoroquinolones dans le traitement court empirique (3 j) si la fréquence de la résistance au TMP/SMX est < 15%

Prophylaxie des infections urinaires récidivantes chez la femme et l'enfant

La prise de 1/2 à 1 comprimé double dose chaque nuit ou une nuit sur deux, par la femme qui a présenté plusieurs épisodes postcoïtaux, après le rapport sexuel

Le traitement et la prophylaxie de la pneumopathie à Pneumocystis jirovecii en cas de SIDA et de cancer

Médicament de choix

Infections intestinales due à diverses bactéries (p. ex., Shigella sp, Vibrio sp, Escherichia coli) et les protozoaires Cystoisospora et Cyclospora spp

Intérêt limité par l'augmentation de la résistance dans les infections à

Nocardia et à Listeria monocytogenes

Exacerbations aiguës de la bronchite chronique

Infections à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline

Utilisée en cas d'intolérance à la vancomycine

TMP/SMX = triméthoprime/sulfaméthoxazole.

Le TMP seul est particulièrement utile dans

  • Prostatite bactérienne chronique

  • La prévention et le traitement des infections urinaires en cas d'allergie aux sulfamides.

Contre-indications

Le TMP/SMX est contre-indiqué chez les patients qui sont allergiques à l'un des deux médicaments.

Les contre-indications relatives sont la carence en folates, les hépatopathies, et l'insuffisance rénale.

Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement

Le TMP/SMX est dans la catégorie de risque de grossesse C (études animales montrant un risque, preuves insuffisantes dans les essais humains, mais le bénéfice clinique parfois l’emporte parfois sur les risques). Cependant, l’utilisation près du terme est contre-indiquée; pendant la grossesse ou chez le nouveau-né, le TMP/SMX augmente les taux sanguins de bilirubine et augmente le risque d’ictère nucléaire chez le fœtus ou le nouveau-né.

Les sulfamides pénètrent dans le lait maternel et l'utilisation pendant l'allaitement est habituellement déconseillée.

Effets indésirables

Les effets indésirables comprennent

  • Ceux associés aux sulfamides ( Sulfamides : Effets indésirables)

  • Déficit en folates

  • L'hyperkaliémie (le TMP peut diminuer l'excrétion rénale tubulaire du K, et indure une hyperkaliémie)

  • Insuffisance rénale

L'insuffisance rénale est probablement secondaire à une néphrite interstitielle ou une nécrose tubulaire. Par ailleurs, le TMP inhibe de façon compétitive la sécrétion rénale de la créatinine tubulaire et peut entraîner une augmentation artificielle de la créatininémie, bien que le taux de filtration glomérulaire reste inchangé. Une augmentation de la créatininémie est plus fréquente en cas d'insuffisance rénale préexistante en particulier chez les diabétiques.

La plupart des effets indésirables sont les mêmes que pour les sulfamides. Le TMP a les mêmes effets indésirables que le SMX, mais avec une fréquence moindre. Des nausées, des vomissements et des éruptions se produisent souvent. En cas de SIDA, les effets indésirables sont fréquents, en particulier la fièvre, les éruptions cutanées et la neutropénie.

Un déficit en folates (entraînant une anémie macrocytaire) peut également être observé. L'administration d'acide folique peut éviter ou traiter l'anémie macrocytaire, la leucopénie ou la thrombopénie, qui apparaissent parfois consécutivement à une administration prolongée de TMP/SMX.

Rarement, une nécrose hépatique sévère survient. Ce médicament peut également entraîner un syndrome évoquant une méningite aseptique.

Dosages

Le TMP/SMX peut entraîner une augmentation de l'activité de la warfarine et des taux de phénylhydantoïne, de méthotrexate et de rifampicine. Le SMX peut augmenter les effets hypoglycémiants des sulfonylurées.

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