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Vancomycine

Par Hans P. Schlecht, MD, MSc, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine ; Christopher Bruno, MD, Division of infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine

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La vancomycine est un antibiotique bactéricide qui inhibe la synthèse de la paroi cellulaire.

Pharmacologie

La vancomycine n'est pas bien absorbée par le tractus gastro-intestinal normal après administration orale. Administrée par voie parentérale, elle pénètre dans la bile et les liquides pleural, péricardique, synovial et ascitique. Cependant, la pénétration dans le LCR, même inflammé est lente et erratique.

La vancomycine est éliminée sous forme inchangée par filtration glomérulaire.

Indications

La vancomycine est active contre

  • La vancomycine est active contre la plupart des cocci et bacilles Gram positifs, y compris presque tous les Staphylococcus aureus et les souches de staphylocoques à coagulase négative qui résistent aux pénicillines et aux céphalosporines

  • De nombreuses souches d'entérocoques (via un mécanisme bactériostatique)

Cependant de nombreuses souches d'entérocoques et certaines souches de S. aureus sont résistantes.

La vancomycine est le traitement de choix des infections sévères et de l'endocardite due à (sauf dans le cas des souches résistantes à la vancomycine):

  • S. aureus résistant à la méthicilline

  • Staphylocoques à coagulase négative résistants à la méthicilline

  • Certains Streptococcus pneumoniae résistants aux β-lactamines et multirésistants

  • Les streptocoques β-hémolytiques (quand les β-lactamines ne peuvent être utilisées du fait d'une allergie médicamenteuse ou d'une résistance)

  • Corynebacterium groupe JK

  • Les streptocoques viridans (quand les β-lactamines ne peuvent être utilisées du fait d'une allergie ou d'une résistance médicamenteuse)

  • Les entérocoques (quand les β-lactamines ne peuvent être utilisées du fait d'une allergie ou d'une résistance)

La vancomycine est cependant moins efficace que les β-lactamines antistaphylococciques dans l'endocardite à S. aureus. La vancomycine est associée à d'autres antimicrobiens en cas d'endocardite sur prothèse valvulaire à staphylocoque coagulase négative résistant à la méthicilline et en cas d'endocardite à entérocoques. La vancomycine a également été utilisée comme alternative dans le traitement de la méningite à pneumocoques due à des souches à sensibilité réduite à la pénicilline; cependant, la pénétration de la vancomycine dans le LCR est irrégulière (en particulier en cas de coadministration de dexaméthasone) et les rapports d’échecs cliniques montrent que son utilisation est infra-optimale dans le traitement de la méningite à pneumocoques.

La vancomycine orale est utilisée pour traiter les diarrhées à Clostridium difficile (colite pseudo-membraneuse, Diarrhée induite par Clostridium difficile). Il est préféré au métronidazole en cas d'infections graves à C. difficile et est préféré chez les patients qui ne répondent pas au métronidazole.

Contre-indications

La vancomycine est contre-indiquée chez les patients qui y sont allergiques.

Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement

La vancomycine n'a pas eu d'effets indésirables chez les animaux et les preuves dans les essais humains sont insuffisantes pour conclure. Les comprimés de vancomycine orale sont dans la catégorie de risque de grossesse B (études animales ne montrant pas de risque et preuves humaines incomplètes ou études animales montrant des risques mais pas les essais cliniques). La vancomycine en solution orale et IV est en catégorie C (les études animales montrent un risque, mais les preuves dans les études humaines sont insuffisantes, mais le bénéfice clinique excède parfois les risques).

La vancomycine pénètre dans le lait maternel et son utilisation est donc déconseillée pendant l’allaitement; cependant, l’absorption po étant médiocre par un tube digestif normal, les effets indésirables chez le nourrisson sont habituellement considérés comme improbables.

Effets indésirables

La principale préoccupation est

  • Hypersensibilité (allergique ou par dégranulation directe des mastocytes)

Les perfusions de vancomycine de doivent être étalées sur une période ≥ 60 min pour éviter le syndrome de l'homme rouge, réaction liée à l'histamine qui peut entraîner un prurit et des bouffées de chaleur sur le cou et les épaules. D'autres réactions d'hypersensibilité (p. ex., éruption, fièvre) peuvent survenir, en particulier lorsque le traitement dure > 2 semaines.

Les autres effets néfastes comprennent une neutropénie et une thrombopénie réversible. La néphrotoxicité est rare, sauf en cas de doses élevées ou de coadministration d'un aminoside. Une phlébite peut produire, rarement, lors d'une perfusion IV.

L'ototoxicité dose-dépendante, est inhabituelle avec les formulations actuelles; l'incidence est augmentée lorsque la vancomycine est donnée en même temps que d'autres médicaments ototoxiques.

Dosages

Les doses utilisées dans la méningite doivent être supérieures aux doses habituelles.

Une réduction de dose est requise en cas d'insuffisance rénale

Chez les patients en phase critique, la concentration plasmatique doit être mesurée après la 2e ou la 3e dose et maintenue entre 15 et 20 μg/mL.

Dans le cas de nombreux agents pathogènes, les CMI de la vancomycine n'ont cessé d'augmenter ces dix dernières années. La sensibilité de S. aureus basée sur la CMI de la vancomycine est la suivante:

  • ≤ 2 μg/mL: sensible

  • 4 à 8 μg/mL: intermédiaire

  • > 8 μg/mL: résistant

Cependant, les infections à S. aureus avec une CMI pour la vancomycine de 2 à 8 μg/mL peut répondre infraoptimalement aux doses standards et nécessiter des doses plus élevées avec des concentrations résiduelles de 15 à 20 μg/mL, mais cette approche peut être compliquée par l'augmentation des taux de néphrotoxicité.