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Infection à Taenia solium et cysticercose (ténia du porc)

Par Richard D. Pearson, MD, Emeritus Professor of Medicine, University of Virginia School of Medicine

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L'infestation par Taenia solium (téniasis) est une infestation intestinale due à des vers adultes suite à l'ingestion de viande de porc contaminée. La cysticercose est une infestation due à des larves de T. solium, qui se développe après ingestion des œufs présents dans les selles humaines. Les vers adultes peuvent entraîner des symptômes gastro-intestinaux modérés ou l'excrétion de segments mobiles dans les selles. La cysticercose est habituellement asymptomatique, sauf si les larves envahissent le SNC, provoquant une neurocysticercose ce qui peut déclencher des convulsions et différents autres symptômes neurologiques. La neurocysticercose peut être diagnostiquée sur l'imagerie cérébrale. Moins de la moitié des patients présentant une neurocysticercose hébergent le ver adulte de T. solium dans leurs intestins et donc éliminent des œufs ou des proglottides dans leurs selles. Les vers adultes peuvent être éliminés avec du praziquantel. Le traitement de la neurocysticercose symptomatique est à base de corticostéroïdes, d'antiépileptiques et, dans certaines situations, d'albendazole ou de praziquantel. La chirurgie peut être nécessaire.

La présentation, le diagnostic et la prise en charge de l'infestation intestinale due au ténia adulte T. solium sont similaires à ceux de l'infestation par f T. saginata (Ténia du bœuf).

L'homme peut cependant devenir également un hôte intermédiaire pour les larves de T. solium s'il ingère des œufs de T. solium éliminés avec les selles humaines ( Cycle évolutif de Taenia solium.). Certains experts partent du postulat que si un ténia adulte se trouve dans l'intestin, des proglottides gravides (segments de ténia) pourraient remonter de l'intestin vers l'estomac, où les oncosphères (formes immatures du parasite contenu dans l'embryon) peuvent éclore et migrer dans le tissu sous-cutané, le muscle, les viscères et le SNC.

Les ténias adultes peuvent séjourner dans l'intestin grêle pendant des années. Ils peuvent mesurer de 2 à 7 m de long et produire jusqu'à 1000 proglottides; chacun contenant environ 50 000 œufs.

Cycle évolutif de Taenia solium.

L'homme développe une infestation due aux vers adultes après ingestion de viande de porc contaminée ou peut développer une cysticercose après ingestion d'œufs de T. solium (ce qui font d'eux des hôtes intermédiaires).

  • 1. L'homme ingère de la viande de porc crue ou insuffisamment cuite contenant des cysticerques (les larves).

  • 2. Après l'ingestion, les kystes s'évaginent et s'attachent à l'intestin grêle par leur scolex et deviennent des vers adultes en 2 mois.

  • 3. Les ténias adultes produisent des proglottides, qui deviennent gravides; ils se détachent du ténia et migrent vers l'anus.

  • 4. Les proglottides libres et/ou les œufs sont éliminés par l'hôte définitif (humain) avec les selles.

  • 5. Les porcs ou les humains s'infestent en ingérant des œufs embryonnés ou des proglottides gravides (p. ex., dans des aliments contaminés par des matières fécales). Une auto-infestation peut survenir chez l'être humain si les proglottides migrent de l'intestin vers l'estomac par anti-péristaltisme.

  • 6. Après leur ingestion, les œufs éclosent dans l'intestin et libèrent des oncosphères, qui pénètrent dans la paroi intestinale.

  • 7. Les oncosphères migrent par la circulation sanguine vers les muscles striés et le cerveau, le foie et d'autres organes, où ils deviennent des cysticerques. Une cysticercose peut se développer.

Le taeniasis et la cysticercose sont présents dans le monde entier. La cysticercose est fréquente et la neurocysticercose est une cause majeure de trouble convulsif en Amérique latine, en Afrique, en Asie. La cysticercose est rare dans les pays musulmans. Aux États-Unis, l'infection est le plus souvent observée chez les immigrés, mais elle a été observée chez des nord-américains qui n'ont pas voyagé à l'étranger mais ont été infectés par l'ingestion d'œufs provenant d'immigrants porteurs de T. solium adultes.

Rarement, un Taenia spp zoonotique autre que T. solium provoque la neurocysticercose.

Symptomatologie

Infection intestinale

Les humains infestés par un ver adulte de T. solium sont asymptomatiques ou ne présentent que des troubles gastro-intestinaux modérés. Ils peuvent voir des proglottides dans leurs selles.

Cysticercose

Les cysticerques (forme larvaire) vivants dans la plupart des organes n’entraînent que peu ou pas de réaction tissulaire, mais la mort des kystes dans le SNC peut être responsable d’une réaction tissulaire intense. Les symptômes apparaissent ainsi souvent des années après l'infestation.

L'infestation du cerveau (cysticercose cérébrale) peut entraîner des symptômes sévères, résultant d'un effet de masse et de l'inflammation induite par la dégénérescence des cysticerques et la libération d'Ag.

En fonction de l'emplacement et du nombre de cysticerques, les patients qui ont une neurocysticercose peuvent présenter des convulsions, des signes d'hypertension intracrânienne, une hydrocéphalie, des signes neurologiques focaux, une confusion mentale ou une méningite aseptique.

Les cysticerques peuvent également infester la moelle épinière, les muscles, les tissus sous-cutanés et les yeux.

Une immunité acquise solide se développe après une infestation larvaire.

Diagnostic

  • Examen microscopique des selles pour recherche d'œufs et de proglottides

  • TDM et/ou IRM et tests sérologiques des patients présentant des symptômes SNC

L'infestation intestinale par des vers adultes T. solium peut être généralement diagnostiquée par l'examen microscopique des échantillons de selles et par l'identification des œufs et/ou des proglottides. Cependant, les œufs sont indiscernables de ceux de T. saginata et de T. asiatica. Les œufs de T. solium sont présents dans 50% des prélèvements de selles des patients souffrant de cysticercose.

La cysticercose est habituellement diagnostiquée par la TDM ou l'IRM lors du bilan des symptômes neurologiques. La TDM peut montrer des nodules solides, des cysticerques, des kystes calcifiés, des lésions en anneaux qui prennent le contraste ou une hydrocéphalie. L'immunoblot du CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (sur le sérum) est hautement spécifique et plus sensible que d'autres tests immunoenzymatiques (en particulier lorsque > 2 lésions du SNC sont présentes; la sensibilité est moindre lorsqu'il n'y a qu'un seul kyste).

Pièges à éviter

  • Les œufs de T. solium sont présents dans 50% des prélèvements de selles des patients souffrant de cysticercose.

Traitement

  • Pour les infections intestinales: praziquantel ou niclosamide (en dehors des États-Unis)

  • Concernant la neurocysticercose: corticostéroïdes, anticonvulsivants, et parfois albendazole ou praziquantel et/ou chirurgie

Traitement de l'infection intestinale

L'infestation intestinale est traitée par une prise unique de praziquantel 5 à 10 mg/kg po, suffisante pour éliminer les vers adultes. Le praziquantel doit être utilisé avec prudence chez les patients qui ont également une neurocysticercose parce qu'en tuant les kystes, le praziquantel peut déclencher une réponse inflammatoire associée à des convulsions ou d'autres symptômes.

Une alternative à ce traitement consiste en l'administration d'une seule dose de 2 g de niclosamide (non disponible aux États-Unis) soit 4 comprimés (500 mg chacun) qui sont mâchés un à un et avalés avec une petite quantité d'eau. Chez les enfants, la dose est de 50 mg/kg (maximum 2 g) 1 fois.

Traitement de la neurocysticercose

Les objectifs initiaux du traitement de la neurocysticercose symptomatique sont

  • Pour réduire l'inflammation associée aux cysticerques dégénérescents documentée par IRM

  • Pour prévenir les convulsions le cas échéant ou en cas de risque élevé

  • Pour soulager l'hypertension intracrânienne le cas échéant

Les corticostéroïdes (prednisone 60 mg po 1 fois/jour ou la dexaméthasone 6 mg po 1 fois/jour) sont utilisés pour réduire l'inflammation et l'hypertension intracrânienne.

Des anticonvulsivants classiques sont administrés aux patients qui ont des crises. Ces médicaments peuvent être utilisés en prophylaxie chez les patients à risque élevé de convulsions, en particulier ceux qui présentent de multiples lésions dégénératives avec inflammation associée.

Une intervention neurochirurgicale peut être nécessaire en cas d'augmentation de la pression intracrânienne ou de cysticerques intraventriculaires.

Le traitement antihelminthique de la neurocysticercose est complexe, et la consultation d'un expert est recommandée. Le choix du traitement dépend de la localisation, du nombre et du stade des cysticerques; du stade de la maladie; et des manifestations cliniques.

Tous les patients ne réagissent pas d'une façon homogène à la thérapie et ils ne nécessitent pas tous un traitement (les kystes peuvent être déjà morts et calcifiés ou la réponse inflammatoire au traitement pourrait aggraver l'évolution de la maladie).

En tant que traitement vermifuge, l'albendazole 7,5 mg/kg po bid pendant 15 jours semble plus efficace que l'alternative, le praziquantel 16,6 mg/kg tid po pendant 15 jours, mais certains patients qui ne répondent pas à l'albendazole ont répondu au praziquantel. L'albendazole administré pendant ≥ 30 jours a été utilisé pour traiter la maladie étendue et les kystes de l'espace sous-arachnoïdien (cysticercose «racémeuse»), qui sont moins sensibles aux médicaments anthelminthiques. Parfois, l'albendazole et le praziquantel sont utilisés en association.

La prednisone ou la dexaméthasone est administrée en même temps que l'anthelminthique pour réduire l'inflammation qui se produit en réponse à la mort des kystes dans le cerveau. Les corticoïdes augmentent la concentration du métabolite actif de l'albendazole dans le LCR, mais ils diminuent la concentration du praziquantel dans le LCR.

Ni l'albendazole ni le praziquantel ne doivent être utilisés en cas de cysticerques oculaires ou de la moelle épinière.

La présence de cysticerques intraventriculaires est une contre-indication relative aux médicaments anthelminthiques car l'inflammation qui se produit en réponse à la mort des kystes peut provoquer une hydrocéphalie obstructive.

La chirurgie peut être nécessaire en cas d'hydrocéphalie obstructive (due à des cysticerques intraventriculaires dont ceux dans le 4e ventricule) ou de cysticercose vertébrale ou oculaire. Les cysticerques intraventriculaires sont enlevés par voie endoscopique lorsque cela est possible. Les shunts ventriculaires peuvent être nécessaires pour réduire l'augmentation de la pression intracrânienne.

Prévention

L'identification et le traitement des porteurs de ténias adultes est une mesure de santé publique importante. Aux États-Unis, les sujets infectés dans les zones endémiques et qui rentrent chez eux sont responsables de la transmission.

Il est important de bien se laver les mains, en particulier lorsqu'on manipule de la nourriture.

Lors d'un voyage en régions endémiques de manque d'hygiène, il faut éviter les aliments susceptibles d'être contaminés par des matières fécales humaines.

Points clés

  • L'ingestion de kystes de T. solium peut causer une infection intestinale; l'ingestion d'œufs peut entraîner la formation de kystes tissulaires (cysticercose), qui sont particulièrement problématiques lorsqu'ils se forment dans le cerveau.

  • En cas de neurocysticercose, les patients peuvent présenter des convulsions, des signes d'hypertension intracrânienne, un état mental altéré, des signes neurologiques focaux ou une méningite aseptique.

  • Diagnostiquer infection par les vers adultes par examen microscopique des selles.

  • Diagnostiquer la neurocysticercose par neuro-imagerie et des tests sérologiques.

  • Administrer du praziquantel pour l'infection intestinale.

  • Consulter un expert de la neurocysticercose; typiquement des corticostéroïdes et des anticonvulsivants sont administrés en cas de convulsions ou si on pense que les patients sont à haut risque de convulsions.

  • L'utilisation des anthelminthiques et/ou de la chirurgie en cas de neurocyctercose dépend de la localisation, du nombre et du stade des cysticerques; du stade de la maladie; et des manifestations cliniques.

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