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Infections staphylococciques

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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Les staphylocoques sont des micro-organismes aérobies Gram positifs. Staphylococcus aureus est le plus pathogène; généralement responsable d’infections cutanées et parfois de pneumonies, d’endocardites et d'ostéomyélites. Il provoque fréquemment la formation d'abcès. Certaines souches élaborent des toxines qui déclenchent une gastro-entérite, un syndrome d'épidermolyse et un syndrome de choc toxique. Le diagnostic repose sur la coloration de Gram et la culture. Le traitement comprend habituellement des β-lactamines résistantes à la pénicillinase, mais la résistance aux antibiotiques étant très fréquente, l'administration de vancomycine peut être nécessaire. Certaines souches sont partiellement ou totalement résistantes à tous les antibiotiques, sauf aux plus récents dont le linézolide, la quinupristine/dalfopristine, la daptomycine, la télavancine, la dalbavancine, la tigécycline et la ceftaroline.

La capacité de coagulation du sang grâce à la production de coagulase distingue le Staphylococcus aureus, virulent et pathogène, des espèces de staphylocoques coagulase négatives, moins virulentes. S. aureus à coagulase positive fait partie des pathogènes humains les plus ubiquitaires et dangereux, du fait de sa virulence et de sa capacité à développer une résistance aux antibiotiques. Les espèces coagulase négative telles que S. epidermidis sont de plus en plus impliquées dans les infections nosocomiales; S. saprophyticus provoque des infections urinaires. S. lugdunensis, une espèce coagulase négative, peut être responsable d'une maladie invasive avec une virulence similaire à celle de S. aureus. Contrairement à la plupart des espèces de staphylocoques coagulase négatifs, S. lugdunensis, reste souvent sensible aux antibiotiques β-lactamines résistants à la pénicillinase.

Les staphylocoques pathogènes sont ubiquitaires. Ils résident habituellement, de façon passagère, dans les fosses nasales antérieures de près de 30% des adultes sains et sur la peau de ceux-ci chez près de 20%. Les ratios sont plus élevés chez les patients et le personnel, hospitaliers.

Facteurs de risque

les nouveau-nés et les mères allaitantes sont prédisposés aux infections staphylococciques, ainsi que les patients atteints de grippe, de bronchopneumopathies chroniques (p. ex., mucoviscidose, emphysème), de leucémies, de tumeurs, les patients greffés, porteurs de prothèse ou d'autres corps étrangers, les brûlés, les dermatoses chroniques, les plaies chirurgicales, le diabète et les cathéters intravasculaires en matière plastique à demeure. Les patients traités par stéroïdes surrénaliens, irradiation, immunosuppresseurs ou chimiothérapie antitumorale et les utilisateurs de drogues injectables ont également un risque accru. Les patients prédisposés peuvent contracter des staphylocoques résistants aux antibiotiques, transmis par d'autres patients, le personnel de soins, ou des objets présents dans les établissements de soin. La transmission d'un patient à l'autre par les mains du personnel est le moyen de dissémination le plus fréquent, mais une transmission aérienne peut également se produire.

Maladies causées par les staphylocoques

Les staphylocoques sont pathogènes par

  • Invasion tissulaire directe

  • Parfois, production d'exotoxine

Une bactériémie à S. aureus, qui dissémine fréquemment des foyers secondaires métastatiques, peut être se produire dans toutes les infections staphylococciques localisées, mais est particulièrement fréquente en cas d'infection associée aux cathéters intravasculaires ou à d'autres corps étrangers. Elle peut également se produire sans site primitif manifeste. S. epidermidis et d'autres staphylocoques coagulase-négatifs sont de plus en plus souvent identifiés comme cause de bactériémie nosocomiale associée aux cathéters intravasculaires ou à d'autres corps étrangers car ils peuvent favoriser la formation de biofilms sur ces matériaux. Ils sont une cause importante de morbidité (en particulier en cas d'hospitalisation prolongée) et de mortalité chez le patient fragile. Les maladies énumérées plus loin sont traitées ailleurs dans Le Manuel.

Invasion tissulaire directe

la plupart des maladies à staphylocoques résultent d’une invasion directe des tissus. Les exemples en sont

  • Des infections cutanées

  • Des pneumonies

  • Endocardite

  • Des ostéomyélites

  • Arthrite septique

Les infections cutanées sont les maladies staphylococciques les plus fréquentes ( Revue générale des infections cutanées bactériennes). Les infections superficielles peuvent être diffuses, avec des pustules vésiculaires et des croûtes (impétigo) et parfois une cellulite ou des abcès focaux et nodulaires (furoncles et anthrax). Des abcès plus profonds sont fréquents. Des infections nécrosantes graves de la peau peuvent se produire. Les staphylocoques sont souvent impliqués dans les infections des plaies et des brûlures, les infections postopératoires et en cas de mastite ou d'abcès du sein chez la mère allaitante.

Les infections néonatales apparaissent habituellement dans les 6 semaines après la naissance et comprennent des lésions cutanées avec ou sans exfoliation, une bactériémie, une méningite et une pneumonie.

La pneumonie qui se développe chez des patients institutionnalisés est peu fréquente, mais peut être favorisée par la grippe, les corticostéroïdes ou les immunosuppresseurs et les maladies bronchopulmonaires chroniques ou une autre maladie à haut risque. Il peut s'agir d'une infection primaire ou résulter de la dissémination hématogène d'une infection par S. aureus ailleurs dans le corps (p. ex., une infection de cathéter IV, une endocardite, une infection des tissus mous). Cependant, S. aureus est une cause fréquente de pneumonie nosocomiale. La pneumonie staphylococcique est parfois caractérisée par la formation d'abcès pulmonaires et l'apparition rapide de pneumatocèles et d'empyème. S. aureus résistant à la méthicilline contracté en ville (SARM communautaire) provoque souvent des pneumonies nécrosantes sévères.

Une endocardite peut se développer, en particulier chez les toxicomanes IV et les patients porteurs de prothèses valvulaires. L'utilisation de cathéters intravasculaires et l'implantation de dispositifs cardiaques ayant augmenté, S. aureus est devenu une cause majeure d'endocardite bactérienne. L'endocardite à S. aureus est une maladie fébrile aiguë souvent accompagnée d'abcès viscéraux, d'emboles, de péricardite, de pétéchies sous-unguéales, d'hémorragies conjonctivales, de lésions purpuriques, de souffles cardiaques et d'insuffisance cardiaque secondaire à un trouble valvulaire.

L'ostéomyélite est plus fréquente chez l'enfant, entraînant frissons, fièvre et douleurs de l'os atteint. Par la suite, les tissus mous sous-jacents deviennent rouges et enflés. Une infection articulaire peut survenir; et entraîne souvent un épanchement, évoquant une arthrite septique plutôt qu'une ostéomyélite. La plupart des infections des vertèbres et des disques intervertébraux chez l'adulte sont dues à S. aureus.

Maladie due à des toxines

les staphylocoques peuvent produire de nombreuses toxines. Certaines ont des effets locaux; d’autres déclenchent la libération de cytokines par certains lymphocytes T, entraînant des effets systémiques graves (p. ex., des lésions cutanées, un choc, une insuffisance polyviscérale et la mort). La leucocidine de Panton-Valentine (PVL) est une toxine produite par des souches infectées par un certain bactériophage. La leucocidine de Panton-Valentine est habituellement présente dans des souches de SARM communautaire et a été supposée être le médiateur du caractère nécrosant; cependant, cet effet n’a pas été vérifié.

Les maladies staphylococciques médiées par une toxine sont les suivantes:

  • Syndrome de choc toxique

  • Syndrome d'épidermolyse staphylococcique

  • Intoxication staphylococcique alimentaire

Le syndrome de choc toxique ( Syndrome de choc toxique) peut se développer à la suite de l'utilisation de tampons vaginaux ou compliquer tout type d'infection à S. aureus (p. ex., infection de la plaie postopératoire, infection d'une brûlure, infection de la peau). Bien que la plupart des cas aient été provoqués par des S. aureus sensibles à la méthicilline, les cas dus à SARM sont de plus en plus fréquents.

Le syndrome d'épidermolyse staphylococcique ( Syndrome d'épidermolyse staphylococcique), qui est dû à plusieurs toxines nommées exfoliatines, est une dermatite exfoliative de l'enfance caractérisée par de grandes bulles et une desquamation de la couche supérieure de la peau. Finalement, une desquamation s'ensuit. Le syndrome d'épidermolyse staphylococcique survient le plus souvent chez les nourrissons et les enfants de < 5 ans.

L'intoxication staphylococcique alimentaire est due à l'ingestion d'une entérotoxine staphylococcique préformée, thermostable. La nourriture peut être contaminée par des porteurs de staphylocoques ou par des personnes présentant une infection cutanée active. Dans la nourriture qui n'est pas bien cuite ou laissée à température ambiante, les staphylocoques se reproduisent et élaborent une entérotoxine. De nombreux aliments peuvent servir de milieu de croissance et gardent, malgré la contamination, un goût et une odeur habituels. Des nausées et des vomissements sévères débutent 2 à 8 h après l'ingestion, habituellement suivis de crampes abdominales et d'une diarrhée. L'intoxication est brève, cédant souvent en < 12 h.

Diagnostic

  • Coloration de Gram et culture

Le diagnostic repose sur la coloration de Gram et la culture des matériels infectées. Il faut effectuer des antibiogrammes, car les micro-organismes résistants à la méthicilline sont à présent fréquents et nécessitent le recours à un autre traitement.

Si un syndrome d’épidermolyse staphylococcique est suspecté, une hémoculture, un ECBU, un prélèvement au niveau du nasopharynx, de l’ombilic, d’une peau anormale ou de tout site suspect d’infection doit être pratiqué; les bulles intactes sont stériles. Bien que le diagnostic soit habituellement clinique, une biopsie de la peau lésée permet de confirmer le diagnostic.

On suspecte habituellement une intoxication staphylococcique alimentaire quand plusieurs cas apparaissent (p. ex., dans une même famille, parmi les membres d'une même communauté sociale ou les clients d'un même restaurant). La confirmation (habituellement par une administration sanitaire) implique d'isoler les staphylocoques dans les aliments suspects et parfois la recherche d'entérotoxines.

Les signes rx d'ostéomyélite peuvent ne pas apparaître pendant 10 à 14 j et une déminéralisation osseuse et une réaction périostée peuvent être décelées encore plus tardivement. Les anomalies à l'IRM, à la TDM ou à la scintigraphie osseuse sont souvent visibles plus précocement. Une biopsie osseuse (à ciel ouvert ou percutanée) doit être effectuée pour l'identification et l'antibiogramme des pathogènes.

Dépistage

certains établissements de soins qui ont un taux élevé d’infections nosocomiales à SARM dépistent systématiquement les patients admis à la recherche d’un SARM (surveillance active) en utilisant des techniques de laboratoire rapides pour évaluer les écouvillons nasaux. Certains établissements de soins ne contrôlent que les patients à haut risque (p. ex., ceux qui sont admis en USI, qui ont déjà eu des infections à SARM ou qui sont sur le point de subir des interventions vasculaires, orthopédique ou cardiaques). L'identification rapide du SARM permet de placer en isolement les porteurs. Cette pratique diminue la propagation de SARM et l'incidence des infections nosocomiales à SARM; cependant, les traitements de la décolonisation ( Prévention), bien que parfois pratiqués, ne se sont pas encore révélés efficaces.

Traitement

  • Mesures locales (p. ex., débridement, suppression des cathéters)

  • Antibiotiques choisis en fonction de la gravité de l'infection et des schémas de résistance locale

La prise en charge comprend le drainage des abcès, le débridement du tissu nécrotique, l'ablation du matériel étranger (dont les cathéters vasculaires), et l'administration d'antibiotiques. Le choix initial et la posologie des antibiotiques dépendent du site de l'infection, de la gravité de la maladie et de la probabilité que des souches résistantes soient présentes. Ainsi, il est essentiel de connaître les modèles de résistance locale pour déterminer le traitement initial (et finalement, la sensibilité réelle de la souche au médicament).

Le traitement des maladies staphylococciques dues à une toxine (la plus sérieuse étant le syndrome de choc toxique) implique la décontamination de la région productrice (exploration des plaies chirurgicales, irrigation, débridement), des soins intensifs (y compris des liquides IV, des vasopresseurs et de l'assistance respiratoire), la stabilisation électrolytique et l'administration d'antibiotiques. Les tests in vitro donnent souvent la préférence aux inhibiteurs de la synthèse protéique (p. ex., clindamycine 900 mg IV q 8 h) plutôt qu'à d'autres classes d'antibiotiques. Les IgIV ont été efficaces dans certaines formes sévères.

Résistance aux antibiotiques

De nombreuses souches de staphylocoques produisent de la pénicillinase, une enzyme qui inactive plusieurs antibiotiques β-lactamines; ces souches sont résistantes à la pénicilline G, à l'ampicilline, et aux pénicillines antipseudomonas. Les souches contractées en ville sont souvent sensibles aux pénicillines résistantes à la pénicillinase (p. ex., méthicilline oxacilline, nafcilline, cloxacilline, dicloxacilline), aux céphalosporines, carbapénèmes (p. ex., imipénème, méropénème, ertapénème, doripénème), aux macrolides, aux fluoroquinolones, au triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), à la gentamicine, la vancomycine et à la teicoplanine.

Les souches de SARM résistantes à la méthicilline sont devenues fréquentes, en particulier dans les hôpitaux. En outre, un SARM communautaire est apparu au cours des dernières années dans la majeure partie des régions géographiques. Le SARM communautaire à tendance à être moins multirésistant que les souches nosocomiales. Ces souches, bien que résistantes à la majorité des β-lactamines, sont habituellement sensibles au TMP/SMX, à la doxycycline ou à la minocycline et sont souvent sensibles à la clindamycine, mais l'apparition d'une résistance à la clindamycine de souches ayant une résistance inductible à l'érythromycine est possible (les laboratoires peuvent signaler ces souches comme D-test positives). La vancomycine est efficace dans la plupart des cas de SARM, parfois associée à de la rifampicine et un aminoside dans les infections aiguës. D'autres médicaments (daptomycine, linézolide, quinupristine/dalfopristine, TMP-SMX, éventuellement ceftaroline) doivent être envisagés lors du traitement des souches de SARM qui ont une CMI pour la vancomycine > 1,5 mcg/mL.

Des S. aureus résistants à la vancomycine (SARV: CMI > 16 mcg/mL) et des S. aureus à sensibilité intermédiaire à la vancomycine (SAIV: MIC 4 à 8 mcg/mL) résistants à la vancomycine sont apparus aux USA. Ces micro-organismes doivent être traités par linézolide, quinupristine/dalfopristine, daptomycine, TMP/SMX, ou ceftaroline.

L'incidence de SARM étant en augmentation, le traitement initial empirique des infections staphylococciques graves (en particulier celles qui surviennent dans un contexte médicalisé) doit comprendre un médicament ayant une efficacité contre les SARM. Ainsi, dans les infections sanguines avérées ou suspectées, la vancomycine ou la daptomycine seraient appropriées. En cas de pneumonie, la vancomycine ou le linézolide doivent être utilisés car la daptomycine n'est pas active de manière fiable au niveau des poumons

Traitement antibiotique des infections staphylococciques chez l'adulte

Infection

Médicaments

Infections cutanées contractées en ville (non SARM)

Dicloxacilline ou céfalexine 250–500 mg po q 6 h pendant 7–10 j

Patients allergiques à la pénicilline

Érythromycine 250–500 mg po q 6 h; clarithromycine 500 mg po q 12 h; azithromycine 500 mg po le premier jour, puis 250 mg po q 24 h; ou clindamycine 300 mg po q 6 h

Infections cutanées contractées en ville susceptibles d'être dues à un SARM

Triméthoprime/sulfaméthoxazole 160/800 mg po q 8-12 h ou clindamycine 300 mg po q 6 h ou 600 mg po q 8 h

Patients allergiques aux sulfamides

Clindamycine 600 mg po q 8 h ou doxycycline 100 mg po q 12 h

Infection grave peu susceptible d'être due à un SARM

Nafcilline ou oxacilline 1–2 g IV q 4–6 h ou céfazoline 1 g IV q 8 h

Patients allergiques à la pénicilline

Clindamycine 600 mg IV q 8 h ou vancomycine 15 mg/kg q 12 h

Infection grave à probabilité élevée d'être due à un SARM

Vancomycine 15 mg/kg IV q 12 h, linézolide 600 mg IV q 12 h, daptomycine 4–6 mg/kg q 24 h (pas pour les infections pulmonaires), ou la ceftaroline 600 mg IV q 12 h

SARM documenté

Selon les sensibilités rapportées

Staphylocoques résistants à la vancomycine*

Linézolide 600 mg IV q 12 h, quinupristine/dalfopristine 7,5 mg/kg q 8 h ou daptomycine 4–6 mg/kg q 24 h, ou ceftaroline 600 mg IV q 12 h

*Aucune donnée clinique n'est disponible, mais les médicaments listés semblent efficaces in vitro; les doses n'ont pas été établies.

SARM =Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.

Prévention

Les précautions d'asepsie (p. ex., lavage des mains entre les examens des patients, stérilisation du matériel) permettent de diminuer la propagation au sein des établissements de soins. Des procédures d'isolement strict doivent être mises en œuvre chez les patients porteurs de germes multirésistants jusqu'à guérison de leurs infections. Un porteur asymptomatique nasal n'a pas besoin d'être isolé à moins que la souche soit un SARM ou soit la source présumée d'une épidémie.

Le micro-organisme se reproduit chez jusqu'à 50% des porteurs et devient souvent résistant. Dans le cas de certains porteurs de SARM (p. ex., patients préorthopédiques, vasculaires et patients en chirurgie cardiovasculaires), certains experts recommandent une décolonisation nasale par une pommade à la mupirocine bid pendant 5 à 10 j et des protocoles topiques de décolonisation du corps par une solution antiseptique cutanée (p. ex., à la chlorhexidine) ou par des bains d'eau de Javel diluée (environ 5 mL/L) pendant 5 à 14 j. L'antibiothérapie orale n'est recommandée que pour le traitement de l'infection active. Cependant, si des infections se reproduisent malgré les traitements topiques, il convient d'envisager d'utiliser la rifampicine plus la cloxacilline, la dicloxacilline, le TMP/SMX, ou la ciprofloxacine, selon la sensibilité.

L'intoxication staphylococcique alimentaire peut être évitée en préparant la nourriture de manière appropriée. Les patients présentant des infections cutanées staphylococciques ne doivent pas manipuler de nourriture et celle-ci doit être consommée immédiatement ou réfrigérée et non pas maintenue à température ambiante.

Points clés

  • Staphylococcus aureus à coagulase positive est l'espèce de staphylocoques la plus dangereuse.

  • La plupart des maladies staphylococciques impliquent une invasion directe des tissus et causent des infections de la peau et des tissus mous, des pneumonies, des endocardites, ou des ostéomyélites.

  • Certaines souches produisent une toxine qui déclenchent un syndrome de choc toxique, un syndrome d'épidermolyse ou une intoxication alimentaire.

  • Les souches résistantes à la méthicilline sont fréquentes, et la résistance à la vancomycine est en train d'apparaître aux États-Unis.

  • Le choix des médicaments dépend de la source et de l'emplacement de l'infection et des profils de résistance communautaires ou institutionnels.

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