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Infections streptococciques

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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(V. aussi Infections à pneumocoques Infections à pneumocoques, rhumatisme articulaire aigu à Rhumatisme articulaire aigu, et Amygdalopharyngite Amygdalite.)

Les streptocoques sont des micro-organismes aérobies Gram positifs responsables de nombreux troubles, tels que pharyngite, pneumonie, infections cutanées et des plaies, sepsis et endocardite. Les symptômes varient selon l'organe infecté. Les séquelles comprennent le rhumatisme articulaire aigu et la glomérulonéphrite. La plupart des souches sont sensibles à la pénicilline, bien que des souches résistantes aux macrolides soient apparues.

Classification

on distingue initialement 3 types différents de streptocoques selon leur aspect en culture sur gélose au sang de mouton. Les streptocoques β-hémolytiques produisent des zones d'hémolyse nettes autour de chaque colonie, les streptocoques α-hémolytiques (souvent appelés streptocoques viridans) sont entourés d'une zone de coloration verte résultant d'une hémolyse incomplète et les streptocoques γ-hémolytiques sont non hémolytiques.

Une classification supplémentaire, reposant sur les glucides présents dans la paroi cellulaire, subdivise les streptocoques en groupes de Lancefield de A à H et de K à T ( Classification des streptocoques). Les streptocoques viridans forment un groupe à part, difficile à classer. Dans la classification de Lancefield, les entérocoques étaient initialement inclus dans les streptocoques du groupe D. Plus récemment, les entérocoques ont été classés comme un genre à part entière ( Infections à entérocoques).

Classification des streptocoques

Groupe de Lancefield

Espèces

Hémolyse

Maladies associées

Traitement

A

S. pyogenes

β

Pharyngite, amygdalite, infections cutanées et des plaies, septicémie, scarlatine, pneumonie, rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite

Pénicilline, érythromycine, clindamycine

Fasciite nécrosante

Intervention chirurgicale rapide

β-Lactamine (habituellement à large spectre jusqu'à identification de l'étiologie; si un streptocoque β-hémolytique du groupe A est confirmé, la pénicilline ou la céfazoline peuvent être utilisés) plus clindamycine

B

S. agalactiae

β

Sepsis, sepsis néonatal ou post-partum, méningite, infections cutanées, endocardite, arthrite septique

Pénicilline ou ampicilline, céphalosporine, vancomycine

C et G

S. equi, S. canis

β

Pharyngite, pneumonie, cellulite, pyodermie, érysipèle, impétigo, infections des plaies, infection puerpérale, sepsis néonatal, endocardite, arthrite septique

Pénicilline, vancomycine, céphalosporines, macrolides (sensibilité variable)

D

Entérococcique: Enterococcus faecalis, E. faecium

Non entérococcique: S. bovis, S. equinus

α ou γ

Endocardite, infections urinaires, infection intra-abdominale, cellulite, infection d'une plaie ainsi que bactériémie concomitante

Pénicilline, ampicilline ou vancomycine (associée à un aminoside en cas d'infection sévère)

Entérocoques résistants à la vancomycine: streptogramines (quinupristine/dalfopristine), oxazolidinones (linézolide), lipopeptide (daptomycine)

S. gallolyticus (anciennement S. bovis biotype I)

Adénomes ou carcinomes coliques

Viridans*

S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, S. milleri

α ou γ

Endocardite, bactériémie, méningite, infection localisée, abcès (en particulier S. milleri)

Pénicilline, autres antibiotiques selon l'antibiogramme

S. suis

Méningite, parfois syndrome de choc toxique

S. iniae

Cellulite, infections invasives provenant de poissons

Pénicilline

*Non conformes aux sérogroupes spécifiques.

GABHS = group A β-hemolytic streptococci (streptocoques β-hémolytiques du groupe A).

Facteurs de virulence

de nombreux streptocoques élaborent des facteurs de virulence, dont les streptolysines, les DNAses et l’hyaluronidase, qui contribuent à la destruction des tissus et la dissémination de l’infection. Quelques souches libèrent des exotoxines qui activent certains lymphocytes T, ce qui déclenche la libération de cytokines, dont le tumor necrosis factor-α, des interleukines et d'autres immunomodulateurs. Ces cytokines activent le complément, la coagulation et les systèmes fibrinolytiques, entraînant un choc, une défaillance polyviscérale et le décès.

Maladies causées par les streptocoques

Le principal streptocoque pathogène est S. pyogenes, qui est β-hémolytique et classé dans le groupe A de la classification de Lancefield. Il s'agit donc d'un streptocoque β-hémolytique du groupe A. Les 2 maladies aiguës dues aux streptocoques β-hémolytiques du groupe A par ordre de fréquence sont les pharyngites et les infections de la peau; en outre, les complications retardées, non suppurées (rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë) se produisent parfois 2 semaines après l'infection.

Les autres espèces streptococciques favorisent des maladies moins fréquentes, qui se traduisent habituellement par une infection des tissus mous ou une endocardite ( Classification des streptocoques). Certaines infections non dues aux streptocoques β-hémolytiques du groupe A apparaissent préférentiellement dans des populations particulières (p. ex., streptocoques du groupe B chez le nouveau-né et la femme en période post-partum).

Des infections peuvent se propager à travers les tissus atteints et le long des voies lymphatiques jusqu'aux ganglions lymphatiques régionaux. Ils peuvent également entraîner des complications suppurées locales telles qu'abcès périamygdaliens, otites moyennes, sinusites et bactériémies. La suppuration dépend de la gravité de l'infection et de la réceptivité du tissu.

La pharyngite streptococcique est habituellement due au streptocoque β-hémolytique du groupe A. Chez environ 20% des patients, la présentation est celle de maux de gorge, avec fièvre, rougeur intense du pharynx et exsudat amygdalien. Les autres présentent des symptômes moins importants et l'aspect clinique est celui d'une pharyngite virale. Les ganglions cervicaux et sous-maxillaires peuvent augmenter de volume et devenir douloureux à la palpation. La pharyngite streptococcique peut entraîner l'apparition d'abcès périamygdaliens ( Abcès et cellulite périamygdaliens). Une toux, une laryngite et une obstruction nasale ne sont pas évocatrices d’infection streptococcique du pharynx; leur présence suggère une autre cause (habituellement virale ou allergique). Un état de portage asymptomatique peut exister dans une proportion allant jusqu’à 20% des cas.

La scarlatine est désormais rare, mais des épidémies surviennent encore. La transmission est renforcée dans les environnements qui provoquent un contact étroit entre les sujets (p. ex., dans les écoles ou les centres de soins de jour). La scarlatine, une maladie principalement de l'enfance, fait généralement suite à une infection streptococcique du pharynx; moins fréquemment, à des infections streptocoques d'autres sites (p. ex., la peau). La scarlatine est provoquée par certaines souches de streptocoques du groupe A qui produisent une toxine érythrogène, entraînant un érythème cutané rouge rosé diffus qui s'efface à la pression. L'éruption cutanée est mieux visible sur l'abdomen ou sur la partie latérale du thorax, sous forme de lignes rouge foncées au niveau des plis cutanés (lignes de Pastia) ou de pâleur périorale. L'éruption consiste en de nombreuses petites (1 à 2 mm) élévations papuleuses, ce qui donne à la peau un aspect de papier de verre. Lorsque la fièvre disparaît, on observe souvent une desquamation de l'épiderme antérieurement érythémateux. Une langue framboisée (papilles inflammatoires saillantes sur un enduit rouge écarlate) est également observée et doit être différenciée du syndrome de choc toxique ( Syndrome de choc toxique) et de la maladie de Kawasaki ( Maladie de Kawasaki). D'autres symptômes sont similaires à ceux de la pharyngite streptococcique et le pronostic et la prise en charge de la scarlatine sont les mêmes que pour les autres infections à streptocoques du groupe A.

Les infections cutanée comprennent l'impétigo ( Impétigo et ecthyma) et la cellulite ou la dermohypodermite bactérienne ( Cellulite). La cellulite peut s'étendre rapidement en raison de nombreuses enzymes et toxines lytiques produites principalement par les streptocoques du groupe A. L'érysipèle ( Érysipèle) est une forme particulière de cellulite streptococcique.

La fasciite nécrosante due à S. pyogenes est une infection dermique sévère (ou, rarement, musculaire) qui s'étend le long des plans aponévrotiques ( Infection sous-cutanée nécrosante). L'inoculation se fait à travers la peau ou des intestins et la solution de continuité peut être d'origine chirurgicale, banale, distante du site de la maladie ou occulte, comme en cas de diverticules du côlon ou d'abcès appendiculaire. La fasciite nécrosante est fréquente chez les toxicomanes IV. Connue auparavant comme gangrène streptococcique et popularisée sous le nom de maladie des bactéries dévoreuses de chair, le même syndrome peut également être polymicrobien, impliquer une importante flore aérobie et anaérobie, dont Clostridium perfringens. Lorsque la fasciite nécrosante se manifeste dans le périnée, on l'appelle gangrène de Fournier. Les facteurs de comorbidité, tels qu'un déficit de l'immunité, un diabète et un alcoolisme, sont fréquents. Les symptômes débutent par une fièvre et une douleur exquise localisée; la douleur augmente rapidement avec le temps et est souvent la première (et parfois la seule) manifestation. Un érythème diffus ou localisé peut être présent. La thrombose de la microvascularisation est responsable d'une nécrose ischémique, entraînant une dissémination rapide et une intoxication sévère disproportionnée. Chez 20 à 40% des patients, les muscles adjacents sont envahis. Un choc et une insuffisance rénale sont fréquents. La mortalité est élevée, même sous traitement.

D'autres infections graves à streptocoques sont la septicémie, le sepsis puerpéral, l'endocardite et la pneumonie.

Le syndrome de choc toxique streptococcique ( Syndrome de choc toxique), est identique à celui dû à S. aureus, peut provenir de souches de streptocoques β-hémolytiques du groupe A produisant une toxine et parfois d'autres streptocoques. Les patients sont habituellement des enfants ou des adultes par ailleurs en bonne santé présentant des infections cutanées et des tissus mous.

Complications retardées

le mécanisme par lequel certaines souches de streptocoques β-hémolytiques du groupe A déclenchent des complications tardives n’est pas connu, mais il pourrait impliquer une réactivité croisée entre Ac streptococciques et tissus de l’hôte.

Le rhumatisme articulaire aigu ( Rhumatisme articulaire aigu), un trouble inflammatoire, se manifeste chez < 3% des patients dans les semaines suivant une infection par des streptocoques β-hémolytiques du groupe A des voies respiratoires supérieures non traitée. Il est beaucoup moins fréquent aujourd'hui qu'avant l'ère des antibiotiques. Le diagnostic repose sur l'association d'une arthrite, d'une cardite, d'une chorée, de manifestations cutanées spécifiques et sur les examens biologiques (critères de Jones). L'un des objectifs les plus importants du traitement d'une pharyngite streptococcique est de prévenir le rhumatisme articulaire aigu.

La glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë ( Glomérulonéphrite rapidement progressive) est un syndrome néphritique aigu suivant une pharyngite ou infection cutanée due à certaines souches néphritogènes de streptocoques β-hémolytiques du groupe A (p. ex., sérotypes 12 et 49 de la protéine M). Après une infection de la gorge ou de la peau par l’une de ces souches, environ 10 à 15% des patients développeront une glomérulonéphrite aiguë. Elle est plus fréquente chez l'enfant et se manifeste 1 à 3 semaines après l'infection. Presque tous les enfants, mais un peu moins d'adultes, guérissent sans séquelle rénale définitive. Le traitement antibiotique de l'infection par streptocoques β-hémolytiques du groupe A a peu d'effet sur le développement de la glomérulonéphrite.

Le syndrome PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, pour troubles neuropsychatriques pédiatriques auto-immuns associés à des infections streptococciques) correspond à un sous-ensemble de troubles obsessionnels ou à des tics chez l'enfant supposés être exacerbés par l'infection par des streptocoques β-hémolytiques du groupe A.

Certaines formes de psoriasis (p. ex., perlé) peuvent également être liées à des infections à streptocoques β-hémolytiques.

Diagnostic

  • Culture

  • Parfois, tests de détection rapide des Ag ou dosage des titres d'Ac

Les streptocoques sont aisément identifiés par culture sur gélose au sang de mouton.

Des tests de détection rapide des Ag sont disponibles et permettent d'identifier le streptocoque β-hémolytique du groupe A directement sur les prélèvements de la gorge. De nombreux tests utilisent le dosage immunoenzymatique. Depuis peu, des tests de dosage immunoenzymatique optique sont disponibles. Ces tests rapides ont une spécificité élevée (> 95%), mais leur sensibilité varie considérablement (de 55% à 80 à 90% pour les nouveaux dosages immunoenzymatiques optiques). Des résultats négatifs doivent être confirmés par une culture (en particulier si un traitement par macrolide est envisagé en raison d'une résistance potentielle).

Pendant la période de convalescence, l'infection peut être diagnostiquée de façon indirecte, en mettant en évidence des Ac antistreptococciques dans le sérum. Les Ac sont très utiles dans le diagnostic des maladies post-streptococciques, telles que le rhumatisme articulaire aigu et la glomérulonéphrite. La confirmation nécessite des dosages séquentiels pour comparaison des titres à la recherche d'une augmentation significative, car un seul résultat élevé peut correspondre à un taux résiduel après une infection ancienne. Les prélèvements sériques doivent être espacés d'au moins 2 semaines et répétés q 2 mois. Pour être significative, une augmentation (ou une baisse) importante des titres doit porter sur au moins 2 dilutions. Les titres d’antistreptolysines O (ASLO) n’augmentent que dans 75 à 80% des infections. Pour être plus complet dans les cas difficiles, on peut également effectuer d'autres dosages (antihyaluronidase, antidésoxyribonucléase B, antinicotinamide adénine dinucléotidase et antistreptokinase streptococciques). La pénicilline administrée au cours des 5 premiers jours pour une pharyngite streptococcique patente peut retarder l'apparition et atténuer l'amplitude de la réponse en ASLO. Les patients atteints de pyodermite streptococcique n'ont habituellement pas de titres d'ASLO significativement augmentés, mais peuvent présenter une réponse à d'autres Ag (c.-à-d., anti-DNAse, antihyaluronidase).

Traitement

  • Habituellement, pénicilline

Pharyngite

(V. aussi the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis.) et The American Heart Associations'Preventing Rheumatic Fever.)

Les infections pharyngées à streptocoques β-hémolytiques du groupe A, y compris la scarlatine, sont habituellement autolimitées. Chez les jeunes enfants, les antibiotiques raccourcissent la durée d'évolution de la maladie, en particulier en cas de scarlatine, mais ils n'ont que des effets mineurs sur les symptômes de l'adolescent et de l'adulte. Cependant, les antibiotiques permettent d'éviter les complications suppurées locales (p. ex., l'abcès périamygdalien), l'otite moyenne et le rhumatisme articulaire aigu.

La pénicilline est le médicament de choix. Aucun isolat de streptocoques β-hémolytiques du groupe A n'a montré cliniquement de résistance à la pénicilline, probablement parce qu'il ne porte pas les altérations des protéines liant les pénicillines et/ou qu'il dispose d'un mécanisme de transfert de gènes de résistance inefficace. Cependant, certaines souches streptococciques semblent présenter in vitro une tolérance à la pénicilline; l’importance clinique de telles souches est mal connue.

Une injection unique de benzathine pénicilline G, 600 000 unités IM chez le petit enfant (< 27,3 kg) ou 1,2 million d'unités IM chez l'adolescent et l'adulte sont habituellement suffisantes. Des médicaments oraux peuvent être préférables si l’on estime que le patient respectera la prescription durant les 10 j requis. Les choix sont la pénicilline V 500 mg (250 mg chez les enfants de < 27 kg) po q 12 h; l'amoxicilline 50 mg/kg (maximum 1 g) 1 fois/j pendant 10 j est un substitut efficace pour la pénicilline V. Les céphalosporines orales à spectre étroit (p. ex., céphalexine, céfadroxil) sont également efficaces et peuvent être utilisées, sauf en cas de réaction anaphylactique à la pénicilline. L'azithromycine peut être utilisée sur un cycle de 5 j de traitement, bien que les macrolides soient inactifs sur Fusobacterium necrophorum, une cause fréquente de pharyngite chez les adolescents et les adultes. Un traitement retardé de 1 ou 2 j pour confirmation par des examens de laboratoire n'entraîne une augmentation ni de la durée de la maladie ni de l'incidence des complications.

Quand une pénicilline et une β-lactamine sont contre-indiquées, les choix comprennent la clindamycine 600 mg (6,7 mg/kg chez les enfants) po q 8 h, l'érythromycine ou la clarithromycine 250 mg (7,5 mg/kg chez les enfants) po q 12 h pendant 10 j, et l'azithromycine 500 mg (15 mg/kg chez les enfants) 1 fois/j pendant 5 j. Étant donné qu'une résistance du streptocoque β-hémolytique du groupe A aux macrolides a été détectée, certains experts recommandent la confirmation in vitro de l'antibiogramme en cas d'utilisation d'un macrolide et s'il existe une possibilité de résistance aux macrolides en ville. La clindamycine 6,7 mg/kg po q 8 h est préférable chez l'enfant qui fait des rechutes d'amygdalite chronique, probablement du fait de sa bonne activité contre les staphylocoques producteurs de pénicillinases ou les anaérobies, qui infectent eux aussi, les cryptes amygdaliennes et inactivent la pénicilline G parce qu'il apparaît arrêter la production d'une exotoxine plus rapidement que d'autres médicaments. L'amoxicilline/acide clavulanique est également efficace. Le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), certaines fluoroquinolones et tétracyclines sont inconstamment efficaces contre les streptocoques β-hémolytiques du groupe A.

Le mal de gorge, les céphalées ou la fièvre peuvent être traités par des antalgiques ou des antipyrétiques. L'aspirine doit être évitée chez les enfants. Le repos au lit et l'isolement ne sont pas nécessaires. Les membres de la famille ou de l'entourage du patient qui présentent des symptômes ou ont des antécédents de complications post-streptococciques doivent être examinés pour une recherche de streptocoques.

Infection cutanée

la cellulite est souvent traitée sans effectuer de culture, car il est parfois difficile d’isoler les micro-organismes. Ainsi, les protocoles efficaces contre les streptocoques et les staphylocoques sont utilisés (p. ex., dicloxacilline ou céphaléxine si Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] est peu probable ou TMP/SMX, linézolide, minocycline, ou clindamycine si un SARM est suspecté, Cellulite : Traitement).

Une fasciite nécrosante doit être traitée dans une USI. Un débridement chirurgical étendu (et parfois répété) est nécessaire. L'antibiothérapie initiale recommandée consiste en une β-lactamine (souvent un médicament à large spectre jusqu'à ce que l'étiologie soit confirmée par la culture) associée à la clindamycine. Bien que les streptocoques restent sensibles aux antibiotiques β-lactamines, des études animales montrent que la pénicilline n'est pas toujours efficace contre un grand inoculum bactérien du fait de la croissance lente des streptocoques et des protéines liant les pénicillines, qui sont la cible de la pénicilline.

Autres infections streptococciques

les traitements de prédilection dans les infections dues aux groupes B, C et G sont la pénicilline, l’ampicilline ou la vancomycine. Les céphalosporines et les macrolides sont habituellement efficaces, mais le traitement doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme, en particulier chez le patient à risque, immunodéprimé ou fragilisé et en cas de corps étranger au niveau du site infectieux. Le drainage et le débridement de la plaie chirurgicale en complément à la thérapie antimicrobienne peuvent sauver la vie.

S. bovis (dont S. gallolyticus) est relativement sensible aux antibiotiques. Bien que des isolats résistants à la vancomycine de S. bovis aient été signalés, la bactérie reste sensible à la pénicilline et aux aminosides.

La plupart des streptocoques viridans sont souvent sensibles à la pénicilline G et aux autres β-lactamines. Les résistances se développent et le traitement de telles souches doit être orienté par les résultats des antibiogrammes in vitro.

Points clés

  • Le pathogène streptococcique le plus important est S. pyogenes, qui est désigné comme streptocoque β-hémolytique du groupe A (GABHS).

  • Les 2 maladies aiguës les plus courantes dues au streptocoque β-hémolytique du groupe A sont les infections pharyngées et cutanées.

  • Des complications retardées, non suppurées, dont la fièvre rhumatismale et la glomérulonéphrite post-streptococcique, peuvent se produire.

  • Les tests de détection rapide des antigènes (c.-à-d., pour utilisation au chevet du malade) sont très spécifiques mais pas très sensibles; il convient de confirmer les résultats négatifs par la culture.

  • Un pénicilline ou une céphalosporine est préférée pour traiter la pharyngite; parce que la résistance aux macrolides est en augmentation, un antibiogramme est recommandé si cette classe de médicaments est utilisée.

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