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Syndrome de choc toxique

Par Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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Le syndrome de choc toxique est dû à des exotoxines staphylococciques ou streptococciques. Les symptômes associent une hyperthermie, une hypotension, une éruption érythémateuse diffuse et une atteinte polyviscérale, qui peuvent rapidement évoluer en choc sévère et hors de toute ressource thérapeutique. Le diagnostic est clinique et biologique par isolement du microrganisme responsable. Le traitement comprend une antibiothérapie, des soins intensifs et des Ig.

Le syndrome de choc toxique est dû à des cocci producteurs d'exotoxine. Les souches du groupe phagique 1 de Staphylococcus aureus élaborent la toxine TSS-1 (TSS = toxic shock syndrome, syndrome de choc toxique) (TSST-1 toxic shock syndrome toxin) ou d’autres exotoxines apparentées; certaines souches de Streptococcus pyogenes produisent au moins 2 exotoxines.

Syndrome de choc toxique staphylococcique

Les sujets les plus à risque de syndrome de choc toxique staphylococcique sont

  • Les femmes qui ont des antécédents de colonisation vaginale staphylococcique et qui laissent des tampons ou d'autres dispositifs (p. ex., des éponges contraceptives, des diaphragmes) dans le vagin

Des facteurs mécaniques et chimiques liés à l'emploi des tampons augmentent probablement la production de l'exotoxine bactérienne ou favorisent son entrée dans le courant sanguin par une brèche de la muqueuse ou via l'utérus. Des estimations provenant de petites séries suggèrent l'existence de près de 3 cas/100 000 femmes réglées, et d'autres cas sont encore rapportés chez des femmes qui n'utilisent pas de tampons hygiéniques ainsi que chez des femmes qui présentent une infection en période post-opératoire, en post-partum ou après un avortement. Environ 15% des cas se produisent en post-partum ou en tant que complications d’infections staphylococciques de plaies en période post-opératoire, qui sont des aspects souvent bénins. Des cas ont également été signalés chez l'homme et la femme porteurs de tout type d'infection par S. aureus.

La mortalité du syndrome de choc toxique staphylococcique est < 3%. Les récidives sont fréquentes chez la femme qui continue à utiliser des tampons au cours des 4 mois suivant un épisode.

Choc toxique streptococcique

Le syndrome est semblable à celui provoqué par S. aureus, mais la mortalité est plus élevée (20 à 60%) malgré un traitement agressif. En outre, environ 50% des patients ont une bactériémie à S. pyogenes et 50% ont une fasciite nécrosante (aucune des deux n’est fréquente en cas de syndrome de choc toxique staphylococcique). Les patients sont habituellement des enfants ou des adultes par ailleurs en bonne santé. Les sites infectieux primitifs sont plus souvent cutanés ou des tissus mous qu'au niveau d'autres sites. Contrairement au syndrome de choc toxique staphylococcique, le syndrome de choc toxique streptococcique est plus susceptible d'entraîner un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et moins susceptible d'entraîner une réaction cutanée caractéristique.

Le syndrome de choc toxique à S. pyogenes est défini comme toute infection à streptocoques β-hémolytique du groupe A associée à un choc et à une défaillance d'organe.

Les facteurs de risque de syndrome de choc toxique à streptocoques β-hémolytiques du groupe A comprennent les facteurs suivants:

  • Trauma mineur

  • Procédures chirurgicales

  • Infections virales (p. ex., varicelle)

  • Utilisation d'AINS

Symptomatologie

L'apparition est brutale, avec fièvre (entre 39° et 40,5° C qui reste élevée), hypotension (qui peut être réfractaire), érythrodermie maculaire diffuse et implication d'au moins 2 autres systèmes d'organes.

Le syndrome de choc toxique staphylococcique est susceptible d'entraîner des vomissements, une diarrhée, une myalgie et une élévation de la CK, une mucite, des lésions hépatiques, une thrombopénie et une confusion. L'éruption due au syndrome de choc toxique staphylococcique entraîne souvent une desquamation, particulièrement sur les paumes et les plantes, entre 3 et 7 jours après le début de l'infection.

Le syndrome de choc toxique streptococcique déclenche souvent un syndrome de détresse respiratoire (chez environ 55% des patients), une coagulopathie et des lésions hépatiques, et est davantage susceptible de provoquer de la fièvre, une sensation de malaise et une douleur sévère au niveau de l'atteinte des tissus mous.

L'insuffisance rénale est fréquente dans les 2 cas. Le syndrome peut évoluer rapidement en 48 h vers la syncope, le choc et le décès. Des cas moins sévères de syndrome de choc toxique staphylococcique sont assez fréquents.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Cultures

Le diagnostic est clinique et est établi par isolement du microrganisme dans les hémocultures (pour Streptococcus) ou au niveau du site infectieux.

Le syndrome du choc toxique ressemble à la maladie de Kawasaki, mais celle-ci est observée habituellement chez l'enfant de < 5 ans et ne provoque pas de choc, d'azotémie ou de thrombopénie; l'éruption cutanée est maculopapuleuse. Le diagnostic différentiel comprend la scarlatine, le syndrome de Reye, le syndrome d'épidermolyse staphylococcique, la méningococcémie, la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, la leptospirose et les maladies exanthématiques virales. Ces troubles seront éliminés par les différences cliniques caractéristiques, les résultats des cultures, ainsi que les tests sérologiques.

Les prélèvements pour culture doivent être effectués sur toutes les lésions, le nez (pour les staphylocoques), la gorge (pour les streptocoques), le vagin (pour les deux), des hémocultures doivent aussi être pratiquées. Une IRM ou une TDM des tissus mous permettent de localiser les sites infectieux. Une surveillance continue des fonctions rénales, hépatiques, médullaires et cardiopulmonaires est nécessaire.

Traitement

  • Des mesures locales (p. ex., décontamination, débridement)

  • Une restauration volémique et une assistance circulatoire

  • Antibiothérapie empirique (p. ex., clindamycine plus vancomycine ou daptomycine) en attendant les résultats de la culture

En cas de suspicion de syndrome de choc toxique, les patients doivent être hospitalisés immédiatement et recevoir un traitement intensif. Les tampons hygiéniques, diaphragmes ou tout autre corps étranger doivent être immédiatement retirés. Les sites primitifs suspects doivent être soigneusement désinfectés. La décontamination comprend

  • Réinspection et irrigation des plaies chirurgicales, même si elles semblent saines

  • Débridement répété des tissus dévitalisés

  • Irrigation des sites potentiels naturellement colonisés (sinus, vagin)

Un apport hydroélectrolytique pour prévenir ou traiter l'hypovolémie, l'hypotension et le choc est effectué. En raison de la perte liquidienne tissulaire parfois étendue à tout l'organisme (syndrome systémique de fuite capillaire et d'hypoalbuminémie), le choc peut être profond et résistant. Une restauration volémique massive et une assistance circulatoire, ventilatoire, et/ou une hémodialyse sont parfois nécessaires.

Les infections patentes doivent être traitées par des antibiotique (pour les indications et les doses, Traitement antibiotique des infections staphylococciques chez l'adulte). En attendant les résultats des cultures, il convient de traiter par la clindamycine ou le linézolide (pour supprimer la production de toxine), la vancomycine, la daptomycine, le linézolide ou la ceftaroline empiriquement car ils couvrent les étiologiques les plus probables microrganismes. Si un agent pathogène est isolé sur les cultures, le traitement antibiotique est ajusté tel que nécessaire, comme suit:

  • En cas de streptocoques du groupe A: clindamycine plus une β-lactamine

  • En cas de S. aureus sensible à la méthicilline (SASM): clindamycine plus oxacilline ou nafcilline

  • En cas de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]: vancomycine ou daptomycine et clindamycine ou linézolide, en fonction de la sensibilité

Une antibiothérapie administrée pendant la phase aiguë de la maladie peut également éradiquer le foyer pathogène et éviter les récidives. Une immunisation passive contre les toxines responsables du syndrome de choc toxique par des IgIV (2 g/kg, puis 0,4 g/kg/jour pendant jusqu'à 5 jours) s'est avérée utile dans les cas sévères des 2 types de syndrome de choc toxique et dure quelques semaines, mais la maladie peut ne pas induire d'immunité active et les récidives sont donc possibles.

Si lors du test de séroconversion, les réponses des Ac sériques contre la TSST-1 (toxic shock syndrome toxin) dans les sérums prélevés pendant la phase aiguë et pendant la convalescence sont négatives, les femmes qui ont des antécédents de syndrome de choc toxique staphylococcique doivent probablement éviter d'utiliser des tampons ainsi que des capes cervicales. Conseiller à toutes les femmes, indépendamment des Ac anti-TSST-1 (toxic shock syndrome toxin), de changer souvent de tampons ou d'utiliser plutôt des serviettes hygiéniques et éviter les tampons hyperabsorbants, semble prudent.

Points clés

  • Le syndrome de choc toxique est causé par des souches de Staphylococcus aureus et de Streptococcus pyogenes productrices d'exotoxine.

  • Bien que classiquement décrit comme lié à l'utilisation de tampons hygiéniques, le syndrome de choc toxique peut faire suite à de nombreuses infections des tissus mous à staphylocoques ou à streptocoques.

  • L'apparition des symptômes est soudaine; les symptômes comprennent une hyperthermie, une hypotension (qui peut être réfractaire), une éruption érythémateuse diffuse et une atteinte polyviscérale.

  • Fournir des soins de soutien énergiques, et décontaminer et/ou débrider le site source.

  • Administrer des antibiotiques (p. ex., clindamycine plus vancomycine ou daptomycine) en attendant la culture et l'antibiogramme.

  • Administrer des immunoglobulines IV en cas de syndrome de choc toxique sévère.

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