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Blennorragie

Par J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

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La gonococcie est due à la bactérie Neisseria gonorrhoeae. Elle infecte habituellement l'épithélium de l'urètre, du col de l'utérus, du rectum, du pharynx ou les conjonctives, provoquant une irritation ou une douleur et un écoulement purulent. La propagation vers la peau et les articulations, ce qui est rare, provoque des plaies cutanées, une fièvre et une polyarthrite migratoire ou des arthrites septiques pauciarticulaires. Le diagnostic repose sur le microscope, la culture et le test d'amplification des acides nucléiques. Plusieurs antibiotiques oraux ou injectables peuvent être utilisés, mais la résistance aux médicaments est un problème croissant.

N. gonorrhoeae est un diplocoque gram-négatif qui n'est observé que chez l'Homme et est presque toujours transmis par contact sexuel. Les infections urétrales et endocervicales sont les plus fréquentes, mais l'infection peut également toucher le pharynx ou le rectum après des rapports oraux ou anaux et une conjonctivite peut survenir après une contamination de l'œil.

Après un rapport sexuel vaginal, la probabilité de transmission est d’environ 20% de la femme à l’homme, mais peut être plus élevée de l’homme vers la femme. Le nouveau-né peut contracter une infection conjonctivale lors du passage intravaginal ( Conjonctivite néonatale : Étiologie), et l’enfant peut contracter une blennorragie à la suite d'abus sexuels.

Chez 10 à 20% des femmes, l’infection cervicale se transmet via l’utérus aux trompes (salpingite) et au péritoine pelvien causant une maladie pelvienne inflammatoire. Les chlamydias ou les bactéries intestinales peuvent également provoquer des maladies pelviennes inflammatoires. La cervicite gonococcique est fréquemment accompagnée d'une dysurie ou d'une inflammation des glandes de Skene et des glandes de Bartholin. Chez quelques patients masculins, l'urétrite ascendante évolue en épididymite unilatérale.

L'infection gonococcique disséminée est due à une diffusion par voie hématogène et se produit dans < 1% des cas, principalement chez la femme. L'IGD affecte en général la peau, les gaines tendineuses et les articulations. Une péricardite, endocardite, méningite ou périhépatite, survient rarement.

Une infection concomitante à Chlamydia trachomatis est retrouvée chez 15 à 25% des hommes hétérosexuels et 35 à 50% des femmes.

Symptomatologie

Environ 10 à 20% des femmes et une proportion très réduite des hommes infectés reste asymptomatique. Près 25% des hommes présentent des symptômes minimes.

La période d'incubation de l'urétrite chez l'homme est d'environ 2 à 14 jours. Le début est habituellement marqué par une sensation de gêne au niveau de l'urètre suivie quelques heures après d'une sensibilité plus importante du pénis, d'une dysurie et d'un écoulement purulent. La pollakiurie et son caractère impérieux apparaissent quand l'infection s'étend à l'urètre postérieur. L'examen détecte un écoulement urétral purulent vert jaune et les bords du méat peuvent être inflammatoires.

L'épididymite entraîne habituellement une douleur, une hypersensibilité et une tuméfaction unilatérales du scrotum. Les hommes développent rarement des abcès des glandes de Tyson et de Littré, des abcès périurétraux ou une infection des glandes de Cowper, de la prostate ou des vésicules séminales.

La cervicite a habituellement une période d'incubation > 10 jours. Les symptômes peuvent être légers ou plus sévères et comprendre une dysurie, une pollakiurie et un écoulement vaginal. Lors de l'examen pelvien, les médecins peuvent noter des pertes mucopurulentes ou purulentes au niveau du col et l'orifice cervical peut être rouge et saigner facilement au toucher du spéculum. Une urétrite peut survenir simultanément; du pus peut être exprimé de l’urètre par appui sur la symphyse pubienne ou des glandes de Skène ou de Bartholin. Exceptionnellement, les infections chez des filles prépubères victimes d'abus sexuels entraînent une dysurie, un écoulement vaginal purulent, une irritation de la vulve, un érythème, un œdème.

Une maladie pelvienne inflammatoire apparaît chez 10 à 20% des femmes infectées. La maladie pelvienne inflammatoire peut se traduire par une salpingite, une pelvipéritonite, des abcès pelviens et peut entraîner une gêne dans le bas de l'abdomen (en général bilatérale), une dyspareunie, une hypersensibilité à la palpation de l'abdomen, des annexes et du col.

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est une périhépatite gonococcique (ou à Chlamydia) qui apparaît de manière prédominante chez la femme et entraîne une douleur de l’hypochondre droit, une fièvre, des nausées et des vomissements, qui simulent souvent une maladie biliaire ou hépatique.

La gonococcie rectale est habituellement asymptomatique. Elle survient principalement chez l'homme pratiquant la pénétration anale réceptive et peut être observée chez la femme qui a des rapports anaux. Les symptômes comprennent un prurit rectal, des pertes rectales troubles, des saignements et une constipation, tous avec une intensité variable. La rectoscopie peut montrer un érythème ou un exsudat mucopurulent sur les parois du rectum.

La pharyngite gonococcique est habituellement asymptomatique mais peut provoquer des maux de gorge. N. gonorrhoeae doit être distingué de N. meningitidis, et d'autres microrganismes étroitement liés souvent présents dans la gorge sans causer de symptômes ou de trouble.

L'infection gonococcique disséminée, également appelée syndrome d'arthrite-dermatite reflète une bactériémie et est habituellement accompagnée d'une fièvre, d'un malaise, de gonflements et de douleurs articulaires (polyarthrite) migratrices ou de lésions cutanées pustuleuses. Chez certains patients, la douleur se développe et les tendons (p. ex., au poignet ou la cheville) rougissent ou s'enflent. Les lésions cutanées se produisent généralement sur les bras ou les jambes, ont une base rouge, et sont de petite taille, légèrement douloureuses et souvent pustuleuses. La gonococcie génitale, origine habituelle d'infection disséminée, peut être asymptomatique. L'infection gonococcique disséminée peut être confondue avec d'autres troubles causes de fièvre, de lésions cutanées et de polyarthrite (p. ex., prodrome de l’hépatite B ou de la méningococcémie); certains de ces autres troubles peuvent aussi entraîner des symptômes génitaux (p. ex., arthrite réactionnelle).

L'arthrite gonococcique septique est une forme plus localisée d'infection gonococcique disséminée qui entraîne une arthrite septique douloureuse avec épanchement habituellement de 1 ou 2 articulations telles que les genoux, les chevilles, les poignets ou les coudes. Certains patients ont à la présentation ou ont des antécédents de lésions cutanées d'infection gonococcique disséminée. Le début de l'infection est souvent aigu, habituellement avec fièvre, douleur importante des articulations et limitation des mouvements. Les articulations infectées sont enflées et la peau en regard peut être chaude et rouge.

Diagnostic

  • Coloration de Gram et culture

  • Examens basés sur les acides nucléiques

Une gonorrhée est diagnostiquée lorsque les gonocoques sont détectés par l'examen microscopique en coloration de Gram, la culture ou un test basé sur les acides nucléiques effectué sur les liquides génitaux, le sang ou les liquides articulaires (prélevés par ponction à l'aiguille).

La coloration de Gram est sensible et spécifique de la gonorrhée chez l’homme présentant des sécrétions urétrales; des diplocoques intracellulaires Gram négatifs sont typiquement observés. La coloration de Gram est beaucoup moins précise dans les infections du col de l'utérus, du pharynx et du rectum et n'est pas recommandée pour le diagnostic de ces régions.

La culture est sensible et spécifique, mais les gonocoques étant fragiles et exigeants, les prélèvements effectués à l'aide d'un écouvillon doivent être rapidement plaqués sur un milieu approprié (p. ex., modifiés Thayer-Martin) et transportés vers le laboratoire dans un environnement contenant du CO2. Les prélèvements sanguins et de liquide articulaire doivent être envoyés au laboratoire avec notification de la suspicion de l'infection gonococcique. Les tests d'amplification des acides nucléiques ont remplacé la culture dans la plupart des laboratoires, trouver un laboratoire qui peut fournir des cultures et des antibiogrammes peut être difficile et nécessiter des consultations avec un spécialiste de santé publique ou des maladies infectieuses.

Les tests d'amplification des acides nucléiques peuvent être pratiqués sur des écouvillons génitaux, rectaux ou oraux. La plupart des tests détectent simultanément la gonorrhée et l’infection par Chlamydia et ensuite les différencient lors d'un test spécifique ultérieur. Les tests d'amplification des acides nucléiques augmentent la sensibilité et permettent l'analyse de prélèvements d'urines chez l'homme et la femme.

Aux États-Unis, les cas confirmés de gonorrhée, d’infection à Chlamydia et de syphilis doivent être signalés au système de santé publique. Un test sérologique de la syphilis, de dépistage du VIH et de l'infection à Chlamydia doivent également être effectués.

Hommes présentant une urétrite

Les hommes présentant des sécrétions manifestes peuvent être traités a priori, si la possibilité de suivi est incertaine ou si les tests de diagnostic biologiques ne sont pas disponibles.

Les prélèvements pour coloration de Gram peuvent être prélevés par écouvillonnage ou sur une lame à l'extrémité du pénis pour recueillir les sécrétions. La coloration de Gram n’identifie pas les Chlamydiae, on recueille donc des prélèvements d’urine ou un écouvillon pour le test d'amplification des acides nucléiques.

Chez la femme présentant des symptômes génitaux

Un écouvillon cervical doit être envoyé à la culture ou pour un test d'amplification des acides nucléiques. Si un examen pelvien n’est pas possible, un test d’amplification des acides nucléiques d’un prélèvement d’urine ou vaginal peut détecter des infections gonococciques (et à Chlamydia) rapidement et de façon fiable.

Contact pharyngé ou rectal (avec l'un ou l'autre sexe)

Les écouvillons de la zone touchée sont envoyés pour la culture ou les tests d’amplification des acides nucléiques.

Arthrite et/ou infection gonococcique disséminée

Une articulation affectée doit être aspirée et le liquide doit être envoyé pour une culture et une analyse de routine (arthrocentèse). En cas de lésions cutanées et/ou de symptômes systémiques, des hémocultures, un écouvillonnage urétral, cervical et rectal ou un test d'amplification des acides nucléiques doivent être pratiqués. Chez 30 à 40% des patients présentant une infection gonococcique disséminée, les hémocultures sont positives dans la 1re semaine de maladie. En cas d'arthrite gonococcique, les hémocultures sont moins souvent positives, au contraire des liquides articulaires qui sont habituellement positifs. Le liquide articulaire est habituellement trouble à purulent du fait d'un grand nombre de globules blancs (typiquement > 20 000/μL).

Dépistage

Les patients asymptomatiques sont à haut risque de contracter des maladies sexuellement transmissibles qui peuvent être dépistées par un test d’amplification des acides nucléiques ou sur des prélèvements d’urine, sans procédure invasive de prélèvement sur les sites génitaux.

Les femmes non enceintes (y compris les femmes qui ont des rapports sexuels avec les femmes) sont dépistées chaque année si elles

  • Sont sexuellement actifs et ont ≤ 24 ans

  • Antécédents d'infection sexuellement transmissible

  • Adopter des comportements sexuels à haut risque (p. ex., avoir un nouveau partenaire sexuel ou des partenaires sexuels multiples, devenir un travailleur du sexe, utiliser des préservatifs de manière inconstante)

  • Avoir un partenaire qui a des comportements à haut risque

Les femmes enceintes sont dépistées lors de leur première visite prénatale et de nouveau au cours du 3e trimestre de la grossesse si elles ont ≤ 24 ans ou des facteurs de risque.

Les hommes hétérosexuels actifs ne sont pas dépistés de façon systématique, sauf s'ils sont considérés à haut risque (p. ex., ceux qui ont de multiples partenaires sexuels, les patients des cliniques pour adolescents ou des cliniques de maladies transmissibles sexuellement, ou à l'arrivée dans des établissements pénitentiaires).

Les hommes qui ont des rapports homosexuels sont dépistés s'ils ont été sexuellement actifs au cours de l'année précédente (pour les rapports insertifs, contrôle des urines; pour les rapports réceptifs, écouvillon rectal, et pour les relations orales, tampon pharyngé).

(Voir aussi l'US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for gonorrhea.)

Traitement

  • Dans les infections non compliquées, une dose unique de ceftriaxone plus de l'azithromycine

  • Pour l'infection gonococcique disséminée avec arthrite, un plus long cycle d'antibiotiques parentéraux

  • Traitement concomitant des chlamydioses

  • Traitement des partenaires sexuels

Une infection gonococcique non compliquée de l'urètre, du col de l'utérus, du rectum et du pharynx est traitée par les traitements suivants:

  • Préféré: une dose unique de ceftriaxone 250 mg IM plus de l'azithromycine 1 g po 1 fois (une alternative à l'azithromycine est la doxycycline 100 mg po bid pendant 7 jours)

  • Deuxième choix: une seule dose de céfixime 400 mg po, plus azithromycine 1 g po une fois

Les patients allergiques aux céphalosporines sont traités par l'un des médicaments suivants:

  • Gémifloxacine 320 mg po, plus azithromycine 2 g po

  • Gentamicine 240 mg IM, plus azithromycine 2 g po

La monothérapie et des thérapeutiques plsu anciennes par les quinolones (p. ex., ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) ou le céfixime ne sont plus recommandées car la résistance à ces médicaments augmente. Un contrôle de guérison n'est recommandé que chez les patients traités par un protocole alternatif pour les infections pharyngées.

L'infection gonococcique disséminée avec arthrite gonococcique est initialement traitée par des antibiotiques IM ou IV (p. ex., ceftriaxone 1 g IM ou IV q 24 h, ceftizoxime 1 g IV q 8 h, céfotaxime 1 g IV q 8 h) en continu pour les 24 à 48 h une fois que les symptômes diminuent, suivi par un traitement oral de 4 à 7 jours. Un traitement contre la Chlamydia est également administré systématiquement.

L'arthrite gonococcique ne nécessite habituellement pas de drainage articulaire. En début de traitement, l'articulation est immobilisée dans une position fonctionnelle. Des exercices de mobilisation passive doivent être commencés dès que les patients peuvent les tolérer. Dès que la douleur s'amende, une rééducation plus intense, utilisant des élongations, des exercices de musculation doit commencer. Plus de 95% des patients traités pour arthrite gonococcique récupèrent complètement leur fonction articulaire. En raison d'accumulation de liquide dans les articulations (épanchements), les épanchements peuvent persister longtemps, l'adjonction d'un anti-inflammatoire semble souhaitable.

Les cultures de contrôle post-traitement ne sont pas nécessaires si la réponse symptomatique est adéquate. Cependant, en cas de symptômes pendant > 7 jours, des échantillons doivent être obtenus, mis en culture et un antibiogramme doit être effectué.

Le patient doit s'abstenir de rapports sexuels jusqu'à la fin de son traitement afin d'éviter d'infecter ses partenaires sexuels.

Pièges à éviter

  • Pour limiter le développement des résistances aux médicaments, les experts ne recommandent plus la monothérapie dans l'infection gonococcique.

Partenaires sexuels

Tous les partenaires sexuels qui ont eu un contact sexuel avec le patient dans les 60 jours doivent être testés pour dépister une blennorragie et les autres maladies sexuellement transmissibles et traités si les résultats sont positifs. Les partenaires sexuels ayant eu des rapports depuis moins de 2 semaines doivent être traités sur la simple présomption de gonorrhée (traitement épidémiologique).

La thérapie accélérée pour le partenaire consiste à donner aux patients une prescription ou des médicaments à leur partenaire. La thérapie accélérée pour le partenaire peut améliorer l'observance du partenaire et réduit l'échec du traitement dû à une réinfection. Il peut être plus approprié pour les partenaires des femmes atteintes de gonorrhée ou d’infection à Chlamydia. Cependant, une consultation est préférable pour déterminer les antécédents d'allergies aux médicaments et pour rechercher d'autres maladies sexuellement transmissibles.

Points clés

  • La gonorrhée provoque généralement une infection non compliquée de l'urètre, du col utérin, du rectum, du pharynx et/ou des conjonctives.

  • Parfois, la gonorrhée s'étend aux annexes, provoquant une salpingite ou diffuse à la peau et/ou aux articulations, causant des lésions cutanées ou une arthrite septique.

  • Diagnostiquer par des tests d'amplification des acides nucléiques, mais une culture et des antibiogrammes doivent être effectués lorsque cela est nécessaire pour détecter une résistance aux antimicrobiens.

  • Dépister les patients asymptomatiques à haut risque par des tests d'amplification des acides nucléiques.

  • Traiter l'infection non compliquée par une dose unique de ceftriaxone 250 mg IM plus de l'azithromycine 1 g po 1 fois.

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