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Infections muqueuses à Chlamydia, mycoplasme et uréoplasme

Par J. Allen McCutchan, MD, MSc, University of California at San Diego

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L'urétrite, la cervicite, la rectite et la pharyngite sexuellement transmissibles et non induites par les gonocoques sont principalement provoquées par des chlamydiae et, rarement, par des mycoplasmes ou par Ureaplasma sp. Les chlamydiae sont également responsables de salpingites, épididymites, périhépatites, conjonctivites néonatales et pneumonies du nourrisson. Une salpingite à chlamydiae non traitée peut devenir chronique, provoquant des symptômes minimes, mais qui ont de graves conséquences. Le diagnostic repose sur la culture, les dosages immunoenzymatiques des Ag, ou sur des tests basés sur les acides nucléiques. Le traitement repose sur l'azithromycine en une seule dose, ou l'ofloxacine, la lévofloxacine, l'érythromycine ou la tétracycline pendant 1 semaine.

Plusieurs micro-organismes peuvent être responsables de cervicite non gonococcique transmise par voie sexuelle chez la femme et d'urétrite, de rectite et de pharyngite chez les personnes des 2 sexes. Ces micro-organismes comprennent Chlamydia trachomatis (responsable d’environ 50% des cas d’urétrite et de la plupart des cas de cervicite mucopurulente), Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, et Trichomonas vaginalis ( Trichomonase). Les Chlamydiae peuvent également être responsables d'une lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre) ( Lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre)). Des termes anciens et imprécis comme "urétrite non spécifique" et "urétrite non gonococcique" ont été remplacés par des termes qui indiquent le micro-organisme responsable.

Symptomatologie

Après une période d'incubation de 7 à 28 j, les hommes développent une urétrite symptomatique débutant habituellement par une légère dysurie, une gêne au niveau de l'urètre et un écoulement clair à mucopurulent. L’écoulement peut être modéré et les symptômes discrets, mais ils sont fréquemment plus importants le matin; puis, le méat urétral est souvent érythémateux et bloqué par des sécrétions séchées, qui peuvent également tâcher les sous-vêtements. Parfois, le début est plus aigu et sévère, avec une dysurie et une pollakiurie importantes et un écoulement abondant et purulent ressemblant à une urétrite gonococcique. L'infection peut évoluer vers une épididymite. Après un contact rectal ou orogénital avec une personne infectée, une rectite ou une pharyngite peuvent être observées.

La femme est habituellement asymptomatique, bien qu'un écoulement vaginal, une dysurie, une pollakiurie, des douleurs pelviennes, une dyspareunie et des symptômes d'urétrite puissent survenir. Une cervicite avec exsudat jaune, mucopurulent et un ectropion cervical (extension de l'épithélium endocervical sur la partie vaginale du col) est caractéristique. Une maladie pelvienne inflammatoire (salpingite et pelvipéritonite) peut entraîner une gêne abdominale (typiquement bilatérale) et une hypersensibilité à la palpation de l'abdomen, des annexes et du col. Les conséquences à long terme d'une maladie pelvienne inflammatoire comprennent la grossesse extra-utérine et la stérilité. Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite) peut entraîner une douleur de l'hypochondre droit, une fièvre et des vomissements.

La Chlamydia peut atteindre l’œil, et causer une conjonctivite aiguë.

L'arthrite réactionnelle ( Arthrites réactionnelles) due à des réactions immunitaires aux pathogènes des organes génitaux et du tube digestif, est une complication peu fréquente des infections chlamydiennes chez l'adulte. L'arthrite réactionnelle associe parfois des lésions cutanées et oculaires et une urétrite récidivante non infectieuse.

Les nourrissons nés de femmes présentant une cervicite à Chlamydia peuvent développer une pneumonie ou une ophtalmie du nouveau-né à Chlamydia (conjonctivite néonatale, Conjonctivite néonatale).

Diagnostic

  • Tests basés sur les acides nucléiques de l'exsudat urétral, pharyngé ou rectal ou les urines

L'infection à Chlamydia, à mycoplasmes et à ureaplasma est suspectée en cas de symptômes d'urétrite, de salpingite, de cervicite, de rectite inexpliquée mais de tels symptômes peuvent également provenir d'une infection à gonocoques. Si le test clinique pour la recherche d'une urétrite est incertain 5 des GB/champ à fort grossissement dans un prélèvement d'urine confirment le diagnostic. L'examen des premiers prélèvements du matin est le plus sensible.

Des prélèvements de sécrétions cervicales ou vaginales ou urétrales ou rectales sont utilisés pour détecter les Chlamydiae. Des tests disponibles dans le commerce basés sur les acides nucléiques permettant la recherche de l'ADN des Chlamydia peuvent être effectués sur des prélèvements amplifiés ou non grâce à de nombreuses techniques d'amplification des acides nucléiques. Les tests sont habituellement effectués sur des écouvillons, mais les tests basés sur l'amplification des acides nucléiques sont très sensibles et spécifiques et peuvent également être effectués sur les urines, éliminant le besoin de faire un prélèvement inconfortable de l'urètre ou du col. Les techniques d'amplification doivent être systématiquement utilisées chez les patients à haut risque (p. ex., rapports sexuels non protégés avec des partenaires nouveaux ou multiples, des antécédents de maladie sexuellement transmissible [MST], rapport sexuel en échange de drogue ou d'argent).

Parce que d'autres MST (en particulier une infection gonococcique) coexistent souvent, des tests qui détectent l'ADN gonococcique doivent systématiquement être effectués, de même que des tests sérologiques de la syphilis et du VIH.

La détection des mycoplasmes et d'Ureaplasma sp est actuellement non disponible en pratique courante.

Aux USA, les cas confirmés d’infection à Chlamydia, gonocoque et syphilis doivent être signalés au système de santé publique.

Dépistage

les tests urinaires par amplification des acides nucléiques sont particulièrement utiles pour le dépistage de sujets asymptomatiques présentant un risque élevé de maladies sexuellement transmissibles, car ils évitent d’avoir recours à un examen génital. Les recommandations de dépistage varient selon le sexe, l'âge, les pratiques sexuelles et le contexte.

Les femmes non enceintes (y compris les femmes qui ont des rapports sexuels avec les femmes) sont dépistées chaque année si elles

  • Sont sexuellement actifs et ont ≤ 25 ans

  • Antécédents d'infection sexuellement transmissible

  • Adopter des comportements sexuels à haut risque (p. ex., avoir un nouveau partenaire sexuel ou des partenaires sexuels multiples, devenir un travailleur du sexe, utiliser des préservatifs de manière inconstante)

  • Avoir un partenaire qui a des comportements à haut risque

Les femmes enceintes sont dépistées lors de leur première visite prénatale; celles qui ont ≤ 25 ans ou qui ont des facteurs de risque sont dépistées à nouveau au cours du 3e trimestre.

Les hommes hétérosexuels actifs ne sont pas dépistés, sauf dans les environnement à forte prévalence de l'infection à chlamydia, y compris les adolescents ou les cliniques de MTS ou à l'entrée dans des établissements pénitentiaires.

Les hommes qui ont des rapports homosexuels sont dépistés s'ils ont été sexuellement actifs au cours de l'année précédente (pour les rapports insertifs, contrôle des urines; pour les rapports réceptifs, écouvillon rectal, et pour les relations orales, tampon pharyngé).

(V. aussi l'US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for chlamydial infection.)

Traitement

  • Antibiotiques oraux (de préférence l'azithromcyine)

  • Traitement empirique de la gonorrhée si elle n'a pas été exclue.

  • Traitement des partenaires sexuels

Les infections à Chlamydia, uréaplasma ou les infections à mycoplasme non compliquées ou suspectées sont traitées par l'un des traitements suivants:

  • Dose unique d'azithromycine 1 g po

  • Doxycycline 100 mg po bid pendant 7 j

  • Érythromycine base 500 mg po qid ou sous forme d'éthylsuccinate pendant 800 mg qid pendant 7 j

  • Ofloxacine 300 mg po bid 7 j

  • Lévofloxacine 500 mg po 1 fois/j pendant 7 j

L'azithromycine (administrée en une seule dose) est préférable aux médicaments qui nécessitent des doses multiples sur 7 j.

Chez la femme enceinte, on utilise l'azithromycine, 1 g po 1 fois.

Ces traitements ne guérissent pas avec certitude la gonorrhée, qui coexiste chez de nombreux patients qui présentent des infections à Chlamydia. Par conséquent, le traitement doit comprendre une dose unique de 250 mg de ceftriaxone IM si la gonorrhée n'a pas été exclue.

Les patients qui rechutent (environ 10% des cas) sont habituellement coinfectés par des micro-organismes qui ne répondent pas au traitement anti-Chlamydia ou ont été réinfectés depuis le traitement. Ils peuvent exiger un bilan diagnostique plus approfondi et un traitement répété ou plus long (21 à 28 j) et leurs partenaires sexuels actuels doivent être traités. Le patient doit s'abstenir de rapports sexuels jusqu'à la fin de son traitement et de celui de ses partenaires.

Sans traitement des infections génitales à Chlamydia, la symptomatologie disparaît en général en 4 semaines chez près des deux tiers des patients. Chez la femme cependant, des infections cervicales chroniques asymptomatiques peuvent persister et entraîner une endométrite chronique, une salpingite ou une pelvipéritonite et à des douleurs séquellaires, pelviennes, une infertilité et un risque accru de grossesse extra-utérine. Les infections à Chlamydia pouvant avoir de graves conséquences à long terme chez la femme, même lorsque les symptômes sont légers ou absents, le dépistage et le traitement de l'infection chez la femme et ses partenaires sexuels est crucial.

Points clés

  • Les infections sexuellement acquises à chlamydias, mycoplasmes et uréaplasmas peuvent affecter l'urètre, le col utérin, ses annexes, la gorge ou le rectum.

  • Effectuer le diagnostic grâce aux tests d'amplification des acides nucléiques.

  • Effectuer également des tests à la recherche de co-infection par d'autres MST, dont la gonorrhée, la syphilis et l'infection par le VIH.

  • Dépister les patients à haut risque, asymptomatiques pour rechercher une infection à chlamydia.

  • Utiliser un traitement antibiotique qui traite également la gonorrhée si elle n'a pas été exclue.

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