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Syphilis

Par J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

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La syphilis est causée par le spirochète Treponema pallidum et caractérisé par 3 stades symptomatiques séquentiels séparés par des périodes d'infection latente asymptomatique. Les manifestations habituelles comprennent des ulcérations génitales, des lésions cutanées, une méningite, une maladie aortique et des syndromes neurologiques. Le diagnostic repose sur les tests sérologiques et autres tests selon le stade de la maladie. La pénicilline est le médicament de choix.

La syphilis est due à un spirochète, T. pallidum, qui ne peut survivre longtemps en dehors du corps humain. T. pallidum pénètre dans l'organisme à travers les muqueuses ou la peau, atteint les ganglions lymphatiques régionaux en quelques heures et dissémine rapidement dans l'organisme.

La syphilis évolue en passant par des stades primaires, secondaires et tertiaires ( Classification de la Syphilis), avec un long temps de latence entre eux. Les personnes infectées sont contagieuses au cours des 2 premiers stades.

Classification de la Syphilis

Stade

Description

Symptomatologie

Acquis

Primitif

Contagieuse

Chancre (une petite irritation de la peau habituellement indolore), avec adénopathie régionale

Secondaire

Contagieuse

Survient quelques semaines ou mois après le stade primitif

Des exanthèmes (qui peuvent être confondus avec des éruptions dues à plusieurs autres troubles), des plaies sur les muqueuses, une perte de cheveux, une fièvre, de nombreux autres symptômes

Latente

Asymptomatique; non contagieux

Peut persister indéfiniment ou être suivi par un stade tardif de la maladie

La syphilis latente précoce (infection d'une durée < 1 an), parfois avec une récidive d'une lésion infectieuse

Syphilis latente tardive (infection de durée ≥ 1 an), rarement avec récidives; tests sérologiques positifs

Syphilis tardive ou tertiaire

Symptomatique; non contagieux

Cliniquement, elle est classée en syphilis tertiaire bénigne, syphilis cardiovasculaire et neurosyphilis (p. ex., neurosyphilis asymptomatique, méningo-vasculaire, ou parenchymateuse; tabès dorsal)

Congénitale*

Précoce

Symptomatique

Survenant jusqu'à l'âge de 2 ans

Maladie évidente

Tardive

Symptomatique

Survenant plus tard au cours de la vie

Dents d'Hutchinson, anomalies des yeux ou des os

*Peut également donner un état de latence définitif (asymptomatique).

La maladie se transmet habituellement au cours des relations sexuelles (dont les contacts génitaux, bucco-génitaux et anorectaux) mais peut se transmettre sans rapports sexuels par contact de la peau ou par voie transplacentaire ( Syphilis congénitale). Le risque de transmission est d’environ 30% lors d’un seul contact sexuel avec une personne atteinte d’une syphilis primaire, est d’environ 60 à 80% d’une mère infectée à son fœtus. L'infection syphilitique n'induit aucune immunité vis-à-vis des réinfections.

Symptomatologie

La syphilis peut se manifester à tout stade et peut affecter un seul ou plusieurs organes, simulant de nombreuses autres troubles. La syphilis peut être accélérée par une infection coexistante par le VIH; dans ces cas, l’atteinte oculaire, la méningite et d'autres complications neurologiques sont plus fréquentes et plus graves.

Syphilis primaire

Après une période d’incubation de 3 à 4 semaines (période de 1 à 13 semaines), une lésion primitive (chancre) se développe au point d’inoculation. La papule rouge initiale forme rapidement un chancre, habituellement un ulcère, indolore, à base indurée; lorsqu’il est frotté, il sécrète un liquide clair contenant de nombreux spirochètes. Les ganglions lymphatiques régionaux peuvent être augmentés de volume, de consistance dure et non sensible à la palpation.

Les chancres peuvent être observés partout, mais se situent le plus souvent:

  • Sur le pénis, l'anus, le rectum chez l'homme

  • Sur la vulve, le col de l'utérus, le rectum et le périnée chez la femme

  • Sur les lèvres et la bouche dans les 2 sexes

Environ la moitié des femmes infectées et un tiers des hommes infectés ne sont pas conscients du chancre, car il provoque peu de symptômes. Les chancres dans le rectum ou la bouche, survenant habituellement chez l'homme, passent souvent inaperçus.

Le chancre guérit habituellement en 3 à 12 semaines. Ensuite, les sujets semblent être en parfaite santé.

Syphilis secondaire

Le spirochète se répand dans le sang, produit des lésions cutanéomuqueuses étendues, un gonflement des ganglions lymphatiques, et, plus rarement, des symptômes dans d’autres organes. Ces symptômes commencent habituellement 6 à 12 semaines après l’apparition du chancre; environ 25% des patients présentent encore un chancre. Fièvre, perte d'appétit, des nausées et la fatigue sont fréquents. Des céphalées (dues à une méningite), une perte d'audition (du fait d'une otite), des problèmes d'équilibre (en raison d'une labyrinthite), des troubles visuels (en raison d'une rétinite ou d'une uvéite), et des douleurs osseuses (dues à une périostite) peuvent également survenir.

Plus de 80% des patients présentent des lésions cutanéomuqueuses; les éruptions et les lésions sont variées et peuvent concerner toute la surface corporelle. En l'absence de traitement, les lésions peuvent disparaître en quelques jours à quelques semaines, persister pendant des mois ou récidiver après guérison, mais finissent toutes par guérir, habituellement sans cicatrice résiduelle.

L'eczéma syphilitique est habituellement symétrique et plus marqué sur la plante des pieds. Les lésions sont arrondies, souvent squameuses et ont tendance à confluer et provoquer des lésions plus grandes mais ne sont en général pas prurigineuses ni douloureuses. Après la régression des lésions, les régions touchées peuvent être plus claires ou plus foncées que la normale. Si le cuir chevelu est atteint, une alopécie en plaques est souvent présente.

Les condyloma lata (plans) sont des papules hypertrophiques, planes, rose terne ou grises, présentent à la jonction cutanéomuqueuse et dans les zones humides de la peau (p. ex., zone péri-anale, sous les seins); les lésions sont extrêmement contagieuses. Les lésions de la cavité buccale, de la gorge, du larynx, du pénis, de la vulve, ou du rectum habituellement circulaires, surélevées, souvent grises ou blanches avec un bord rouge.

La syphilis secondaire peut affecter de nombreux autres organes:

  • Environ la moitié des patients ont des adénopathies, habituellement généralisées, avec des ganglions non douloureux, fermes, discrets et souvent une hépatosplénomégalie.

  • Environ 10% des patients ont des lésions d'autres organes, tels que les yeux (uvéite), les os (périostite), les articulations, les méninges, les reins (glomérulonéphrite), le foie (hépatite) ou la rate.

  • Chez 10 à 30% des patients, on retrouve une méningite modérée, mais < 1% ont des symptômes méningés avec céphalées, raideur de la nuque, lésions des nerfs crâniens, surdité, inflammation des yeux (p. ex., névrite optique et rétinite).

Cependant, la méningite aiguë ou subaiguë est plus fréquente en cas d'infection à VIH et peut se manifester par des symptômes méningés ou des accidents vasculaires cérébraux dus à une vascularite intracrânienne.

Période de latence

La syphilis latente peut être précoce (< 1 an après l'infection) ou tardive (≥ 1 an après l'infection).

La symptomatologie est absente, mais les Ac, détectés par les tests sérologiques de la syphilis, persistent. Comme les symptômes de la syphilis primaire et secondaire sont parfois minimes ou négligeables, les patients sont fréquemment diagnostiqués pour la première fois au stade latent à l'occasion des examens sanguins usuels pour la syphilis.

La syphilis peut rester latente de manière permanente, mais les rechutes avec des lésions cutanées ou des muqueuses contagieuses peuvent survenir pendant la période de latente précoce.

Le patient reçoit souvent des antibiotiques pour d'autres troubles, la syphilis latente peut donc guérir, ce qui explique la rareté de la syphilis tertiaire dans les pays industrialisés.

Syphilis tardive ou tertiaire

Près du tiers des cas non traités développent une syphilis tardive ou tertiaire, bien que parfois cela ne se produise que des années ou des décennies après le contage. La syphilis peut être classée selon les lésions cliniques en syphilis tertiaire bénigne, syphilis cardiovasculaire et neurosyphilis.

La syphilis gommeuse tertiaire bénigne apparaît habituellement 3 à 10 ans après la contamination et peut atteindre la peau, les os et les organes internes. Les gommes sont des masses molles, inflammatoires, destructrices fréquemment localisées mais peuvent infiltrer de manière diffuse un organe ou un tissu; elles peuvent se développer et guérir lentement, pour enfin laisser une cicatrice.

La syphilis tertiaire bénigne des os déclenche une inflammation ou des lésions destructives, entraînant une douleur profonde, lancinante, qui s'exacerbe de façon caractéristique pendant la nuit.

La syphilis cardiovasculaire se manifeste habituellement 10 à 25 ans après l'infection initiale par une dilatation anévrismale de l'aorte ascendante, une insuffisance de la valvule aortique ou la sténose des artères coronaires. Les pulsations de l'aorte dilatée peuvent entraîner des symptômes par compression ou érosion des structures adjacentes au niveau de la paroi thoracique. De tels symptômes comprennent une toux grasse, et une impossibilité de respirer due à la pression sur la trachée, à une raucité de la voix provoquée par une compression du nerf laryngé gauche récurrent et des érosions douloureuses du sternum et des côtes ou du rachis.

La neurosyphilis a plusieurs formes:

  • Neurosyphilis asymptomatique

  • Neurosyphilis méningovasculaire

  • Neurosyphilis parenchymateuse

  • Tabès

La neurosyphilis asymptomatique entraîne une méningite modérée chez 15% des patients qui présentent une syphilis latente, dans 25 à 40% des cas de syphilis secondaire, dans 12% des cas de syphilis cardiovasculaire et dans 5% des cas de syphilis tertiaire bénigne. Sans traitement, elle évolue vers une neurosyphilis symptomatique chez 5%. Si l'examen du LCR ne met pas en évidence la présence de méningite 2 ans après l'infection primaire, il est peu probable qu'une neurosyphilis se développe.

La neurosyphilis méningovasculaire résulte d’une inflammation des artères de gros et moyen calibre de l’encéphale ou de la moelle épinière; les symptômes surviennent généralement 5 à 10 ans après l’infection et varient de rien au à l'accident vasculaire cérébral. La symptomatologie peut au début consister en une céphalée, une raideur de la nuque, une sensation vertigineuse, des troubles du comportement, un défaut de concentration, des pertes de mémoire, une lassitude, une insomnie, une vision trouble. En cas d'atteinte de la moelle épinière, on peut observer une faiblesse et un amaigrissement de la ceinture scapulaire et des muscles des bras, une faiblesse des jambes avec incontinence urinaire et fécale et rarement, une paralysie brutale des jambes due à une thrombose des artères spinales.

La neurosyphilis parenchymateuse (paralysie générale ou démence paralytique) résulte d'une méningo-encéphalite chronique qui entraîne la destruction du parenchyme cortical. Elle se développe habituellement 15 à 20 ans après la primo-infection et ne touche habituellement pas les patients avant la quarantaine ou la cinquantaine. Le comportement se dégrade progressivement, parfois imitant un trouble mental ou une démence. Une irritabilité, des difficultés de concentration, des troubles de la mémoire, des erreurs de jugement, des céphalées, des insomnies, de la fatigue, un état léthargique sont fréquents; et des convulsions, une aphasie, une hémiparésie transitoire sont possibles. L'hygiène se détériore. Les patients peuvent présenter une instabilité émotionnelle, une dépression, des idées délirantes de grandeur sans recul critique; un amaigrissement grave peut survenir. Un tremblement de la bouche, de la langue, des mains tendues et du corps tout entier peuvent survenir; d’autres signes comprennent des anomalies pupillaires, une dysarthrie, une hyperréflexie, et, chez certains patients, une réponse en extension du réflexe cutané plantaire. L'écriture est habituellement tremblante et illisible.

Le tabès dorsal (ataxie locomotrice) implique une dégénérescence lente et progressive des cordons postérieurs et des racines postérieures de la colonne vertébrale. Il apparaît généralement entre 20 à 30 ans après l’infection initiale; le mécanisme en est inconnu. Habituellement, le symptôme inaugural caractéristique est l'apparition de douleurs intenses en coups de poignard (fulgurantes), dorsales et au niveau des jambes qui se répètent à intervalles irréguliers. Une démarche ataxique, une hyperesthésie et des paresthésies peuvent donner la sensation de marcher sur du coton. La perte de la sensibilité vésicale aboutit à une rétention d'urine ou une incontinence et à des infections récidivantes. Les troubles de l'érection sont fréquents.

La majorité des patients tabétiques sont maigres et ont un visage triste caractéristique, le faciès tabétique et un signe d'Argyll Robertson (pupilles qui accommodent pour la vision de près mais ne répondent pas à la lumière). Une atrophie du nerf optique est possible. L'examen des jambes révèle une hypotonie, une hyporéflectivité, des troubles de la sensibilité vibratoire et du sens de la position des articulations, une ataxie à l'épreuve talon tibia, l'abolition de la sensibilité douloureuse profonde et le signe de Romberg. Le tabès continue à être rebelle, même lorsqu'il est traité. Des crises viscérales (douleurs épisodiques) sont une variante de tabès; des douleurs paroxystiques surviennent dans divers organes, le plus souvent dans l'estomac (entraînant des vomissements) mais également dans le rectum, la vessie et du larynx.

Autres lésions

Des manifestations de syphilis oculaire et auditive peuvent survenir à tout stade de la maladie.

Des syndromes oculaires peuvent affecter pratiquement n’importe quelle partie de l’œil; ils comprennent des kératites interstitielles, une uvéite (une choriorétinite antérieure, intermédiaire et postérieure), une rétinite, une vascularite rétinienne, une atteinte des nerfs crâniens et des neuropathies optiques. Des cas de syphilis oculaire sont survenus chez les hommes infectés par le VIH qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Plusieurs cas ont donné lieu à une morbidité significative, y compris des cécités. Les patients qui présentent une syphilis oculaire sont à risque de neurosyphilis.

Une otosyphilis peut affecter la cochlée (entraînant une perte d'audition et des acouphènes) ou le système vestibulaire (provoquant des vertiges et un nystagmus).

Les troubles trophiques, secondaires à l'hypoesthésie cutanée ou des tissus périarticulaires, se développent aux stades tardifs. Des ulcères trophiques peuvent apparaître au niveau des plantes des pieds et s'étendre en profondeur jusqu'aux os sous-jacents.

Arthropathie neurogène (arthropathie neurogène de Charcot), dégénérescence indolore d’une articulation avec tuméfaction osseuse et hyperlaxité articulaire est une manifestation classique de neuropathie.

Diagnostic

  • Les tests sérologiques réaginiques (rapid plasma reagin [RPR], ou le Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) pour le dépistage sanguin et le diagnostic des infections du SNC

  • Les tests sérologiques tréponémiques (p. ex., fluorescent treponemal antibody absorption ou le dosage par microhémagglutination des anticorps contre T. pallidum)

(Voir aussi l'US Preventive Services Task Force's summary of recommendations regarding screening for syphilis infection.)

La syphilis est suspectée en cas de lésions cutanéomuqueuses caractéristiques ou de troubles neurologiques inexpliqués, notamment dans des régions de prévalence élevées de la maladie. Dans ces régions, elle doit également être évoquée chez un patient qui présente de nombreux types de symptômes inexpliqués. Du fait de la diversité des manifestations cliniques et de la relative rareté des stades évolués dans la plupart des pays, le diagnostic de la syphilis peut être difficile. La syphilis chez le patient porteur du VIH peut être atypique ou accélérée.

La sélection des tests diagnostiques dépend du stade auquel la syphilis est suspectée. L'infection neurologique est détectée et suivie de façon optimale par des tests réaginiques quantitatifs du LCR. Les cas confirmés doivent être déclarés aux autorités sanitaires.

Tests diagnostiques de la syphilis

Les examens comprennent des tests sérologiques pour la syphilis (STS), qui consistent en

  • Tests de dépistage (réaginiques ou non tréponémiques)

  • Des examens de confirmation (tréponémiques)

  • Microscopie à fond noir

T. pallidum ne peut se développer in vitro. Traditionnellement, des tests réaginiques sont effectués en premier et les résultats positifs sont confirmés par un test tréponémique. Certains laboratoires inversent à présent cette séquence; ils font des tests tréponémiques nouveaux, peu coûteux en premier et confirment les résultats positifs en utilisant un test non tréponémique.

Les tests non tréponémiques (réaginiques) utilisent des Ag lipidiques (cardiolipine, c'est-à-dire, lipides du cœur des bovins) pour détecter les réagines (Ac humains qui se lient à des lipides). Les résultats du VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) et le RPR (réagine plasmatique rapide) sont des tests réaginiques sensibles, simples et peu coûteux, utilisés pour le dépistage, mais ne sont pas complètement spécifiques de la syphilis. Les résultats peuvent être rendus qualitativement (p. ex., positifs, faiblement positifs, limites ou négatifs) et quantitativement avec des titres (p. ex., positif au 1:16).

De nombreux troubles autres que les infections tréponémiques (p. ex., lupus érythémateux disséminé, syndromes des Ac antiphospholipides) peuvent produire des faux positifs avec les réagines (réaction biologique faussement positive). L'examen du LCR par des tests réaginiques est assez sensible au stade précoce, mais moins dans les cas tardifs de neurosyphilis. Les tests réaginiques sur le LCR peuvent être utilisés pour diagnostiquer la neurosyphilis ou pour surveiller la réponse au traitement en mesurant les titres.

Les tests tréponémiques détectent les Ac antitréponémiques qualitativement et sont très spécifiques de la syphilis. Ils comprennent ce qui suit:

  • Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) test

  • Test de micro-hémagglutination pour les Ac contre T. pallidum (MHA-TP)

  • Test d'hémagglutination de T. pallidum (TPHA)

  • Test immunoenzymatique pour T. pallidum (TP-EIA)

  • Tests immunoenzymatiques en chimioluminescence (CLIA)

S'ils ne confirment pas l'infection tréponémique, après un test positif réaginique, le résultat réaginique est considéré comme biologiquement faux-positifs. Les tests tréponémiques du LCR sont controversés, mais certains experts estiment que le test FTA-ABS est assez sensible.

Ni les tests réaginiques ni les tests tréponémiques ne deviennent positifs avant les 3 à 6 semaines suivant l'infection initiale. Ainsi, un résultat négatif est fréquent en cas de syphilis primaire précoce et un résultat négatif ne permet pas d’exclure la syphilis avant la 6e semaine. Avec les tests réaginiques, les titres en Ac baissent après un traitement efficace et se négativent au bout d'1 an si la syphilis est traitée dès la phase primaire et au bout de 2 ans si elle est traitée à la phase secondaire. Les tests tréponémiques restent généralement positifs pendant plusieurs décennies, en dépit d'un traitement efficace; ils ne peuvent donc pas être utilisés pour évaluer cette efficacité.

Le choix des tests et de l'interprétation des résultats des tests dépend de divers facteurs, dont un antécédent de syphilis, l'exposition possible à la syphilis et les résultats des tests.

Si les patients ont eu la syphilis, un test réaginique est réalisé. Une multiplication par 4 du titre suggère une nouvelle infection ou un échec du traitement.

Si les patients n'ont pas eu la syphilis, des tests tréponémiques et réaginiques sont réalisés. Les résultats des examens déterminent les étapes suivantes:

  • Des résultats positifs sur les deux tests: ces résultats évoquent une nouvelle infection.

  • Des résultats positifs sur le test tréponémique mais des résultats négatifs sur le test réaginique: un deuxième test tréponémique est effectué pour confirmer le test positif. Si les résultats des tests réaginiques sont négatifs à plusieurs reprises, le traitement n'est pas indiqué.

  • Des résultats positifs du test tréponémique, des résultats négatifs du test réaginique, mais l'anamnèse suggère une exposition récente: un test réaginique est répété 2 à 4 semaines après l'exposition pour s'assurer que toute nouvelle infection est détectée.

La microscopie à fond noir dirige la lumière obliquement à travers une lame, sur la sérosité d'un chancre ou une aspiration de lymphe afin de visualiser directement les spirochètes. Bien que les compétences et l'équipement soient rarement disponibles, la microscopie à fond noir est le test le plus sensible et le plus spécifique pour une syphilis primaire précoce. Les spirochètes apparaissent sur un fond noir comme des spires brillantes, mobiles et étroites qui mesurent près de 0,25 μm de large et de 5 à 20 μm de long. Ils doivent être distingués morphologiquement d'autres spirochètes non pathogènes, qui peuvent faire partie de la flore normale, en particulier de la bouche. Par conséquent, l'examen au microscope à fond noir des spécimens intrabuccaux à la recherche de la syphilis n'est pas réalisé.

Syphilis primaire

La syphilis primaire est habituellement suspectée en cas d’ulcères génitaux (mais parfois aussi extra-génitaux), relativement indolores. Les ulcères syphilitiques doivent être distingués d'autres lésions génitales sexuellement transmissibles ( Distinguer les lésions génitales courantes transmises sexuellement). Les coinfections par 2 agents pathogènes provoquant des ulcères (p. ex., virus herpes simplex et T. pallidum) ne sont pas rares.

La microscopie à fond noir de l'exsudat à partir d'un chancre ou d'une aspiration de ganglions lymphatiques permet d'établir le diagnostic. Si les résultats sont négatifs ou si le test n'est pas disponible, un test sérologique de la syphilis est effectué. Si les résultats sont négatifs ou si le test ne peut pas être immédiatement pratiqué, mais qu'une lésion cutanée a été présente pendant < 3 semaines (avant que le test sérologique de la syphilis ne devienne positif) et que les probabilités d'autres diagnostics sont faibles, le traitement peut être instauré et un test sérologique de la syphilis répété au bout de 2 à 4 semaines.

Tous les patients atteints de syphilis doivent passer par un dépistage des autres maladies sexuellement transmissibles, y compris l'infection par le VIH, au moment du diagnostic et 6 mois plus tard.

Syphilis secondaire

La syphilis peut ressembler à de nombreuses maladies, elle doit être suspectée en cas d’éruption cutanée ou de lésion des muqueuses d’origine indéterminée, en particulier lorsque le patient présente également les signes suivants:

  • Adénopathies généralisées

  • Lésions sur les paumes ou les plantes des pieds

  • Condyloma lata (plans)

  • Facteurs de risque (p. ex., VIH, partenaires sexuels multiples)

La syphilis secondaire peut être confondue cliniquement avec une éruption médicamenteuse, une rubéole, une mononucléose infectieuse, un érythème polymorphe, un pityriasis rubra pilaire, des mycoses, en particulier un pityriasis rosé de Gibert. Les condyloma lata (plans) peuvent être confondus avec des verrues, des hémorroïdes ou un pemphigus végétant; et des lésions du cuir chevelu avec une dermatophytose ou une pelade idiopathique (alopecia areata).

La syphilis secondaire est exclue par un test sérologique de la syphilis réaginique négatif, pratiquement toujours positif à ce stade, souvent avec un titre élevé. Un syndrome compatible avec un test sérologique de la syphilis positif (réaginique ou tréponémique) garantit le traitement. Plus rarement, cette association correspond à une syphilis latente associée à une autre affection cutanée. Le patient atteint de syphilis secondaire doit être examiné à la recherche d'autres maladies sexuellement transmissibles et de neurosyphilis asymptomatique.

Syphilis latente

La syphilis asymptomatique et latente est diagnostiquée lorsque les tests sérologiques réaginiques et tréponémiques de la syphilis sont positifs, en l’absence de symptômes ou de signes de syphilis active. De tels patients doivent subir un examen clinique complet, en particulier des examens génitaux, cutanés, neurologiques et cardiovasculaires pour exclure une syphilis secondaire et tertiaire.

Les critères permettant le diagnostic de la syphilis latente précoce comprennent, au cours de l'année précédente, une conversion documentée du test tréponémique (il devient positif), un test non tréponémique nouvellement positif ou une multiplication par 4 (ou plus) continue (> 2 semaines) du titre des anticorps réaginiques, ainsi que l'un des éléments suivants:

  • Symptômes non équivoques de syphilis primaire ou secondaire

  • Un partenaire sexuel présentant une syphilis primaire, secondaire ou latente précoce documentée

  • Pas d'exposition possible, sauf au cours des 12 mois précédents

Les patients qui ont une syphilis latente mais qui ne remplissent pas les critères ci-dessus ont une syphilis latente tardive.

Un traitement et une surveillance sérologique pouvant s'étendre sur plusieurs années peuvent être nécessaires pour assurer le succès du traitement, car les titres des tests sérologiques réaginiques de la syphilis baissent lentement.

La syphilis acquise latente doit être différenciée de la syphilis congénitale latente, du pianlatent et d'autres tréponématoses.

Syphilis tardive ou tertiaire

En cas de symptômes de syphilis tertiaire (en particulier de troubles neurologiques inexpliqués), les patients doivent bénéficier d’un test sérologique de la syphilis. Si le test est positif, il convient d'effectuer:

  • Une ponction lombaire pour analyse du LCR (comprenant des tests réaginiques sérologiques de la syphilis)

  • Une imagerie du cerveau et de l'aorte

  • Le dépistage de tout autre organe cliniquement suspecté d'être impliqué

À ce stade de la syphilis, un test sérologique de la syphilis réaginique est presque toujours positif, sauf dans certains cas rares de tabès.

Dans la syphilis tertiaire bénigne, le diagnostic différentiel avec d'autres masses ou lésions ulcérées inflammatoires peut être difficile sans biopsie.

Une syphilis cardiovasculaire est suspectée devant une symptomatologie de compression anévrismale des structures adjacentes, en particulier un stridor ou une raucité de la voix.

L'anévrisme aortique syphilitique est suspecté devant une insuffisance aortique sans rétrécissement aortique, et, à la rx thorax, un agrandissement de la racine de l'aorte et l'existence de calcifications linéaires sur les parois de l'aorte ascendante. Le diagnostic d'anévrisme est confirmé par l'imagerie aortique (échocardiographie transœsophagienne, TDM, et IRM).

À l'exception du signe d'Argyll Robertson, la majeure partie de la symptomatologie de la neurosyphilis n'est pas spécifique, le diagnostic repose donc surtout sur la suspicion clinique. La neurosyphilis asymptomatique est diagnostiquée sur les anomalies du LCR (généralement une pléiocytose lymphocytaire et des protéines élevées) et un test réaginique positif dans le LCR. En cas de neurosyphilis parenchymateuse, le test réaginique du LCR et les tests tréponémiques sériques sont positifs et le LCR présente généralement une pléiocytose lymphocytaire et des protéines élevées. Lorsqu'il est présent, le VIH peut entraîner une confusion parce qu'il provoque une pléocytose légère et divers autres symptômes neurologiques.

En cas de diagnostic de syphilis oculaire, des examens du LCR à la recherche d'une neurosyphilis doivent être réalisés.

Dans le tabès, les tests réaginiques sériques peuvent être négatifs si le patient a été traité antérieurement, mais les tests tréponémiques sériques sont habituellement positifs. L’analyse du LCR montre habituellement une lymphocytose, des protéines élevées et quelquefois des résultats réaginiques ou tréponémiques positifs; cependant, dans de nombreux cas traités, le LCR est normal.

Traitement

  • Pénicilline G benzathine pour la plupart des infections

  • Pénicilline aqueuse pour la syphilis oculaire ou la neurosyphilis

  • Traitement des partenaires sexuels

Le traitement de choix des phases de la syphilis, et pendant la grossesse, est la pénicilline à libération prolongée benzathine pénicilline (Bicilline L-A). L'association de benzathine et de procaïne pénicilline (Bicilline C-R) ne doit pas être utilisée.

Tous les partenaires sexuels des 3 derniers mois (dans la syphilis primaire) et de l'1 année (dans la syphilis secondaire) doivent être examinés et traités en cas d'infection.

Pièges à éviter

  • Utiliser uniquement la benzathine pénicilline pure (Bicilline L-A) pour la syphilis; ne pas utiliser l'association du même nom de benzathine et procaïne pénicilline (Bicilline CR).

Syphilis primaire, secondaire et latente

La benzathine pénicilline G 2,4 millions d’unités IM 1 fois, entraîne des taux sanguins qui sont suffisamment élevés pendant 2 semaines pour guérir la syphilis primaire, secondaire et latente précoce (< 1 an). Des doses de 1,2 million d'unités sont habituellement administrées dans chaque fesse afin de réduire les réactions locales.

Une injection supplémentaire de 2,4 millions d'unités doit être administrée 7 jours, puis 14 jours plus tard dans la syphilis latente tardive (> 1 an) ou de durée inconnue du fait de la possible persistance tréponémique dans le LCR après des protocoles unidose. Le traitement est le même, quel que soit le statut du VIH.

En l'absence de grossesse et en cas d'allergie significative à la pénicilline (anaphylaxie, bronchospasme, ou urticaire), la première alternative est la doxycycline 100 mg po bid pendant 14 jours (28 jours en cas de syphilis latente tardive ou de syphilis latente de durée inconnue). L'azithromycine 2 g po en une seule dose est efficace pour les syphilis primaires, secondaires, ou dans le cas de syphilis précoce latente provoquée par des souches sensibles. Cependant, une mutation unique qui augmente la résistance est de plus en plus courante dans de nombreuses parties du monde, y compris aux États-Unis, et se traduit par des taux d'échec élevés inacceptables.

L'azithromycine ne doit pas être utilisée pour traiter les femmes enceintes ou en cas de syphilis latente tardive. Les patientes enceintes allergiques à la pénicilline doivent être hospitalisées et désensibilisées à la pénicilline.

La ceftriaxone 1 g IM ou IV 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours a été efficace dans certains cas de syphilis précoce et peut être efficace à des stades ultérieurs, mais la dose optimale et la durée du traitement sont inconnues.

Syphilis tardive ou tertiaire

La syphilis tertiaire bénigne ou cardiovasculaire peut être traitée de même que la syphilis latente tardive.

Dans la syphilis oculaire ou la neurosyphilis, la pénicilline aqueuse 3 à 4 millions d’unités IV q 4 h (elle pénètre mieux le SNC mais peut être difficile à utiliser) ou la pénicilline procaïne G 2,4 millions d’unités IM 1 fois/jour plus 500 mg de probénécide po qid sont recommandées; les deux médicaments sont administrés pendant 10 à 14 jours, suivis par la benzathine pénicilline 2,4 millions d’unités IM 1 fois/semaine pour une durée jusqu'à 3 semaines afin de fournir une durée de traitement totale comparable à celle de la syphilis latente tardive. En cas d'allergie à la pénicilline, la ceftriaxone 2 g IM ou IV 1 fois/jour pendant 14 jours peut être efficace, mais une hypersensibilité croisée avec les céphalosporines peut être cause de problèmes. L'alternative consiste en une désensibilisation à la pénicilline car l'azithromycine et la doxycycline n'ont pas été suffisamment évaluées en cas de neurosyphilis.

Le traitement de la neurosyphilis asymptomatique semble prévenir le développement de futurs déficits neurologiques. On peut administrer aux patients atteints de neurosyphilis des antipsychotiques oraux ou IM, qui permettent de contrôler une parésie.

Selon les besoins, il faut administrer une thérapie antalgique au patient qui présente un tabès dorsal et des douleurs fulgurantes; la carbamazépine 200 mg po tid ou qid est parfois utile.

Réaction de Jarisch-Herxheimer

La plupart des patients présentant une syphilis primaire ou secondaire, mais en particulier en cas de syphilis secondaire, font une réaction de Jarisch-Herxheimer dans les 6 à 12 h après le traitement initial. Elle associe généralement sensation de malaise, fièvre, céphalées, sudations, frissons, anxiété ou aggravation temporaire des lésions syphilitiques. Ce mécanisme est mal compris et une réaction de Jarisch-Herxheimer peut être considérée à tort comme une réaction allergique.

La réaction de Jarisch-Herxheimer disparaît habituellement en 24 h et ne présente aucun danger. Cependant, le patient présentant une paralysie générale ou une hypercellularité du LCR peut présenter une réaction plus grave, incluant des convulsions ou un accident vasculaire cérébral et doit par conséquent être averti et gardé en observation.

Une réaction de Jarisch-Herxheimer imprévue peut survenir chez un patient qui présente une syphilis non diagnostiquée et à qui on administre une antibiothérapie antitréponémique pour d'autres infections.

Surveillance après traitement

Après le traitement, les patients doivent avoir

  • Des examens biologiques et des dosages des réagines 3, 6 et 12 mois après le traitement puis 1 fois/an par la suite jusqu'à ce que les résultats soient négatifs ou jusqu'à ce que les titres ne soient plus durablement que le quart de leur valeur

  • En cas de neurosyphilis, un examen du LCR q 6 mois jusqu'à ce que la numération cellulaire du LCR soit normale

L'importance de la répétition des tests afin de confirmer la guérison doit être expliquée au patient avant le traitement. Les examens biologiques et les tests réaginiques doivent être pratiqués 3, 6 et 12 mois après le traitement et 1 fois/an par la suite jusqu'à ce que les résultats soient négatifs. L'absence de décroissance par 4 des titres au bout de 6 mois évoque un échec thérapeutique. Après un traitement efficace, les lésions primitives guérissent rapidement et, généralement, les titres réaginiques plasmatiques baissent et se négativisent en 9 à 12 mois.

Chez environ 15% des patients qui présentent une syphilis primaire ou secondaire traitée selon les recommandations, le titre réaginique ne diminue pas de 4 fois, le critère utilisé pour définir la réponse au bout de 1 an après le traitement. Ces patients doivent être suivis cliniquement et sérologiquement; ils doivent également être évalués pour l'infection à VIH. Si le suivi ne peut être assuré, le LCR doit être vérifié pour rechercher une neurosyphilis (parce qu'une neurosyphilis non reconnue peut être cause de l'échec du traitement), ou bien les patients doivent être retraités par la benzathine pénicilline 2,4 millions d'unités IM 1 fois/semaine pendant 3 semaines.

Les tests tréponémiques peuvent rester positifs pendant des décennies ou même définitivement et ne doivent pas être répétés pour mesurer les progrès. Les rechutes sérologiques ou cliniques, touchant habituellement le système nerveux, peuvent survenir après 6 à 9 mois, mais la cause peut être une réinfection plutôt qu'une rechute.

Les patients qui présentent une neurosyphilis doivent subir des analyses du LCR q 6 mois jusqu'à ce que la numération des cellules du LCR soit redevenue normale. Chez les patients infectés par le VIH, une pléiocytose persistante du LCR peut être la conséquence du VIH plutôt qu'une neurosyphilis persistante. Un nombre de cellules du LCR normal, des tests réaginiques sérologiques et dans le LCR négatifs et des examens cliniques neurologiques négatifs pendant 2 ans sont le signe d'une guérison probable. Si l'une des pathologies suivantes est présente, un retraitement par un protocole antibiotique plus intensif est indiqué:

  • Numération cellulaire du LCR qui reste anormale pendant > 2 ans

  • Un test réaginique sérique qui reste réactif pendant > 2 ans

  • Un titre de test réaginique sérique en augmentation

  • Rechute clinique

Points clés

  • La syphilis a 3 stades symptomatiques séquentiels séparés par des périodes d'infection latente asymptomatique.

  • Une lésion cutanée caractéristique (chancre) apparaît généralement au niveau du site de l'infection primaire.

  • Par la suite, presque tous les organes peuvent être affectés, mais la peau, les muqueuses, les yeux, les os, l'aorte, les méninges et le cerveau sont souvent touchés.

  • Diagnostiquer par un test non tréponémique (réaginique) (p. ex., RPR, VDRL) et confirmer les résultats positifs par un test d'anticorps tréponémique.

  • Traiter par la pénicilline. chaque fois que possible

  • Déclarer les cas aux autorités sanitaires.

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