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Trichomonase

Par J. Allen McCutchan, MD, MSc, University of California at San Diego

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La trichomonase est une infection vaginale ou du tractus génital masculin due à Trichomonas vaginalis. Elle peut être asymptomatique ou se manifester par une urétrite, une vaginite ou parfois une cystite, une épididymite ou une prostatite. Le diagnostic repose sur l'examen microscopique direct, les bandelettes réactives ou les tests d'amplification des acides nucléiques effectués sur les sécrétions vaginales ou sur la culture de prélèvements d'urine ou urétraux. Les patients et leurs partenaires sexuels sont traités par métronidazole ou tinidazole.

T. vaginalis est un protozoaire flagellé, sexuellement transmissible qui infecte plus fréquemment la femme que les hommes (près de 20% des femmes en âge de procréer). L'infection peut rester asymptomatique dans les 2 sexes, mais c'est surtout le cas chez l'homme. Chez l’homme, le micro-organisme peut persister pendant de longues périodes dans les voies génito-urinaires, sans causer de symptômes et peuvent être transmis sans le savoir à leurs partenaires sexuels. La trichomonase peut représenter jusqu’à 5% des urétrites non gonococciques et non chlamydiennes masculines dans certaines régions.

La co-infection par une blennorragie et autres maladies sexuellement transmissibles est fréquente.

Symptomatologie

Chez la femme, les symptômes sont d'intensité variable, allant de formes asymptomatiques à un écoulement vaginal abondant, jaune vert, mousseux avec des douleurs de la vulve et du périnée, associé à une dyspareunie et une dysurie. Une infection asymptomatique peut devenir symptomatique à tout moment lorsqu'une inflammation de la vulve et du périnée et un œdème des lèvres se développent. Les parois vaginales et la surface du col peuvent se ponctuer de taches de couleur rouge " fraise ". Une urétrite et parfois une cystite peuvent également survenir.

Les hommes sont habituellement asymptomatiques; cependant, parfois, une urétrite se manifeste par un écoulement urétral qui peut être transitoire, mousseux ou purulent ou entraîner une dysurie et une pollakiurie, habituellement à prédominance matinale. L'urétrite est souvent bénigne et n'a pour conséquence qu'une irritation urétrale minime, un suintement occasionnel au niveau du méat et/ou sous le prépuce. Les seules rares complications sont l'épididymite et la prostatite.

Diagnostic

  • Examen microscopique des sécrétions vaginales, bandelettes réactives ou tests d'amplification des acides nucléiques

  • ECBU ou prélèvements urétraux chez les hommes

La trichomonase est suspectée chez la femme qui présente une vaginite, chez l'homme qui présente une urétrite et chez leurs partenaires sexuels. La suspicion est forte si les symptômes persistent après le bilan et le traitement d’autres infections, telles que la gonococcie, les infections à chlamydia, à mycoplasmes et à ureaplasma.

Chez la femme, le diagnostic repose sur des critères cliniques et des tests au lit du malade. L'un des tests au lit du malade suivants peut être pratiqué:

  • Examen microscopique direct des sécrétions vaginales

  • Tests immuno-chromatographiques sur bandelette

  • test d'amplification des acides nucléiques

L'examen microscopique est la méthode la plus simple et permet aux médecins de tester la trichomonase et la vaginose bactérienne simultanément. Des tests pour les deux infections doivent être réalisés car elles provoquent des symptômes similaires et/ou peuvent coexister. Les sécrétions vaginales sont prélevées à la partie postérieure du cul-de-sac vaginal. Le pH est mesuré. Les sécrétions sont ensuite placées sur 2 lames; elles sont diluées avec 10% d’hydroxyde de K sur une lame (préparation humide avec du KOH) et avec du NaCI à 0,9% Sur l’autre lame (préparation humide de solution physiologique). Le montage humide au KOH a une odeur de poisson (test de l’odeur, whiff test) qui est due aux amines produites en cas de vaginite à Trichomonas ou bactérienne. La première lame est examinée au microscope dès que possible afin de détecter les Trichomonas, qui peuvent devenir immobiles et deviennent plus difficiles à reconnaître quelques minutes après la préparation de la lame. (Les trichonomas sont des micro-organismes piriformes et flagellés, souvent mobiles et mesurent environ 7 à 10 μm, la taille moyenne des GB, mais atteignent parfois la taille de 25 μm.) En cas de trichomonase, de nombreux polynucléaires neutrophiles sont également présents. La trichomonase est également couramment diagnostiquée en observant le micro-organisme lors d'un (Pap) test de Papanicolaou.

Sinon, les tests immunochromatographiques à flux sur bandelette ou les tests d'amplification des acides nucléiques, qui sont disponibles dans certains laboratoires, peuvent être effectués. Chez les femmes, ces tests sont plus sensibles que l'examen microscopique ou la culture. De plus, les tests d'amplification des acides nucléiques peuvent être configurés pour détecter simultanément d'autres micro-organismes ou d'autres maladies sexuellement transmissibles telles que l'infection à chlamydia ou la gonorrhée.

La culture d'urine ou des prélèvements urétraux est le seul test validé pour détecter T. vaginalis chez l'homme. Chez les hommes, la microscopie urinaire est peu sensible, et les tests d'amplification des acides nucléiques et les bandelettes réactives n'ont pas été rigoureusement validés; cependant, les études épidémiologiques suggèrent qu'en vue d'un test d'amplification des acides nucléiques, les écouvillonnages urétraux sont plus appropriés que l'urine.

Comme pour le diagnostic de toute MST, le patient qui présente une trichomonase doit subir des tests complémentaires destinés à éliminer d’autres maladies sexuellement transmissibles fréquentes, telles que la blennorragie et l’infection à chlamydia.

Traitement

  • Métronidazole ou tinidazole oral

  • Traitement des partenaires sexuels

Le métronidazole ou le tinidazole, en une seule prise de 2 g po, guérit jusqu’à 95% des femmes si les partenaires sexuels sont traités simultanément. L'efficacité des protocoles unidose chez l'homme n'est pas aussi claire, donc le traitement est généralement du métronidazole ou du tinidazole 500 mg po bid pendant 5 à 7 j. Si l'infection persiste chez les femmes et qu'une réinfection par des partenaires sexuels a été exclue, les femmes sont retraitées d'abord par du métronidazole ou du tinidazole 2 g po 1 fois ou du métronidazole 500 mg bid pendant 7 j. En cas d'échec du protocole de retraitement initial, le métronidazole ou le tinidazole 2 g 1 fois/j pendant 5 j peuvent être efficaces.

Le métronidazole peut causer une leucopénie, un effet antabuse (disulfirame) ou des surinfections candidosiques. Il existe une contre-indication relative au début de la grossesse, bien que cela puisse ne pas être dangereux pour le fœtus après le 1er trimestre. La sécurité du tinidazole n'a pas été établie pendant la grossesse et il n'est donc pas utilisé.

Les partenaires sexuels doivent être examinés et traités pour une trichomonase par du tinidazole à la dose de 2 g en dose unique ou du métronidazole 500 mg bid pendant 5 j et doivent être examinés à la recherche des autres MST. En cas de mauvaise observance probable du suivi par les partenaires sexuels, le traitement peut être démarré chez les partenaires sexuels des patients qui présentent une trichomonase documentée, sans que le diagnostic n'ait été confirmé chez le partenaire.

Points clés

  • La trichomonase peut être asymptomatique, en particulier chez l'homme, ou causer une vaginite ou parfois une urétrite.

  • Chez les femmes, le diagnostic est fait par examen microscopique des sécrétions vaginales, bandelettes réactives, ou des tests d'amplification des acides nucléiques.

  • Chez les hommes symptomatiques, diagnostiquer par la culture d'urine, le prélèvement urétral, ou éventuellement test d'amplification des acides nucléiques.

  • Traiter les patients et leurs partenaires sexuels par du métronidazole ou du tinidazole par voie orale.