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Verrues génitales

(Condylomes acuminés; condylomes vénériens; verrues anogénitales)

Par J. Allen McCutchan, MD, MSc, University of California at San Diego

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Les verrues génitales sont des lésions de la peau ou des muqueuses des organes génitaux dues à certains types de papillomavirus humains (HPV). Certains types de HPV provoquent des verrues planes dans le canal cervical ou l’anus; dans certains cas de HPV, l'infection peut devenir cancéreuse. Le diagnostic d'une verrue externe repose sur la clinique. Il existe plusieurs traitements mais peu d'entre eux sont très efficaces à moins d'être répétés pendant plusieurs semaines à plusieurs mois. Les verrues génitales peuvent disparaître sans traitement chez le patient immunocompétent, mais peuvent persister et se propager largement en cas de trouble de l'immunité à médiation cellulaire (p. ex., due à une grossesse ou à une infection à VIH).

Aux USA, environ 1,4 million de patients est atteint de verrues génitales à un moment donné. Environ 6 millions de nouveaux cas d’infection à HPV génitaux se produisent chaque année. À 50 ans, environ 80% des femmes ont été infectées au moins une fois.

La plupart des infections par HPV guérissent spontanément en 1 à 2 ans, mais certaines persistent.

Étiologie

Il existe > 100 types d'HPV. Certains causent les verrues cutanées ( Verrues). Certains types infectent principalement la peau et les muqueuses de la région anogénitale.

Les manifestations importantes anogénitales d'HPV comprennent

  • Verrues génitales condylome acuminé

  • Néoplasie intraépithéliale et carcinome du col de l'utérus, de l'anus ou du pénis

  • Cancers de la vessie et de la bouche

  • Papulose bowénoïde

Les condylomes acuminés sont des verrues anogénitales bénignes, le plus souvent provoquées par les types d'HPV 6 et 11. Une néoplasie intraépithéliale de haut et bas grade et un carcinome peuvent être provoqués par l'HPV. Pratiquement tous les cancers du col utérin sont causés par le HPV; environ 70% est causé par les types 16 et 18, et beaucoup des restants sont dus aux types 31, 33, 35, et 39. Les types de HPV qui touchent principalement la région ano-génitale peuvent être transmis à l'oropharynx par contact oro-génital; le type 16 semble responsable de nombreux cas de cancer de l'oropharynx. Les HPV de types 16 et 18 peuvent également causer des cancer dans d'autres régions, dont la vulve, le vagin et le pénis.

L'HPV se transmet à partir de lésions au cours de contact peau-à-peau. Les types qui affectent la région anogénitale sont habituellement transmis sexuellement par des rapports vaginaux ou anaux avec pénétration, mais un contact digital, oral et génital sans pénétration peuvent être en cause.

Les verrues génitales sont plus fréquentes chez les patients immunodéprimés. La vitesse de développement est variable, mais la grossesse, un déficit immunitaire ou la macération de la peau peuvent accélérer la croissance et la diffusion des verrues.

Symptomatologie

Les verrues apparaissent après une période d'incubation d'environ 1 à 6 mois. Les verrues anogénitales visibles se présentent habituellement sous la forme de polypes mous, humides, petits, roses ou gris (lésions soulevées) qui s'étendent rapidement et peuvent devenir pédiculées et ont une surface dure et peuvent être regroupées. Elles sont habituellement asymptomatiques, certaines patientes peuvent présenter un prurit, des sensations de brûlures ou de gêne.

Les verrues se localisent le plus souvent chez l'homme sous le prépuce, au niveau du sillon balanopréputial, du méat urétral et du corps de la verge. Chez les homosexuels, des localisations anales et rectales peuvent survenir. Chez la femme, les verrues apparaissent le plus souvent sur la vulve, la paroi vaginale, le col de l’utérus et le périnée; l’urètre et la région anale peuvent être touchés. Les types 16 et 18 d'HPV produisent habituellement des verrues planes endocervicales ou anales difficiles à identifier et à diagnostiquer cliniquement.

Diagnostic

  • Bilan clinique, comprenant parfois une colposcopie, et/ou une anuscopie

Le diagnostic des verrues génitales est habituellement clinique. Leur aspect est habituellement différent de celui des condyloma lata (plans) de la syphilis secondaire, qui sont aplatis et des carcinomes. Il faut cependant procéder à des tests sérologiques pour dépister la syphilis dès le début puis après 3 mois. Il faut réaliser des biopsies sur les condylomes atypiques, ulcérés, avec saignement ou persistants pour éliminer un carcinome.

Les végétations endocervicales et anales ne peuvent être visualisées que par colposcopie et anuscopie. L’application d’une solution d’acide acétique de 3 à 5% pendant quelques minutes avant la colposcopie entraîne un blanchiment de la verrue et améliore la visualisation et la détection de petites verrues.

Les tests d'amplification des acides nucléiques de recherche de l'ADN de l'HPV confirment le diagnostic et permettent de déterminer le type d'HPV, mais leur rôle dans la prise en charge des HPV, dont le dépistage du cancer du col de l'utérus, n'est pas encore bien défini.

Traitement

  • Extraction (p. ex., par cryothérapie, électrocautérisation, laser ou par exérèse chirurgicale)

  • Traitement topique (p. ex., avec des antimitotiques, caustiques ou inducteurs d'interféron)

Aucun des traitements des verrues anogénitales n'est entièrement satisfaisant et les rechutes sont fréquentes et nécessitent un nouveau traitement. Chez la personne immunocompétente, les verrues génitales peuvent cependant disparaître sans traitement. Chez les patients immunodéprimés, les végétations vénériennes peuvent répondre moins bien au traitement.

Les verrues génitales peuvent être enlevées par cryothérapie, électrocautérisation, laser ou exérèse chirurgicale; une anesthésie locale ou générale est pratiquée en fonction de la taille et du nombre de lésions devant être enlevées. La résection sous scopie peut être le traitement le plus efficace, sous anesthésie générale; une anesthésie générale est pratiquée.

Les applications locales d'antimitotiques (p. ex., podophylline, podophyllotoxine, 5-fluorouracile), de caustiques (p. ex., acide trichloracétique), d'inducteurs d'interféron (p. ex., imiquimod) et de sinécatéchines (un nouveau produit botanique dont le mécanisme est inconnu) sont largement utilisées mais exigent habituellement des applications multiples, pendant des semaines ou des mois et échouent fréquemment. Avant les traitements locaux, les tissus autour de la plaie doivent être protégés par un gel hydrofuge dérivé du pétrole. Le patient doit être averti qu'après traitement, la zone peut être douloureuse.

L'interféron alpha (p. ex., interféron alpha-2b, interféron alpha-n3) injecté dans la lésion ou IM a permis d'éliminer des lésions rebelles de la peau et des organes génitaux, mais son mode d'administration optimal et ses effets à long terme ne sont pas encore bien connus. De plus, chez certains patients présentant une papulose bowénoïde des organes génitaux (due au HPV de type 16) les lésions initiales ont disparu sous traitement par interféron alpha, mais de nouvelles lésions sont apparues sous forme de cancers invasifs.

Dans le cas des lésions intra-urétrales, thiotépa (un médicament alkylant), instillé dans l'urètre, est efficace. Chez l'homme, l'application de 5-fluorouracile bid à tid, est très efficace pour les lésions urétrales, mais peut entraîner, en de rares occasions, une tuméfaction entraînant une obstruction urétrale aiguë. Les lésions endocervicales ne doivent pas être traitées jusqu'à ce que le test de Papanicolaou (Pap test) élimine d'autres anomalies cervicales (p. ex., dysplasie ou cancer) qui pourraient nécessiter un traitement supplémentaire.

En supprimant la partie inférieure humide du prépuce, la circoncision peut éviter les rechutes chez l'homme non circoncis.

Les partenaires sexuels des femmes qui ont des verrues endocervicales et des patients présentant une papulose bowénoïde doivent également être informés et examinés régulièrement en raison du risque de lésions liées au HPV. Une approche similaire peut être suivie pour recherche un HPV dans le rectum.

Les partenaires sexuels actuels des sujets présentant des verrues génitales doivent être examinés et, en cas d'infection, traités.

Prévention

Un vaccin quadrivalent qui protège contre les 2 types d'HPV (types 6 et 11) qui causent > 90% des verrues génitales visibles est disponible. Ce vaccin protège également contre les 2 types d'HPV (types 16 et 18) qui sont responsables de la plupart des cancers du col de l'utérus. Un vaccin bivalent qui protège contre les types 16 et 18 est également disponible.

Le vaccin contre l'HPV (quadrivalent ou bivalent, Calendrier vaccinal recommandé de 7 à 18 ans) est recommandé pour les filles et les femmes âgées de 9 à 26 ans pour la prévention de l'infection initiale. Trois doses sont administrées, de préférence à l'âge de 11 à 12 ans. Le vaccin doit être administré avant l'apparition de l'activité sexuelle, mais les filles et les femmes sexuellement actives doivent encore se faire vacciner.

Seul le vaccin quadrivalent est recommandé pour les sujets de sexe masculin. Trois doses de vaccin sont recommandées pour les garçons à l'âge de 11 à 12; les garçons âgés de 13 à 21 ans qui n'ont pas terminé la série de 3 doses doivent également recevoir le vaccin. Le vaccin est également recommandé chez les hommes jusqu'à 26 ans s'ils ont des rapports homosexuels ou si leur système immunitaire est affaibli; il peut être administré aux hommes âgés de 22 à 26 ans s'il n'ont pas achevé la série de 3 doses.

En raison de l'emplacement de ces verrues, les préservatifs peuvent ne pas protéger entièrement contre l'infection.

Points clés

  • Les verrues génitales sont dues à certains types de papillomavirus humains (HPV).

  • Les HPV de types 16 et 18 sont responsables d'environ 70% des cancers du col utérin et peuvent causer des cancers d'autres régions, dont la vulve, le vagin, le pénis et l'oropharynx.

  • Diagnostiquer les verrues par l'inspection; un test HPV est disponible, mais son rôle dans le traitement de l'HPV est peu clair.

  • Enlever les verrues mécaniquement ou en utilisant différents traitements topiques.

  • La vaccination contre le HPV est recommandée chez les enfants et les jeunes adultes des deux sexes.

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