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Autres infections dues aux mycobactéries semblables à la TB

Par Dylan Tierney, MD, MPH , Instructor;Associate Physician, Division of Global Health Equity, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital ; Edward A. Nardell, MD, Professor of Medicine and Global Health and Social Medicine;Associate Physician, Divisions of Global Health Equity and Pulmonary and Critical Care Medicine, Harvard Medical School;Brigham & Women's Hospital

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Des mycobactéries autres que le bacille tuberculeux infectent parfois les humains. Ces microrganismes sont souvent présents dans le sol et l'eau et sont moins virulents chez l'homme que M. tuberculosis. Les infections par ces microrganismes ont été appelées infections atypiques, environnementales et à mycobactéries non tuberculeuses. La plupart des expositions et des infections par ces microrganismes n’entraînent pas de maladie, dont l’apparition nécessite habituellement une déficience des défenses locales ou systémiques de l’hôte; les personnes âgées fragiles et les sujets immunodéprimés sont les sujets pour lesquels le risque est le plus élevé. M. avium (MAC), les espèces apparentées à M. avium et à M. intracellulare, sont responsables de la plupart des maladies. Les autres espèces en cause sont M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, et le complexe M. fortuitum (M. fortuitum, M. abscessus, et M. chelonae). Une transmission interhumaine n'a pas été rapportée.

Les poumons sont le site le plus fréquemment atteint; la plupart des infections pulmonaires impliquent un Mycobacterium avium complex mais peuvent être dues à M. kansasii, M. xenopi, ou M. abscessus. Des cas occasionnels impliquent les ganglions, les os et les articulations, la peau et les plaies. Cependant, l'incidence de la maladie due à des souches de Mycobacterium avium complex disséminées augmente chez le patient infecté par le VIH et la résistance aux antituberculeux est la règle (sauf pour M. kansasii et M. xenopi).

Le diagnostic des infections mycobactéries non tuberculeuses est généralement effectué par colorations acido-résistantes et culture des prélèvements.

Les infections à mycobactéries non tuberculeuses sont au mieux prises en charge par un spécialiste ayant une expérience particulière dans ce domaine. The American Thoracic Society publie des lignes directrices actualisées des diagnostics et thérapeutiques sur le diagnostic et la prise en charge de ces infections difficiles.

Maladie pulmonaire

Le patient typique est une femme d'âge moyen ou âgée qui a une bronchectasie, une scoliose, un pectus excavatum ou un prolapsus de la valvule mitrale, mais sans anomalies pulmonaires sous-jacentes connues. Mycobacterium avium complex provoque également une maladie pulmonaire chez le patient blanc d’âge moyen ou plus âgé ayant des antécédents pulmonaires, tels qu'une bronchite chronique, un emphysème, une tuberculose guérie, une bronchectasie ou une silicose. Que Mycobacterium avium complex provoque une bronchectasie ou que la bronchectasie permette l'installation de Mycobacterium avium complex n'est pas toujours clair. Chez des femmes minces plus âgées, qui ont une toux non productive chronique, ce syndrome est souvent appelé le syndrome de Lady Windermere; il semble être de plus en plus fréquent pour des raisons inconnues.

Une toux et des expectorations sont fréquentes, souvent associées à une asthénie, à un amaigrissement et à un fébricule. L'évolution peut être lentement progressive ou être stable pendant de longues périodes. Une insuffisance respiratoire et une hémoptysie persistante peuvent se développer. Les infiltrats fibronodulaires sur la rx thorax ressemblent à ceux de la tuberculose pulmonaire, mais la caverne a tendance à avoir des parois minces et l'épanchement pleural est rare. Les infiltrats sous forme " d’arbres en fleurs " visibles sur la rx thorax sont également caractéristiques de la maladie due aux Mycobacterium avium complex.

L'antibiogramme peut être utile pour certains microrganismes/associations médicamenteuses, mais ne peut être effectué que dans des laboratoires très spécialisés. Pour Mycobacterium avium complex, la sensibilité à la clarithromycine est un facteur prédictif de la réponse thérapeutique.

Pour la maladie modérément symptomatique due aux Mycobacterium avium complex avec une positivité des frottis de crachats et des cultures, le traitement est la clarithromycine 500 mg po bid ou l'azithromycine 600 mg po 1 fois/jour, la rifampicine (RIF) 600 mg po 1 fois/jour et éthambutol (EMB) 15 à 25 mg/kg po 1 fois/jour doit être utilisé pendant 12 à 18 mois ou jusqu'à ce que les cultures soient négatives pendant 12 mois. Dans les cas évolutifs qui ne répondent pas aux médicaments standards, des associations de 4 à 6 molécules comprenant de la clarithromycine 500 mg po bid ou de l’azithromycine 600 mg po 1 fois/jour, de la rifabutine 300 mg po 1 fois/jour, de la ciprofloxacine de 250 à 500 mg po ou IV bid, de la clofazimine de 100 à 200 mg po 1 fois/jour, et de l’amikacine 10 à 15 mg/kg IV 1 fois/jour peut être essayé. L'exérèse chirurgicale est recommandée dans des cas exceptionnels de maladie bien localisée chez un patient jeune et par ailleurs en bon état général.

Les infections par M. kansasii et M. xenopi répondent à l'isoniazide, à la rifabutine et à l'éthambutol, avec ou sans streptomycine ou à la clarithromycine, administrée pendant 18 à 24 mois. Les infections par M. abscessus sont traitées par 3 médicaments: l'amikacine, la céfoxitine ou l'imipénème et un macrolide oral. Toutes les mycobactéries non tuberculeuses sont résistantes au pyrazinamide.

Lymphadénite

Chez l’enfant âgé de 1 à 5 ans, les lymphadénites chroniques cervicales sous-maxillaires et sous-mandibulaires sont fréquemment dues aux souches des Mycobacterium avium complex ou M. scrofulaceum. Cette bactérie est probablement contractée par ingestion orale de microrganismes du sol.

Le diagnostic est établi habituellement par une biopsie-exérèse. Habituellement, l'excision est un traitement adéquat et la chimiothérapie n'est pas nécessaire.

Maladie cutanée

Le granulome des piscines est une maladie chronique granulomateuse ulcéreuse superficielle prolongée, mais spontanément autolimitée, habituellement due à M. marinum, contracté dans des piscines contaminées ou en nettoyant un aquarium domestique. M. ulcerans et M. kansasii sont parfois impliqués. On observe fréquemment des lésions, des gonflements rougeâtres qui s'élargissent et deviennent violets, le plus souvent sur les membres supérieurs ou les genoux. La guérison peut être spontanée, mais la minocycline ou la doxycycline de 100 à 200 mg po 1 fois/jour, la clarithromycine 500 mg po bid, ou la RIF plus l’éthambutol pendant 3 à 6 mois ont été efficaces contre M. marinum.

L'ulcère de Buruli, causé par M. ulcerans, se produit dans les zones rurales de > 30 pays tropicaux et subtropicaux. Il commence par un nodule indolore sous-cutané, une grande zone d'induration indolore, ou un gonflement indolore diffus des jambes, des bras, ou du visage. L'infection évolue jusqu'à causer des destructions importantes de la peau et des tissus mous; de grands ulcères peuvent se former sur les jambes ou les bras. La guérison peut entraîner une rétraction sévère, des cicatrices et une difformité. Pour le diagnostic, la PCR doit être utilisée. L'OMS recommande 8 semaines d'une association 1 fois/jour de rifampicine 10 mg/kg po et de streptomycine 15 mg/kg IM ou de clarithromycine 7,5 mg/kg po (de préférence pendant la grossesse), ou de moxifloxacine 400 mg po.

Blessures et infections par les corps étrangers

Le complexe M. fortuitum déclenche des infections sévères des plaies pénétrantes dans les yeux et la peau (en particulier des pieds), dans les tatouages et chez le patient recevant des matériaux contaminés (p. ex., valvules cardiaques de porc, prothèses mammaires, cire osseuse).

Le traitement nécessite habituellement le débridement extensif et l'ablation du matériel étranger. Les médicaments efficaces comprennent l’imipénème 1 g IV q 6 h, lévofloxacine 500 mg IV ou po 1 fois/jour, la clarithromycine 500 mg po bid, le triméthoprime/sulfaméthoxazole 1 comprimé à double dose po bid, la doxycycline 100 à 200 mg po 1 fois/jour, la céfoxitine 2 g IV q 6 à 8 h, et l’amikacine 10 à 15 mg/kg IV 1 fois/jour, pendant 3 à 6 mois. Une association thérapeutique est recommandée d'au moins 2 médicaments qui ont une activité in vitro. Les infections dues à M. abscessus et M. chelonae sont habituellement résistantes à la plupart des antibiotiques, extrêmement difficiles, voire impossibles à guérir et nécessitent la consultation d'un spécialiste.

Maladie disséminée

Le Mycobacterium avium complex entraîne fréquemment une maladie disséminée aux stades avancés du SIDA et parfois chez le patient immunodéprimé pour d’autres maladies associées, telles qu’une transplantation d’organes et une leucémie à tricholeucocytes. Dans le SIDA, l'infection disséminée à Mycobacterium avium complex est habituellement tardive (contrairement à la tuberculose qui se développe précocement), et est concomitante d'autres infections opportunistes.

La maladie disséminée à Mycobacterium avium complex entraîne de la fièvre, une anémie, une thrombopénie, de la diarrhée et des douleurs abdominales (similaires à celles de la maladie de Whipple). Le diagnostic peut être confirmé au moyen d'hémocultures, de cultures de moelle osseuse ou par biopsie (p. ex., biopsie percutanée à l'aiguille fine du foie ou de ganglions lymphatiques nécrotiques). Les microrganismes peuvent être identifiés dans les selles et les prélèvements respiratoires, mais les microrganismes provenant de ces prélèvements peuvent représenter une colonisation plutôt qu'une véritable maladie.

L’association thérapeutique pour éliminer la bactériémie et soulager les symptômes nécessite habituellement 2 ou 3 médicaments; l’un est la clarithromycine 500 mg po bid ou azithromycine 600 mg po 1 fois/jour, plus EMB 15 à 25 mg/kg 1 fois/jour. Parfois, la rifabutine 300 mg 1 fois/jour est également administrée. Après un traitement réussi, un traitement de fond chronique par la clarithromycine ou de l'azithromycine plus de l'éthambutol est nécessaire pour éviter les rechutes. Les patients infectés par le VIH qui n'ont pas été diagnostiqués avant de déclarer un MAC doivent recevoir 2 semaines de traitement antimycobactérien avant de commencer un traitement antirétroviral pour réduire le risque de développer un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS).

Le patient infecté par le VIH présentant une numération des CD4 < 100 cellules/µL doit recevoir une prophylaxie contre l'infection disséminée par Mycobacterium avium complex basée sur l'administration d'azithromycine 1,2 g po 1 fois/semaine ou de clarithromycine 500 mg po bid.