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Tuberculose extrapulmonaire

Par Dylan Tierney, MD, MPH , Instructor;Associate Physician, Division of Global Health Equity, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital ; Edward A. Nardell, MD, Professor of Medicine and Global Health and Social Medicine;Associate Physician, Divisions of Global Health Equity and Pulmonary and Critical Care Medicine, Harvard Medical School;Brigham & Women's Hospital

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Une tuberculose qui se développe en dehors des poumons est habituellement due à une dissémination hématogène. L'infection s'étend parfois directement à partir d'un organe adjacent. Les symptômes varient selon le site mais s'associent généralement à une fièvre, à une sensation de malaise et à une perte de poids. Le diagnostic est le plus souvent établi par le frottis et la culture et, de plus en plus, par des tests diagnostiques moléculaires rapides. Le traitement repose sur une association de médicaments antimicrobiens administrés pendant 6 mois au moins.

Tuberculose miliaire

également connue sous le nom de tuberculose hématogène, la tuberculose miliaire apparaît lorsqu’une lésion tuberculeuse s’érode dans un vaisseau sanguin, disséminant des millions de bacilles tuberculeux dans le flux sanguin et dans l’organisme. Une diffusion massive incontrôlée peut se produire lors de la primo-infection ou après la réactivation d'un foyer latent. Les poumons et la moelle osseuse sont le plus souvent touchés, bien que d'autres organes puissent être atteints. La tuberculose miliaire est très fréquente chez l'enfant de < 4 ans, la personne immunodéprimée et la personne âgée.

Les symptômes comprennent fièvre, frissons, asthénie, sensation de malaise et souvent dyspnée évolutive. La dissémination intermittente des bacilles tuberculeux peut induire une fièvre d'origine inconnue prolongée. L'atteinte de la moelle osseuse peut entraîner une anémie, une thrombopénie ou une réaction de type leucémique.

Tuberculose génito-urinaire

L’infection du rein peut se présenter sous la forme d’une pyélonéphrite (p. ex., fièvre, douleurs dorsales, pyurie) sans que l'on n'observe les microrganismes pathogènes habituels dans les cultures systématiques (pyurie stérile). L'infection se propage généralement à la vessie et, chez l'homme, à la prostate, aux vésicules séminales ou à l'épididyme, entraînant une augmentation de la masse scrotale. L'infection peut se propager vers l'espace périrénal et sous les muscles psoas, ce qui peut parfois entraîner un abcès sur la cuisse antérieure.

Une salpingo-ovarite peut être observée après la ménarche quand la trompe de Fallope se vascularise. Les symptômes comprennent une douleur pelvienne chronique et la stérilité ou une grossesse extra-utérine due à une cicatrice tubaire.

Méningite tuberculeuse

La méningite apparaît souvent en l’absence d’infection sur d’autres sites extra-pulmonaires. Aux États-Unis, elle est plus fréquente chez la personne âgée et immunodéprimée, mais dans les régions où la tuberculose est fréquente chez l'enfant, la méningite tuberculeuse apparaît habituellement entre la naissance et l'âge de 5 ans. À n'importe quel âge, la méningite est la forme la plus grave de tuberculose, avec une morbidité et une mortalité élevées. C'est la seule forme de tuberculose qui semble pouvoir être évitée chez l'enfant par la vaccination par le BCG.

Les symptômes sont un fébricule, une céphalée persistante, des nausées, une somnolence, et peuvent avoir pour conséquence un état de stupeur et un coma. Les signes de Kernig et de Brudzinski peuvent être positifs. Les stades sont

  • 1: un état de conscience normal avec un LCR anormal

  • 2: sensation d'ébriété ou stupeur avec des signes neurologiques focaux

  • 3: Coma

Les accidents vasculaires cérébraux peuvent résulter d'une thrombose d'un gros vaisseau cérébral. Les symptômes neurologiques focaux évoquent un tuberculome.

Péritonite tuberculeuse

L’infection péritonéale correspond à la propagation depuis les ganglions abdominaux ou à partir d’une salpingite ou d’une atteinte ovarienne. La péritonite est particulièrement fréquente chez le patient alcoolique avec cirrhose.

Les symptômes peuvent être bénins, avec une fatigue, une douleur et une sensibilité abdominales, parfois assez sévère pour simuler un abdomen aigu.

Péricardite tuberculeuse

L’infection péricardique peut se développer à partir de foyers situés dans les ganglions médiastinaux ou à partir d’une tuberculose pleurale. Dans certaines régions du monde où l'incidence est élevée, la péricardite tuberculeuse est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque.

Les patients peuvent présenter un frottement péricardique, une douleur pleurale et thoracique localisée ou une fièvre. Une tamponnade péricardique peut survenir, entraînant une dyspnée, une distension des jugulaires, un pouls paradoxal, des bruits cardiaques étouffés et parfois une hypotension.

Lymphadénite tuberculeuse

La lymphadénite tuberculeuse (écrouelles) implique généralement les ganglions lymphatiques au niveau des chaînes cervicales et sus-claviculaires postérieures. L'infection dans ces zones est supposée être due à une propagation par contiguité depuis les lymphatiques intrathoraciques. Le volume des ganglions lymphatiques médiastinaux est également souvent plus important dans le cadre d'une maladie pulmonaire primitive.

La tuberculose ganglionnaire cervicale est caractérisée par un gonflement progressif des ganglions concernés. Dans les cas évolués, les ganglions peuvent devenir enflammés et douloureux; la peau sus-jacente peut se rompre, ce qui entraîne une fistule de drainage.

Tuberculose ostéoarticulaire

Les articulations portantes sont le plus souvent atteintes, mais les os du poignet, de la main et du coude peuvent également être atteints, en particulier à la suite d’une blessure.

Le mal de Pott est une infection spinale, qui débute dans un corps vertébral et s'étend souvent aux vertèbres adjacentes, avec rétrécissement de l'espace discal entre elles. Si l'infection n'est pas traitée, les vertèbres peuvent se tasser et éventuellement comprimer la moelle épinière. Les symptômes comprennent une douleur évolutive ou continue dans les os atteints et une arthrite chronique ou subaiguë (habituellement monoarticulaire). Dans le mal de Pott, la compression de la moelle épinière entraîne des déficits neurologiques, dont une paraplégie; une tuméfaction paravertébrale peut résulter d'un abcès.

Tuberculose gastro-intestinale

La totalité de la muqueuse de l’appareil digestif étant résistante à l’envahissement de la tuberculose, l’infection nécessite une exposition prolongée et des inoculums très importants. Elle est très inhabituelle dans les pays développés où la tuberculose bovine est rare.

Les ulcères de la bouche et de l'oropharynx peuvent se développer après ingestion de produits laitiers contaminés par M. bovis; des lésions primaires peuvent également être observées dans l'intestin grêle. L'envahissement intestinal entraîne généralement une hyperplasie et un syndrome inflammatoire intestinal, accompagné de douleurs, de diarrhées, d'occlusion et de rectorragies. Elle peut également simuler une appendicite. On observe parfois une ulcération et des fistules.

Tuberculose hépatique

L’atteinte hépatique est fréquente en cas de tuberculose pulmonaire avancée et une tuberculose miliaire ou largement disséminée. Cependant, le foie guérit généralement sans séquelle lorsque l'infection principale est traitée. La tuberculose hépatique peut s'étendre à la vésicule biliaire et provoquer un ictère obstructif.

Autres sites

Exceptionnellement, la tuberculose se développe au niveau de la peau scarifiée en cas de tuberculose pulmonaire cavitaire. La tuberculose peut infecter la paroi d'un vaisseau sanguin et même entraîner une rupture de l'aorte. L'atteinte surrénale, qui induit la maladie d'Addison, autrefois fréquente, est exceptionnelle actuellement. Les bacilles tuberculeux peuvent se propager aux gaines tendineuses (ténosynovite tuberculeuse) par extension directe à partir des lésions adjacentes dans l'os ou de toute voie hématogène à partir d'un organe infecté.

Diagnostic

  • La coloration acido-résistante, l'analyse microscopique et la culture mycobactérienne des prélèvements de liquide et de tissus et, lorsqu'ils sont disponibles, des essais à base d'acide nucléique

  • Rx thorax

  • Intradermo-réaction à la tuberculine ou IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron)

Le test est similaire à celui de la tuberculose pulmonaire ( Tuberculose (TB) : Diagnostic), y compris les rx thorax, le test cutané tuberculinique, l'IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron), les analyses microscopiques (avec coloration appropriée) et les cultures microbactériennes des liquides corporels atteints (LCR, urine ou liquide pleural, péricardique ou articulaire) et des tissus pour déceler les mycobactéries. Des tests basés sur les acides nucléiques peuvent être effectués sur des prélèvements de biopsie ou de liquide frais et sur des tissus fixés (p. ex., si la tuberculose n'a pas été suspectée pendant une intervention chirurgicale et des cultures n'ont pas été effectuées). Les résultats des hémocultures sont positifs chez environ 50% des patients qui présentent une tuberculose disséminée; ces patients sont souvent immunodéprimés par le VIH. Les cultures et les frottis sur lame de liquides et de tissus corporels sont cependant souvent négatifs car peu de microrganismes sont présents; dans ce cas, des tests d'amplification des acides nucléiques peuvent être utiles.

Généralement, une lymphocytose est présente dans les liquides corporels. Un signe très évocateur dans le LCR est une glycémie < 50% à celle du sérum et une protéinorachie élevée.

Si tous les tests sont négatifs et que la tuberculose miliaire est toujours envisagée, on effectue des biopsies de la moelle osseuse et du foie. Si une tuberculose est fortement suspectée sur d'autres éléments (p. ex., granulome sur la biopsie, test cutané tuberculinique ou IGRA [Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron] positif associé à une lymphocytose inexpliquée dans le liquide pleural ou le LCR), le traitement doit être habituellement initié, même si la présence des bacilles caractéristiques de la tuberculose n'est pas démontrée.

La rx pulmonaire et d'autres techniques d'imagerie, l'intradermoréaction, et l'IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) peuvent également fournir des informations de diagnostic utile. La rx thorax peut montrer des signes de tuberculose active ou primitive; en cas de tuberculose miliaire, elle montre des milliers de nodules interstitiels de 2 à 3 mm distribués uniformément dans les 2 poumons. D'autres examens d'imagerie sont effectués en fonction des signes cliniques. Une atteinte abdominale ou génito-urinaire exige habituellement une TDM ou une échographie; des lésions rénales sont souvent visibles. L'atteinte osseuse et articulaire nécessite une TDM ou une IRM; l'IRM est préférée dans le cas des maladies de la colonne vertébrale. Le test cutané tuberculinique ou le test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) peuvent être initialement négatifs, mais un nouveau test quelques semaines plus tard sera probablement positif. S'il ne l'est pas, il faut remettre en question le diagnostic de la tuberculose ou chercher les causes éventuelles d'anergie.

Traitement

Le traitement antibiotique est très important et suit les protocoles et principes standards ( Tuberculose (TB) : Médicaments de première intention). Un traitement de 6 à 9 mois est probablement suffisant pour la plupart des sites infectés sauf pour les méninges, pour lesquelles un traitement de 9 à 12 mois est nécessaire. Les corticostéroïdes permettent de traiter une péricardite ou une méningite (pour la dose Autres traitements).

La résistance aux médicaments est une préoccupation majeure; elle est aggravée par une mauvaise observance, l'utilisation de trop peu de médicaments, et des antibiogrammes insuffisante.

La chirurgie est nécessaire pour:

  • Drainer un empyème, une tamponnade cardiaque et un abcès du SNC

  • Refermer les fistules bronchopleurales

  • Réséquer l'intestin infecté

  • Décomprimer la moelle épinière

Le débridement chirurgical est parfois nécessaire en cas de mal de Pott afin de corriger les déformations vertébrales ou pour soulager la compression de la moelle épinière en cas de déficits neurologiques ou de douleurs persistantes; la fixation de la colonne vertébrale par greffe osseuse n'est nécessaire que dans les cas les plus avancés. La chirurgie n'est généralement pas nécessaire dans la lymphadénite tuberculeuse sauf à des fins de diagnostic.

Points clés

  • La tuberculose peut se propager à partir des poumons dans le sang vers de nombreux sites.

  • Les symptômes varient selon l'organe atteint, mais ils comprennent généralement une fièvre, une sensation de malaise et une perte de poids.

  • Diagnostiquer par identification des bacilles dans le liquide ou les tissus infectés par examen microscopique et culture et/ou tests d'amplification des acides nucléiques.

  • Traiter par de multiples médicaments pendant plusieurs mois et parfois par la chirurgie.

  • La résistance aux médicaments est une préoccupation majeure; elle est aggravée par une mauvaise observance, l'utilisation de trop peu de médicaments, et des antibiogrammes insuffisants.

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