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Tuberculose (TB)

Par Dylan Tierney, MD, MPH , Instructor;Associate Physician, Division of Global Health Equity, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital ; Edward A. Nardell, MD, Professor of Medicine and Global Health and Social Medicine;Associate Physician, Divisions of Global Health Equity and Pulmonary and Critical Care Medicine, Harvard Medical School;Brigham & Women's Hospital

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(Pour la Tuberculose périnatale, Tuberculose périnatale.)

La tuberculose (TB) est une infection chronique, évolutive, souvent avec une période de latence qui fait suite à l'infection initiale. La tuberculose affecte le plus souvent les poumons. Les symptômes comprennent une toux productive, de la fièvre, une perte de poids et une sensation de malaise. Le diagnostic est le plus souvent établi par le frottis et la culture et, de plus en plus, par des tests diagnostiques moléculaires rapides. Le traitement repose sur une association de médicaments antimicrobiens administrés pendant 6 mois au moins.

La tuberculose est une cause infectieuse majeure de morbidité et de mortalité chez l'adulte dans le monde, responsable de près de 1,3 million de décès en 2012, pour la plupart dans les pays à revenus faibles et moyens. Le VIH/SIDA est le facteur prédisposant prédominant à la tuberculose et à la mortalité dans les régions du monde où les deux infections sont répandues.

Étiologie

La tuberculose ne correspond à proprement parler qu'à la maladie due à Mycobacterium tuberculosis (dont l'homme est le réservoir principal). Une maladie similaire est parfois provoquée par les mycobactéries étroitement apparentées, M. bovis, M. africanum, et M. microti, collectivement appelés Mycobacterium tuberculosis.

La tuberculose résulte presque exclusivement de l'inhalation de particules aériennes (gouttelettes respiratoires) contenant M. tuberculosis. Elles se dispersent principalement par la toux, le chant et d'autres manœuvres respiratoires forcées effectuées par des personnes atteintes de la tuberculose pulmonaire active dont les crachats contiennent un nombre important de microrganismes (habituellement suffisamment pour rendre le frottis positif). Les personnes qui présentent des lésions cavitaires pulmonaires sont particulièrement infectieuses en raison du nombre important de bactéries que contient une lésion. Des noyaux de gouttelettes (particules < 5 μ de diamètre) contenant des bacilles tuberculeux peuvent rester en suspension dans les courants d'air ambiant pendant plusieurs heures, ce qui augmente les risques de propagation. Cependant, une fois ces gouttelettes déposées sur une surface, il est difficile que ces microrganismes soient remis en suspension (p. ex., en balayant le sol, en secouant les draps) sous forme de particules respirables. Bien que de telles actions ne puissent remettre en suspension des particules de poussière contenant des bacilles tuberculeux, ces particules sont beaucoup trop grandes pour atteindre les surfaces alvéolaires nécessaires pour déclencher l'infection. Le contact avec les objets contaminés (p. ex., les surfaces, les aliments et les appareils respiratoires personnels contaminés) ne semble pas favoriser la propagation.

La contagiosité des patients atteints de tuberculose pulmonaire active non traitée est très variable. Certaines souches de M. tuberculosis sont plus contagieuses, et les patients qui ont des frottis de crachats positifs sont plus contagieux que ceux qui ont des résultats positifs qu'à la culture. En cas de maladie cavitaire (laquelle est étroitement corrélée à la charge mycobactérienne des crachats), les patients sont plus contagieux qu'en l'absence de maladie cavitaire. Les facteurs environnementaux sont également importants. La transmission est favorisée par l’exposition fréquente ou prolongée à un patient non traité qui élimine un grand nombre de bacilles tuberculeux dans des logements surpeuplés, des espaces clos mal ventilés; ainsi, les personnes vivant dans la pauvreté ou dans des établissements de soins sont particulièrement à risque. Le personnel de santé qui est en contact étroit avec des cas bacillifères présente un risque majoré. Ainsi, les estimations de contagiosité varient considérablement; certaines études suggèrent que seul 1 patient sur 3 atteint de tuberculose pulmonaire non traitée infecte les contacts étroits; l'OMS estime que chaque patient non traité peut infecter 10 à 15 sujets par an. Cependant, la plupart de ceux qui sont infectés ne développent pas la maladie active. La contagiosité diminue rapidement une fois un traitement efficace commencé; les microrganismes sont moins contagieux même s'ils persistent dans les expectorations, et la toux diminue. Des études menées dans l'entourage des patients indiquent que la transmission ne peut plus s'effectuer après 2 semaines de traitement efficace.

La contagion est moins fréquente lors d'une dispersion par aérosol des microrganismes après l'irrigation des plaies infectées, dans les laboratoires de microbiologie ou dans les salles d'autopsie. Autrefois, la tuberculose amygdalienne, des ganglions lymphatiques, des organes abdominaux, des os et des articulations, était généralement due à l'ingestion de lait ou de produits laitiers (p. ex., fromages) contaminés par M. bovis, mais ces voies de transmissions ont été largement éradiquées dans les pays développés par l'abattage des vaches dont l'intradermo-réaction à la tuberculine est positive et par la pasteurisation du lait. La TB due à M. bovis persiste dans les pays en développement et chez les immigrants provenant de pays en voie de développement où la TB bovine est endémique (p. ex., certains pays d'Amérique latine). La popularité croissante des fromages fabriqués à partir de lait non pasteurisé soulève de nouvelles préoccupations si les fromages proviennent de pays qui ont un problème de tuberculose bovine (p. ex., Mexique, Royaume-Uni).

Épidémiologie

Environ 1/3 de la population mondiale est infecté (basé sur les enquêtes par test cutané à la tuberculine). Parmi ces patients, il est possible que 15 millions aient une maladie active à un moment donné. En 2011, il a été estimé que 8,7 millions de nouveaux cas de tuberculose étaient survenus dans le monde (125/100 000). Environ 5,1 millions de ces cas se sont produits en Asie, et environ 2,2 millions sont survenus en Afrique. Le nombre de cas varie très largement selon le pays, l'âge, la race, le sexe et la situation socio-économique. L'Inde et la Chine ont signalé le plus grand nombre de nouveaux cas, mais l'Afrique du Sud a le taux le plus élevé: 993/100 000.

Les taux d'infection (pour la tuberculose sensible aux médicaments) et de mortalité sont en baisse. Les nouveaux cas ont diminué de 2,2% entre 2010 et 2011, prolongeant une tendance qui se manifeste depuis un certain nombre d'années. Ces tendances sont probablement dues en partie aux efforts mondiaux de lutte contre la tuberculose qui ont permis à plus de sujets d'avoir accès aux médicaments contre les infections tuberculeuses et contre le VIH.

Aux États-Unis, le nombre de cas a diminué pendant 20 années consécutives. En 2007, 9951 cas ont été signalés aux CDC pour un taux de 3,2/100 000 ce qui représente une diminution de 6,1% par rapport à 2011 et un plus bas historique (allant de 0,4 dans en West Virginia à 10,2 à Washington DC). Plus de la moitié de ces cas ont été observés chez les patients nés en dehors des États-Unis dans des régions de forte prévalence. Le taux de tuberculose parmi les personnes nées à l'étranger (15,8/100 000) était 11,5 fois plus élevé que le taux des personnes nées aux États-Unis (1,4/100 000). Les Noirs représentaient 37% des cas des personnes nées aux États-Unis. Dans le Sud-Est des États-Unis et les villes isolées partout aux États-Unis, les Noirs pauvres nés aux États-Unis, les sans-domicile fixe, les prisonniers et d'autres minorités sans droit contribuent de façon importante à ce taux. Dans ces populations à haut risque, le taux peut approcher celui des pays où il est le plus élevé.

La tuberculose est réapparue dans certaines régions des États-Unis et dans d’autres pays développés entre 1985 et 1992; elle était associée à plusieurs facteurs, dont la co-infection par le VIH, les sans-abri, la détérioration des structures de santé publique et l'apparition de résistances multiple des bacilles aux antibiotiques (MDR-TB [multidrug-resistant TB]). Bien que très largement contrôlée aux États-Unis grâce à des mesures de santé publique et un contrôle institutionnel des infections efficaces, le problème de la MDR-TB (multidrug-resistant TB), notamment l'XDR-TB (extensively drug-resistant TB) semble être en augmentation dans le monde, alimenté par des ressources inadaptées, notamment les systèmes de délivrance des traitements et des diagnostics. Dans la plupart des régions du monde, la tuberculose résistante aux médicaments ne peut être diagnostiquée et traitée rapidement par des protocoles efficaces, dont une prise en charge efficace des effets indésirables des médicaments de 2e ligne. Cette situation se traduit par une transmission continue, de faibles taux de guérison et une amplification de la résistance. Le traitement de la tuberculose ultrarésistante a des résultats encore moins favorables; la mortalité est extrêmement élevée chez le patient coinfecté par le VIH, en dépit d’un traitement antirétroviral concomitant. Un traitement efficace, une prise en charge des effets indésirables, un suivi en ville, et un soutien social ont entraîné des tendances épidémiologiques plus favorables en baisse en ce qui concerne la tuberculose pharmacorésistante dans certaines régions (p. ex., au Pérou, dans la région de Tomsk en Russie). L'Inde et la Chine commencent tout juste à mettre en œuvre des programmes nationaux pour la MDR-TB (multidrug-resistant TB), et l'avenir de la MDR-TB peut être fortement influencé par le succès ou l'échec de ces programmes.

Physiopathologie

Les bacilles de M. tuberculosis entraînent initialement une infection primaire, qui provoque rarement une maladie aiguë. La plupart (environ 95%) des infections primitives sont asymptomatiques et sont suivies d’une phase latente (dormante). Un pourcentage variable d'infections latentes se réactive ultérieurement avec la symptomatologie de la maladie. L'infection n'est habituellement pas transmissible dans les phases primitives et n'est jamais contagieuse lors de la phase de latence.

Infections primitives

L’infection nécessite l’inhalation de particules suffisamment petites pour traverser les défenses respiratoires supérieures et se déposer profondément dans le poumon, habituellement dans les espaces aériens sous-pleuraux des lobes inférieurs ou moyens des poumons. Les gouttelettes de plus grande taille ont tendance à se loger dans les voies respiratoires plus proximales et n'induisent habituellement pas d'infection. L'infection débute généralement par un seul noyau de gouttelette qui transporte typiquement peu de microrganismes. Un seul microrganisme pourrait suffire à provoquer une infection chez les sujets sensibles, mais les sujets moins sensibles peuvent exiger une exposition répétée pour développer une infection.

Pour déclencher l'infection, les bacilles de M. tuberculosis doivent être ingérés par les macrophages alvéolaires. Les bacilles qui ne sont pas tués par les macrophages se multiplient à l’intérieur d’eux, tuant finalement le macrophage hôte (à l’aide des lymphocytes CD8); les cellules inflammatoires sont attirées vers le foyer, entraînant une pneumonie focale qui fusionne dans le tubercule caractéristique observé histologiquement. Dans les premières semaines de l'infection, certains macrophages infectés migrent vers les ganglions lymphatiques régionaux (p. ex., hilaires, médiastinaux), où ils rejoignent la circulation sanguine. Les microrganismes peuvent ensuite diffuer par voie hématogène à toutes les parties du corps, en particulier les parties apicales postérieures des poumons, les épiphyses des os longs, les reins, les corps vertébraux, peuvent survenir. La diffusion hématogène est moins probable chez les patients qui ont une immunité partielle due à une vaccination ou une infection naturelle préalable par M. tuberculosis ou des mycobactéries environnementales.

Dans 95% des cas, après environ 3 semaines de croissance non contrariée, le système immunitaire supprime la réplication des bacilles habituellement avant que les symptômes ne se développent. Les foyers bacillaires dans le poumon ou d'autres sites se résorbent en granulomes cellulaires épithélioïdes, qui peuvent avoir des centres caséeux et nécrotiques. Les bacilles tuberculeux peuvent survivre dans cette substance pendant des années; l’équilibre entre la résistance de l’hôte et la virulence microbienne détermine finalement si l'infection peut guérir sans traitement, rester latente ou devenir active. Les foyers infectieux peuvent laisser des cicatrices fibronodulaires dans l'apex de l'un ou des deux poumons (foyers de Simon qui résultent généralement de l'ensemencement hématogène à partir d'un autre site d'infection) ou de petites zones de consolidation (foyers de Ghon). Un foyer de Ghon avec atteinte des ganglions lymphatiques est un complexe de Ghon qui, en cas de calcification, est appelé complexe de Ranke. Le test cutané tuberculinique ( Tuberculose (TB) : Tests cutanés) et les résultats des tests de libération de l'interféron-gamma deviennent positifs au cours de la période de latence de l'infection. Les sites d'infection latente sont des processus dynamiques, non entièrement en sommeil comme on le pensait auparavant.

Plus rarement, le foyer primitif évolue immédiatement, déclenchant une maladie aiguë avec une pneumonie (parfois cavitaire), un épanchement pleural et une hypertrophie importante du médiastin ou des ganglions hilaires (qui peuvent comprimer les bronches chez l'enfant). Les petits épanchements pleuraux sont surtout lymphocytaires, ils contiennent habituellement peu de microrganismes et se normalisent en quelques semaines. Cette séquence peut être plus fréquente chez les jeunes enfants et les patients immunodéprimés récemment infectés ou réinfectés. La tuberculose extra-pulmonaire sur n'importe quel site peut parfois se manifester sans éléments en faveur d'atteinte pulmonaire. L’adénopathie tuberculose est la forme extra-pulmonaire la plus fréquente; cependant, on redoute surtout la méningite en raison de sa mortalité élevée chez les personnes très jeunes et très âgées.

Maladie active

Les sujets en bonne santé par ailleurs infectés par la tuberculose ont environ 5 à 10% de risque de développer une maladie active au cours de leur vie, bien que le pourcentage varie de manière considérable en fonction de l’âge et d’autres facteurs de risque. Chez 50 à 80% des personnes qui développent une maladie active, la tuberculose se réactive en moins de 2 ans, mais elle peut également être observée des décennies plus tard. Tous les organes initialement ensemencés peuvent devenir des sites de réactivation, mais la réactivation se produit le plus souvent dans l'apex du poumon, certainement en raison des conditions favorables où la tension en O2 est plus élevée. Les foyers de Ghon et les ganglions hilaires atteints ont beaucoup moins de chances d'être des sites de la réactivation.

Les pathologies qui réduisent l'immunité cellulaire (qui est essentielle pour la défense contre la tuberculose) facilitent considérablement sa réactivation. Ainsi, les patients co-infectés par le VIH ont un risque annuel d'environ 10% de développer la maladie active. D'autres pathologies qui facilitent la réactivation, mais dans une moindre mesure que l'infection à VIH, comprennent le diabète, les cancers de la tête et du cou, la gastrectomie, la chirurgie de pontage jéjuno-iléale les maladies rénales chroniques sous dialyse, et une perte de poids significative. Les médicaments qui suppriment le système immunitaire facilitent le développement d'une tuberculose active. Les patients chez qui est nécessaire une immunosuppression après transplantation d'organe solide sont les plus à risque, mais d'autres immunosuppresseurs tels que les corticostéroïdes et les inhibiteurs du TNF entraînent aussi fréquemment une réactivation. Le tabagisme est aussi un facteur de risque.

Chez certains patients, la maladie active se développe plutôt lorsqu'ils sont réinfectés, et non lorsque la maladie latente se réactive. La réinfection est plus susceptible d'être le mécanisme en cause dans les régions où la tuberculose est répandue et où les patients sont exposés à un gros inoculum de bacilles. La réactivation d'une infection latente prédomine dans les zones à faible prévalence. Chez un patient donné, il est difficile de déterminer si une maladie active a été provoquée par une réinfection ou une réactivation.

La tuberculose lèse les tissus par hypersensibilité retardée ( Type IV), produit habituellement une nécrose granulomateuse d'aspect histologique caséeux. Les lésions pulmonaires sont caractéristiques mais pas toujours cavitaires, en particulier chez les patients immunodéprimés ayant une diminution de l'hypersensibilité retardée. Un épanchement pleural est moins fréquent que dans la tuberculose primitive progressive mais peut survenir à la suite d'une extension directe ou d'une dissémination hématogène. La rupture d'une lésion tuberculeuse étendue dans l'espace pleural peut entraîner un empyème avec ou sans fistule bronchopleurale et parfois un pneumothorax. Avant l'utilisation de la chimiothérapie, l'empyème tuberculeux compliquait parfois le traitement du pneumothorax déclenché médicalement et entraînait habituellement le décès rapide du patient, comme c'était le cas pour une hémoptysie massive due à l'érosion de l'artère pulmonaire par une cavité qui s'était élargie.

L'évolution de la maladie varie considérablement, selon la virulence du microrganisme et l'état des défenses de l'hôte. L'évolution peut être rapide chez les sujets qui appartiennent à des populations isolées (p. ex., les indigènes Américains) qui, contrairement à beaucoup d'Européens et à leurs descendants américains, n'ont pas connu des siècles de pression sélective qui ont permis de développer une immunité innée ou naturelle à la maladie. L'évolution est souvent plus indolente dans les populations américaines et européennes.

Les syndromes de détresse respiratoire aiguë (SDRA), qui est due à une hypersensibilité aux Ag de la tuberculose, se développent rarement après une diffusion hématogène ou une rupture d’une grande cavité avec essaimage dans les poumons.

Symptomatologie

Dans la tuberculose pulmonaire active, même en cas d’atteinte modérée ou sévère, le patient peut être asymptomatique, excepté " peut ne pas se sentir bien ", présenter une anorexie, une fatigue et une perte de poids qui s’accentue sur plusieurs semaines ou présenter des symptômes plus spécifiques. La toux est plus fréquente. Au début, la toux peut produire très peu de crachats verts ou jaunes, habituellement au réveil le matin, mais elle peut devenir plus productive au fur et à mesure de l'évolution de la maladie. On n'observe une hémoptysie que dans la tuberculose cavitaire (due à des lésions granulomateuses au niveau des vaisseaux, mais parfois à une croissance fongique dans la cavité). Un fébricule est fréquent mais inconstante. Les sudations nocturnes abondantes sont un symptôme classique mais ne sont ni fréquentes ni spécifiques à la tuberculose. La dyspnée peut être la conséquence de l'atteinte du parenchyme pulmonaire, d'un pneumothorax spontané ou d'une tuberculose pleurale avec épanchement.

Lors d’une co-infection par le VIH, la présentation clinique est souvent atypique parce que l’hypersensibilité retardée est amoindrie; les patients sont plus susceptibles d'avoir des symptômes de TB extra-pulmonaire ou disséminée.

La tuberculose extrapulmonaire provoque diverses manifestations systémiques et localisées selon les organes touchés ( Tuberculose extrapulmonaire).

Diagnostic

  • Rx thorax

  • Coloration acido-résistante et culture

  • Intradermo-réaction à la tuberculine ou test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron)

  • Lorsqu'ils sont disponibles, examens basés sur les acides nucléiques

La tuberculose pulmonaire est souvent suspectée sur une rx thorax prise pour rechercher des symptômes respiratoires (toux > 3 semaines, hémoptysie, douleur thoracique, dyspnée), une maladie inexpliquée, une fièvre d'origine inconnue ou une intradermo-réaction positive à la tuberculine ( Tuberculose (TB) : Tests cutanés) ou un test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) effectué en dépistage ou au cours d'une enquête après contact. La probabilité de tuberculose est plus élevée chez les patients qui ont une fièvre, une toux durant > 2 à 3 semaines, des sueurs nocturnes, une perte de poids et/ou une lymphadénopathie et chez les patients qui ont pu être exposés à une tuberculose (p. ex., par l'intermédiaire de membres de la famille, d'amis ou d'autres contacts infectés; une exposition institutionnelle; des voyages dans des régions où la tuberculose est endémique).

Les tests initiaux sont une rx thorax et un examen et une culture de l'expectoration. Si le diagnostic de tuberculose active est encore incertain après l'imagerie thoracique et l'examen des expectorations, une intradermo-réaction à la tuberculine ou l'IGRA (Interferon-Gamma Release Assay, test de libération de l'interféron) peuvent être effectués. Des tests d'acides nucléiques (p. ex., PCR) peuvent permettre le diagnostic.

Une fois la tuberculose diagnostiquée, une infection à VIH doit être recherchée, et en cas de facteurs de risque d'hépatite B ou C, ces dernières doivent être recherchées. Les examens de base de la fonction hépatique et rénale doivent généralement être effectués.

Rx thorax

Chez l’adulte, un infiltrat multinodulaire au-dessus ou sous la clavicule est le plus caractéristiques d'une tuberculose; il évoque une réactivation de la maladie. Il est au mieux visualisé en incidence apicale-lordotique ou par TDM thoracique. Les infiltrats du poumon moyen et du poumon inférieur ne sont pas spécifiques mais doivent entraîner une suspicion de tuberculose primitive chez le patient (habituellement jeune) dont les symptômes ou les antécédents d'exposition évoquent une infection récente, en particulier en cas d'épanchement pleural. Les ganglions hilaires calcifiés peuvent être présents; ils peuvent résulter de l’infection tuberculeuse primitive mais peuvent également résulter d’une histoplasmose dans les zones où l'histoplasmose est endémique (p. ex., la vallée de l'Ohio).

Examen et culture de l'expectoration

Les examens des crachats sont le pilier du diagnostic de la tuberculose pulmonaire. Si les patients ne peuvent pas produire de crachats spontanément, un aérosol avec une solution salée hypertonique peut être utilisé. Si l'induction n'est pas efficace, des lavages bronchiques, qui sont particulièrement sensibles, peuvent être effectués par bronchoscopie. L'induction des crachats et la bronchoscopie entraînent un risque d'infection pour le personnel médical, ces procédures ne doivent donc être effectuées qu'en dernier recours dans des cas sélectionnés. Des précautions appropriées (p. ex., une chambre à pression négative, respirateurs N-95 ou autres respirateurs adaptés) doivent être utilisées.

La première étape est généralement l'examen microscopique à la recherche de bacilles acido-résistants (AFB). Les bacilles tuberculeux sont Gram positifs mais prennent une coloration de Gram de manière inconstante; le mieux est de préparer les prélèvements avec une coloration de Ziehl-Neelsen ou de Kinyoun pour une microscopie optique conventionnelle ou avec une coloration par fluorochrome pour une microscopie à fluorescence. La microscopie des frottis permet de détecter environ 10 000 bacilles/mL de crachats, devenant insensible lorsqu'un moins grand nombre de bacilles est présent comme cela se produit en cas de réactivation précoce ou chez les patients présentant une co-infection par le VIH.

Bien que l'identification des bacilles acido-résistants sur un frottis de crachat soit un bon signe présomptif de tuberculose, le diagnostic de certitude nécessite une culture microbactérienne positive ou un test d'amplification des acides nucléiques positif. La culture est également nécessaire pour isoler les bactéries pour un antibiogramme et un génotypage. La culture peut détecter même des quantités aussi faibles que 10 bacilles/mL de crachats et peut utiliser des milieux solides ou liquides. Cependant, la confirmation finale des résultats de culture peut prendre jusqu'à 3 mois. Les milieux liquides sont plus sensibles et plus rapides que les milieux solides, avec des résultats disponibles en 2 à 3 semaines.

Les tests d'amplification des acides nucléiques de la tuberculose peuvent raccourcir le temps de diagnostic de 1-2 semaines à 1 à 2 jours; certains tests d'amplification des acides nucléiques disponibles dans le commerce peuvent fournir des résultats (y compris l'identification de la résistance à la rifampicine) en 2 h. Cependant, dans les situations où la prévalence est faible, généralement les tests d'amplification des acides nucléiques sont uniquement effectués sur les prélèvements à bacilloscopie positive. Ils sont approuvés pour les frottis négatifs et sont indiqués en cas de suspicion élevée et lorsqu'un diagnostic rapide est essentiel pour des raisons médicales ou de santé publique. Certains tests d'amplification des acides nucléiques sont plus sensibles que les frottis et à peu près aussi sensible que la culture pour le diagnostic de la tuberculose.

Si les résultats du frottis de recherche de bacilles acido-résistants et des tests d'amplification des acides nucléiques et les frottis de recherche de bacilles acido-résistants sont positifs, on suppose que le patient présente une tuberculose, et le traitement peut commencer. Si le résultat des tests d'amplification des acides nucléiques est positif et le résultat des frottis est négatif pour la recherche de bacilles acido-résistants (ou bacilles acido-alcoolo-résistants), un prélèvement supplémentaire est testé à l'aide de tests d'amplification des acides nucléiques; les patients sont supposés avoir la tuberculose si 2 prélèvements sont positifs aux tests d'amplification des acides nucléiques. Si les résultats des tests d'amplification des acides nucléiques et de recherche de bacilles acido-résistants (ou bacilles acido-alcoolo-résistants) sont négatifs, l'évaluation clinique est permet de déterminer s'il faut commencer un traitement antituberculeux en attendant les résultats de la culture.

Un antibiogramme doit être effectué sur les isolats initiaux de tous les patients afin d'identifier un protocole efficace de traitement anti-tuberculeux. Ces tests doivent être répétés si les patients continuent à émettre des crachats positifs en culture après 3 mois de traitement ou si les cultures deviennent positives après une période de cultures négatives. Les résultats de l'antibiogramme peuvent prendre jusqu'à 8 semaines pour revenir avec les méthodes bactériologiques classiques, mais plusieurs nouveaux antibiogrammes moléculaires peuvent détecter une résistance médicamenteuse à la rifampicine ou à la rifampicine et à l'isoniazide dans un prélèvement d'expectorations en quelques heures.

Test d'autres prélèvements

Les biopsies transbronchiques peuvent être effectuées sur les lésions infiltrantes et des prélèvements mis en culture et examinés histologiquement et par test moléculaire. Les tubages gastriques, qui sont positifs dans un petit nombre de prélèvements ne sont plus couramment utilisés sauf chez le jeune enfant, qui ne parvient habituellement pas à produire un bon prélèvement d'expectoration. Cependant, l'induction des expectorations est utilisée chez le jeune enfant qui est en mesure de coopérer. Idéalement, les biopsies des autres tissus doivent être cultivées fraîches, mais les tests d'amplification des acides nucléiques peuvent être utilisés pour les tissus fixés (p. ex., pour la biopsie des ganglions lymphatiques, si l'examen histologique détecte des modifications granulomateuses inattendues). Cette dernière utilisation des tests d'amplification des acides nucléiques n'a pas été validée mais peut être extrêmement utile, bien que des valeurs prédictives positives et négatives n'aient pas été établies.

Tests cutanés

Les dispositifs d’injections multiples (le test Tine) ne sont plus recommandés. L’intradermo-réaction à la tuberculine (test de Mantoux) est habituellement pratiquée, mais il s’agit d’un test d’infection latente ou active, et non d’un test de diagnostic de maladie active. La posologie standard aux États-Unis de 5 unités de tuberculine dans 0,1 mL de solution est injectée à la face antérieure (palmaire) de l'avant-bras. Il est essentiel d'effectuer l'injection en intradermique et non pas en sous-cutané. On doit observer immédiatement un bulbe ou une papule bien visible. Le diamètre de l'induration (non de l'érythème) transversale à l'axe longitudinal du bras est mesuré de 48 à 72 h après l'injection. Les seuils recommandés de réaction positive dépendent du contexte clinique:

  • 5 mm: les patients présentant un risque élevé de développer une tuberculose active s'ils ont été infectés, comme ceux qui ont une rx thorax mettant en évidence une tuberculose antérieure, ou ceux qui sont immunodéprimés par l'infection par le VIH ou des médicaments (p. ex., inhibiteurs du TNF-α, utilisation de corticostéroïdes équivalents à la prednisone 15 mg/jour pendant > 1 mois), ou qui sont des contacts proches de patients atteints de tuberculose infectieuse

  • 10 mm: les patients qui présentent certains facteurs de risque, tels que les utilisateurs de drogues injectables, les immigrants récents originaires de zones à haute prévalence, les résidents de sites à haut risque (p. ex., les prisons, les refuges pour sans-abri), les patients qui présentent certains troubles (p. ex., la silicose, l'insuffisance rénale, le diabète, le cancer de la tête ou du cou), et ceux qui ont eu une gastrectomie ou une dérivation jéjuno-iléale

  • 15 mm: les patients qui ne présentent aucun facteur de risque (qui habituellement ne doivent pas être testés)

Les résultats peuvent être faussement négatifs, le plus souvent chez le patient fébrile, âgé, infecté par le VIH (en particulier si la numération des CD4 est < 200 cellules/μL) ou chez le patient très malade, qui ne réagit souvent à aucun test cutané quel qu'il soit (anergie). L'anergie se produit du fait d'Ac inhibiteurs ou parce que beaucoup de lymphocytes T ont été mobilisés par le site de la maladie, qu'il en reste trop peu pour entraîner une réaction intradermique importante. Des faux positifs peuvent se produire en cas d'infections mycobactériennes non tuberculeuses ou de vaccination par le BCG. Cependant, l'effet de la vaccination par le BCG sur le test tuberculinique cutané diminue après plusieurs années; après ce délai, un test positif peut être dû à une infection tuberculeuse.

IGRA

L'IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) est un test sanguin récent basé sur la production d’interféron-γ par les lymphocytes exposés in vitro à des Ag spécifiques de la tuberculose. Bien que les résultats des tests de libération de l'interféron-γ (IGRA) ne soient pas toujours concordants avec le test cutané tuberculinique, ces tests semblent être aussi sensibles et plus précis que le test cutané tuberculinique dans les enquêtes de contact. Il est important de noter qu'ils sont souvent négatifs en cas de tuberculose ancienne. Des études à long terme sont en cours pour voir si des patients qui ont un résultat positif au test cutané tuberculinique, négatif au test de libération de l'interféron (en particulier ceux présentant une immunodépression) sont à faible risque de réactivation.

Pronostic

Chez le patient immunocompétent présentant une tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments, même sévère et avec de grandes cavités, un traitement adéquat est généralement curatif s'il est mis en place et suivi jusqu'au bout. Cependant, la tuberculose entraîne ou contribue au décès de près de 10% des patients, souvent ceux fragilisés pour d’autres raisons. La tuberculose disséminée et la méningite tuberculeuse peuvent être fatales chez jusqu’à 25% des patients, malgré les meilleurs traitements.

La tuberculose est beaucoup plus grave chez le patient immunodéprimé, et elle peut être fatale dans les 2 mois suivant l’apparition des symptômes initiaux si ces derniers ne sont pas traités correctement et de façon agressive, en particulier en cas de MDR-TB (multidrug-resistant TB). Cependant, sous thérapie antirétrovirale efficace (et un traitement antituberculeux approprié), le pronostic des patients immunodéprimés, même en cas de MDR-TB (multidrug-resistant TB), peut s'approcher de celui des patients immunocompétents. On doit s’attendre à de mauvais résultats en cas de tuberculose ultrarésistante (XDR-TB [extensively drug-resistant tuberculosis]) parce qu’il existe très peu de médicaments efficaces.

Traitement

La plupart des patients atteints de tuberculose non compliquée et tous les patients qui présentent des maladies qui la compliquent (p. ex., SIDA, hépatite, diabète), en cas d'effets indésirables des médicaments ou en cas de résistance aux médicaments, doivent être adressés à un spécialiste de la tuberculose. (Voir aussi the Joint Statement from the American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, et the Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis.) La plupart des patients qui ont une tuberculose peuvent être traités en ambulatoire, avec des instructions sur la façon de prévenir la transmission qui comprennent en général

  • Rester à la maison

  • Éviter les visiteurs (sauf les membres de la famille déjà exposés),

  • Se couvrir en toussant la bouche avec un mouchoir ou le coude

Les masques chirurgicaux stigmatisent le patient tuberculeux et ne sont généralement pas recommandés si le patient est coopératif. Des précautions sont nécessaires jusqu'à ce que le traitement médicamenteux supprime de façon suffisante la contagion par le patient. En cas de sensibilité prouvée aux médicaments ou de MDR-TB (multidrug-resistant TB), les précautions sont maintenues jusqu'à ce qu'il y ait une réponse clinique au traitement (typiquement, de 1 à 2 semaines). Cependant, en cas de XDR-TB (extensively drug-resistant TB, tuberculose ultrarésistante), la réponse au traitement peut être plus lente et les conséquences de la transmission plus importantes; ainsi, une réponse au traitement plus convaincante (p. ex., conversion de culture ou de frottis) est nécessaire pour mettre fin aux précautions.

Hospitalisation

Les principales indications d’une hospitalisation sont les suivantes

  • Grave maladie concomitante

  • Indication de procédures de diagnostic

  • Problèmes sociaux (p. ex., sans domicile fixe)

  • La nécessité d'un isolement respiratoire, p. ex., pour la personne vivant dans un endroit très peuplé où il risquerait de rencontrer fréquemment des personnes qui n'ont pas encore été exposées (important principalement si un traitement efficace ne peut être assuré)

Tout patient hospitalisé doit être initialement placé en isolement respiratoire, de préférence dans une chambre à pression négative avec renouvellement de l'air 6 à 12 fois/h. Quiconque pénétrant dans la chambre doit porter un respirateur adapté de manière adéquate et (non un masque chirurgical) et répondant aux recommandations du National Institute for Occupational Safety and Health certification (N-95 ou plus). Comme le risque d'exposer d'autres patients hospitalisés est élevé, même si les patients qui bénéficient d'un traitement efficace deviennent non contagieux avant que les frottis d'expectoration ne deviennent négatifs, la sortie d'isolement respiratoire nécessite habituellement 3 frottis d'expectoration négatifs sur 2 jours, dont au moins un prélèvement matinal négatif.

Pièges à éviter

  • Dans les établissements de soins, le risque le plus élevé de transmission de la tuberculose provient de patients qui ont une tuberculose non diagnostiquée ou une résistance aux médicaments non identifiée et qui reçoivent un traitement inadéquat, et non des patients qui ont une tuberculose connue et qui reçoivent un traitement efficace.

Considérations de santé publique

Pour améliorer l’observance du traitement, assurer la guérison et limiter la transmission et le développement de souches résistantes aux antibiotiques, des programmes de santé publique s’assurent du respect du traitement, même si le patient est suivi par un médecin traitant. Dans la plupart des États, les soins aux tuberculeux (y compris les tests cutanés, la rx thorax et les médicaments) sont disponibles gratuitement dans les cliniques de santé publique pour diminuer les obstacles au traitement.

De plus en plus, la prise en charge optimale des patients comprend la surveillance par le personnel de santé publique de l'ingestion de chaque médicament, une stratégie connue sous le nom de traitement directement surveillé. Le traitement directement surveillé augmente la probabilité que le traitement soit bien suivi jusqu’au bout de 61 à 86% (91% avec un traitement directement surveillé renforcé, qui comprend les incitations et les mesures visant à faciliter l’accès aux soins, telles que des bons de transport, la garde des enfants, le personnel de proximité et les repas). Le traitement directement surveillé est particulièrement important

  • Dans le cas des enfants et des adolescents

  • Chez le patient infecté par le VIH, celui présentant une maladie psychiatrique ou le toxicomane

  • Et après un échec du traitement, une rechute ou le développement de résistances aux antibiotiques

Dans certains programmes, un traitement auto-administré sélectif est une option chez les patients qui veulent être traités; idéalement, les associations de médicaments à dose fixe sont utilisées pour éviter qu'une monothérapie induise une résistance aux médicaments. Des dispositifs mécaniques de contrôle des médicaments ont été préconisés pour améliorer l'observance en cas de traitement auto-administré sélectif.

Les services de santé publique se chargent habituellement de rendre visite au patient à domicile afin d'évaluer les difficultés potentielles au traitement (p. ex., l'extrême pauvreté, l'instabilité du logement, l'alcoolisme ou une maladie mentale) et de rechercher d'autres cas de maladie active et évaluer les contacts proches. Les contacts proches sont les personnes qui respirent le même air pendant des périodes prolongées, habituellement les habitants du même logement mais également souvent ses collègues de travail, ses camarades l'école et les sujets fréquentant les mêmes terrains de jeux. La durée précise et le degré de contact qui constituent un risque varient, car la contagiosité des patients tuberculeux est extrêmement variable. Dans le cas d'un patient très infectieux, comme le montre le nombre de membres de sa famille présentant la maladie ou dont les tests cutanés sont positifs, les personnes concernées par un contact même relativement éloigné (p. ex., les passagers du bus qu'ils prennent) doivent subir un test cutané et un bilan pour déceler une infection latente ( Tuberculose (TB) : Dépistage); un patient qui n'infecte personne dans son foyer est moins susceptible d'infecter les contacts fortuits.

Médicaments de première intention

Les médicaments de première intention isoniazide (INH), rifampicine (RIF), pyrazinamide (PZA) et éthambutol (EMB) sont utilisés ensemble dans le traitement initial (pour les protocoles et les doses, Tuberculose (TB) : Protocoles de traitement et Posologie des antituberculeux oraux de première intention*).

Posologie des antituberculeux oraux de première intention*

Médicament

Adultes ou enfants

Quotidienne

1 Fois/semaine

2 fois/semaine

3 fois/semaine

Isoniazide

Adultes (maximum)

5 mg/kg (300 mg)

15 mg/kg (900 mg)

15 mg/kg (900 mg)

15 mg/kg (900 mg)

Enfants (maximum)

10–20 mg/kg (300 mg)

N/A

20–40 mg/kg (900 mg)

N/A

Rifampicine

Adultes (maximum)

10 mg/kg (600 mg)

N/A

10 mg/kg (600 mg)

10 mg/kg (600 mg)

Enfants (maximum)

10–20 mg/kg (600 mg)

N/A

10–20 mg/kg (600 mg)

N/A

Rifabutine

Adultes (maximum)

5 mg/kg (300 mg)

N/A

5 mg/kg (300 mg)

5 mg/kg (300 mg)

Enfants

10–20 mg/kg (300 mg)

N/A

10–20 mg/kg (300 mg)

10–20 mg/kg (600 mg)

Rifapentine

Adultes

N/A

10 mg/kg (600 mg)

N/A

N/A

Enfants

N/A

N/A

N/A

N/A

Pyrazinamide

Adultes (comprimés entiers):

40–55 kg

1 g

N/A

2 g

1,5 g

56–75 kg

1,5 g

N/A

3 g

2,5 g

76 kg§

2 g

N/A

4 g

3 g

Enfants (maximum)

15–30 mg/kg (2 g)

N/A

50 mg/kg (2 g)

N/A

Éthambutol

Adultes (comprimés entiers):

40–55 kg

800 mg

N/A

2000 mg

1200 mg

56–75 kg

1200 mg

N/A

2800 mg

2000 mg

76 kg§

1600 mg

N/A

4000 mg

2400 mg

Enfants (maximum)

15–20 mg/kg (1 g)

N/A

50 mg/kg (2,5 g)

N/A

*Les protocoles spécifiques sont traités dans ce texte.

La dose quotidienne est soit 5 ou 7 jours/semaine. Toutes les doses < 7 jours/semaine doivent être administrées comme traitement sous contrôle direct.

Seulement la phase de prolongation.

§Dose maximale.

N/A = non applicable.

L'INH administrée po 1 fois/jour, a une bonne pénétration tissulaire (y compris dans le LCR) et est très bactéricide. Il reste le médicament qui, utilisé seul, est le plus efficace contre la tuberculose et le moins coûteux. Des décennies d'utilisation incontrôlée (souvent en monothérapie) dans de nombreux pays (en particulier en Asie de l'est), ont entraîné une forte augmentation du pourcentage de souches résistantes. Aux États-Unis, près de 10% des souches sont résistantes à l’INH.

Les effets indésirables liés à l'INH associent une éruption, une fièvre et, rarement, une anémie et une agranulocytose. L'INH entraîne une élévation transitoire asymptomatique des taux d'aminotransférases chez jusqu'à 20% des patients et une hépatite symptomatique (habituellement réversible) chez près de 1/1000. Une hépatite clinique est plus fréquente chez le patient de > 35 ans, l'alcoolique, les femmes en post-partum et le patient présentant une maladie hépatique chronique. Le bilan hépatique mensuel n'est pas recommandé sauf si les patients présentent des facteurs de risque de maladies hépatique. Le patient présentant une fatigue inexpliquée, une anorexie, des nausées, des vomissements ou un ictère peut souffrir de toxicité hépatique; le traitement est suspendu et un bilan hépatique est effectué. Le patient symptomatique et qui a une élévation importante du taux d'aminotransférase (ou une élévation asymptomatique > 5 fois le taux normal) souffre par définition de toxicité hépatique et le traitement à l'INH est arrêté. Une fois le taux d'aminotransférase revenu à la normale après une élévation modérée et les symptômes guéris, on peut essayer de traiter le patient en toute sécurité avec une demi-dose pendant 2 à 3 jours. Si cette posologie est tolérée (typiquement chez environ la moitié des patients), la dose complète pourra être reprise sous surveillance étroite à la recherche d'une récidive des symptômes et de détérioration des fonctions hépatiques. Si le patient reçoit à la fois de l'INH, de la RIF et de la PZA, les 2 médicaments doivent être arrêtés et le protocole d'attente devra être effectué avec chaque médicament séparément. L'INH ou la PZA sont plus susceptibles d'entraîner une hépatotoxicité que la RIF. On observe parfois une neuropathie périphérique par carence en pyridoxine (vitamine B6) induite par l'INH, en général chez la femme enceinte ou allaitante ou le patient dénutri, les diabétiques ou les séropositifs au VIH, les alcooliques, les patients souffrant d'un cancer ou d'insuffisance rénale et chez la personne âgée. Une dose quotidienne de pyridoxine entre 25 et 50 mg peut éviter cette complication, bien que la pyridoxine ne soit habituellement pas nécessaire chez l'enfant et le jeune adulte en bonne santé. L'INH retarde le métabolisme hépatique de la phénylhydantoïne, ce qui nécessite une réduction de ses posologies. L'INH peut également déclencher une réaction violente au disulfirame (antabuse), un médicament parfois utilisé dans le traitement de l'alcoolisme. La prescription d'INH pendant la grossesse est possible.

La RIF, administrée po, est bactéricide, bien absorbée, a une bonne pénétration dans les cellules et le LCR et agit rapidement. Elle permet aussi l'élimination de microrganismes latents dans les macrophages ou les lésions caséeuses qui peuvent déclencher une récidive tardive. Ainsi, la RIF doit être utilisée au cours de l'évolution du traitement. Les effets indésirables comprennent l'ictère cholestatique (rare), la fièvre, la thrombopénie, l'insuffisance rénale. L'hépatotoxicité de la RIF est inférieure à celle de l'INH. Les interactions médicamenteuses doivent être envisagées en cas d'utilisation de la RIF. Cela accélère le métabolisme des anticoagulants, des contraceptifs oraux, des corticostéroïdes, de la digitoxine, des médicaments antihyperglycémiants oraux, de la méthadone et de nombreux autres médicaments. Les interactions des rifamycines et de nombreux médicaments antirétroviraux sont particulièrement complexes; l’utilisation combinée nécessite une expertise spécialisée. La prescription de RIF pendant la grossesse est sûre.

Les nouvelles rifamycines suivantes sont disponibles dans des situations particulières:

  • La rifabutine est utilisée si le patient prend des médicaments (en particulier des antirétroviraux) qui entraînent des interactions inacceptables avec la RIF. Son action est similaire à celle de la RIF, mais elle affecte moins le métabolisme d'autres médicaments. Lorsqu'elle est utilisée avec de la clarithromycine ou du fluconazole, la rifabutine a été associée à des uvéites.

  • La rifapentine est utilisée en 1 fois/semaine ( Posologie des antituberculeux oraux de première intention*) mais n'est pas utilisée chez l'enfant ou chez le patient infecté par le VIH (en raison du taux d'échec inacceptable du traitement) ou en cas de tuberculose extra-pulmonaire. Elle est également utilisée dans un protocole à 12 doses, 1 fois/semaine dans le cadre d'un traitement directement surveillé pour la prophylaxie par l'INH de la tuberculose. Cette association prophylactique n'est pas recommandée chez les enfants de < 2 ans, ni chez les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral, ni chez les femmes enceintes ou les femmes qui s'attendent à devenir enceintes pendant le traitement parce que la sécurité dans ces groupes est inconnue.

Le PZA est un bactéricide oral. Lorsqu'il est utilisé pendant le traitement initial intensif de 2 mois, il raccourcit la durée du traitement de 6 mois et évite le développement de la résistance à la RIF.

Ses principaux effets indésirables sont des dyspepsies et une hépatite. Il favorise souvent une hyperuricémie, généralement bénigne et n'entraîne que rarement la goutte. Le pyrazinamide est fréquemment utilisé pendant la grossesse, mais son innocuité n'a pas été confirmée.

L'EMB est administré po et est le mieux toléré des médicaments de première intention. Son principal effet toxique est la névrite optique, qui est plus fréquente à des doses plus élevées (p. ex., 25 mg/kg) et en cas d'insuffisance rénale. Le patient qui ont une névrite optique se présente initialement avec une incapacité à distinguer le bleu du vert, suivie d'une diminution de l'acuité visuelle. Les 2 symptômes étant réversibles s'ils sont dépistés suffisamment tôt, le patient doit subir un test de base de l'acuité visuelle et de la vision des couleurs et doit être interrogé tous les mois sur sa vision. Les patients qui prennent de l'EMB pendant > 2 mois ou à des doses plus élevées que celles citées dans le tableau ci-dessus doit subir une mesure de l'acuité visuelle mensuelle et des tests de la vision des couleurs. La prudence est justifiée si la communication est limitée par des obstacles linguistiques et culturels. Pour des raisons similaires, on évite habituellement l'EMB chez le jeune enfant qui ne peut pas lire l'échelle d'acuité visuelle, mais il peut être utilisé si nécessaire en cas de résistance ou d'intolérance aux autres antibiotiques. On remplace l'EMB par un autre médicament en cas de névrite optique. L'EMB peut être utilisé sans danger pendant la grossesse. La résistance à l'EMB est moins fréquente que celle des autres médicaments de première intention.

Médicaments de 2e ligne

D’autres antibiotiques sont actifs contre la tuberculose et sont principalement utilisés en cas de tuberculose résistante (DR-TB) ou en cas d'intolérance à l’un des médicaments de première intention. Les 2 classes les plus importantes sont les aminosides (et le polypeptide très proche, la capréomycine) et les fluoroquinolones; les aminosides ne sont disponibles que par voie parentérale.

La streptomycine, l'aminoside un temps le plus souvent utilisé, est très efficace et bactéricide. La résistance est encore relativement rare aux États-Unis, mais est plus fréquente dans le reste du monde. Bien que la pénétration dans le LCR soit faible, on ne doit pas administrer en intrarachidien si d'autres agents efficaces sont disponibles.

Les effets indésirables liés à la posologie utilisée comprennent des lésions tubulaires rénales, des lésions vestibulaires et une ototoxicité. La dose est d'environ 15 mg/kg IM. La dose est habituellement de 1 g chez l'adulte, réduite à 0,75 g [10 mg/kg] chez les patients de 60 ans). Pour limiter les effets indésirables liés à la dose, on n'administre le médicament que 5 jours/semaine sur une durée pouvant aller jusqu'à 2 mois. Puis on l'administre 2 fois/semaine pendant 2 mois supplémentaires si nécessaire. En cas d'insuffisance rénale, la fréquence des doses doit être réduite (p. ex., 12 à 15 mg/kg/dose 2 ou 3 fois/semaine). Le patient doit être surveillé au moyen de tests de l'équilibre et de l'audition et un dosage de la créatininémie. Les effets indésirables sont des éruptions, une fièvre, une agranulocytose, la maladie sérique. Des bouffées de chaleur et des fourmillements autour de la bouche accompagnent couramment l'injection, mais disparaissent rapidement. La streptomycine est contre-indiquée pendant la grossesse parce qu’elle peut provoquer une toxicité vestibulaire et une ototoxicité chez le fœtus.

La kanamycine et l'amikacine peuvent être efficaces même en cas de résistance à la streptomycine. Leur toxicité rénale et neurologique est semblable à celle de la streptomycine. La kanamycine est le produit injectable le plus largement utilisé dans la MDR-TB (multidrug-resistant TB).

La capréomycine, un médicament bactéricide analogue à un glycoside non aminé que l'on donne par voie parentérale, a une efficacité liée à sa posologie et les effets indésirables sont pratiquement identiques à ceux des aminosides. Il s'agit d'un médicament important pour le traitement de la MDR-TB (multidrug-resistant TB), parce que les isolats résistants à la streptomycine sont souvent sensibles à la capréomycine et il est un peu mieux toléré que les aminosides en cas d'administration prolongée.

Certaines fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine) sont les médicaments antituberculeux les plus actifs et les plus sûrs après l'INH et le RIF, mais ne sont pas des médicaments de première intention pour la tuberculose sensible à l'INH et RIF. La moxifloxacine semble être aussi active que l'INH lorsqu'elle est utilisée avec la RIF.

Les autres médicaments de seconde intention sont l'éthionamide, la cyclosérine et l'acide para-aminosalicylique (PAS). Ces médicaments sont moins efficaces et plus toxiques que les médicaments de première intention, mais sont indispensables dans le traitement de la MDR-TB (multidrug-resistant TB).

La bédaquiline, le délamanide et le sutézolide sont de nouveaux médicaments antituberculeux qui sont généralement réservés aux tuberculoses très résistantes (les indications précises ne sont pas encore entièrement définies) ou aux patients qui ne tolèrent pas les autres médicaments de 2e ligne.

Résistance médicamenteuse

La résistance aux médicaments se développe par mutation génétique spontanée. Un traitement incomplet, irrégulièrement suivi ou une monothérapie sélectionnent ces microrganismes résistants. Une fois qu’une souche résistante à un seul médicament s’est développée et a proliféré, elle peut développer une résistance à d’autres médicaments par le même processus. De cette manière, le microrganisme peut devenir résistant à de multiples antibiotiques par étapes.

La MDR-TB (multidrug-resistant TB) est résistante à l'isoniazide et à la rifampicine, avec ou sans résistance à d'autres médicaments. De nombreuses épidémies de MDR-TB (multidrug-resistant TB) ont été rapportées et le nombre d'épidémies dans le monde est en hausse. L'OMS estime que 220 000 à 440 000 nouveaux cas sont apparus dans le monde en 2011. Dans les régions du monde où un test de résistance est inapproprié ou indisponible, de nombreux patients qui ne réagissent pas au traitement de première intention ont probablement une MDR-TB (multidrug-resistant TB) non reconnue. La multirésistante aux médicaments a des implications négatives majeures pour la lutte contre la tuberculose; les alternatives thérapeutiques nécessitent une durée de traitement plus longue avec des médicaments de seconde intention moins efficaces, plus toxiques et plus coûteux.

La pré-XDR-TB (extensively drug-resistant TB = tuberculose ultrarésistante) est une MDR-TB (multidrug-resistant TB) avec une résistance à une fluoroquinolone ou à un médicament injectable, mais pas aux deux.

La XDR-TB (extensively drug-resistant TB = tuberculose ultrarésistante) est une MDR-TB (multidrug-resistant TB) qui est également résistante aux fluoroquinolones et à un des médicaments injectables au moins (p. ex., streptomycine, amikacine, kanamycine, capréomycine). Cette résistance supplémentaire a des implications thérapeutiques désastreuses. Bien que certains patients atteints de tuberculose ultrarésistante puissent être guéris, la mortalité est plus élevée et le résultat dépend du nombre de médicaments efficaces restants, ainsi que de l'importance de la destruction des poumons causée par les bacilles. L'ablation chirurgicale de parties localisées du tissu pulmonaire nécrosé a un rôle important dans le traitement des cas avancés de MDR-TB (multidrug-resistant TB) ou ultrarésistante, mais n’est pas largement disponible dans les régions à forte prévalence.

La transmission des souches résistantes peut être interhumaine. Une personne infectée par une souche résistante aux médicaments provenant d'une autre personne est dite avoir une pharmacorésistance primaire. Un peu plus de la moitié de tous les cas de MDR-TB (multidrug-resistant TB) n'ont pas été précédemment traités, probablement en raison de la transmission (souvent une réinfection) de souches MDR-TB ou de XDR-TB (extensively drug-resistant TB = tuberculose ultrarésistante). La transmission sans entrave des souches résistantes aux médicaments dans des établissements collectifs, tels que les hôpitaux, les cliniques, les prisons, les abris et les camps de réfugiés, constitue un obstacle majeur à un contrôle global.

Plusieurs nouveaux médicaments antituberculeux qui peuvent être actifs contre les souches résistantes en sont au stade de développement préclinique ou clinique mais ne seront pas disponibles avant plusieurs années. Par ailleurs, à moins que les programmes de traitement ne soient renforcés (p. ex., par une surveillance complète de chaque dose et un accès amélioré aux tests de culture et aux antibiogrammes), une résistance progressive aux nouveaux médicaments est probable.

Le succès du traitement de la DR-TB dépend de l'utilisation de plusieurs médicaments actifs simultanément, de sorte que toute résistance à un médicament est contrée par les effets léthaux d'un 2e, 3e ou 4e médicament. En outre, tous les médicaments du protocole doivent être pris scrupuleusement sur une longue période. Tous les écarts d'observance peuvent conduire à plus de résistance médicamenteuse et/ou à l'échec du traitement.

Les nouveaux antituberculeux bédaquiline, delamanide et sutézolide sont actifs contre les souches résistantes et peuvent aider à contrôler l'épidémie de DR-TB. Cependant, le succès continuera de dépendre de solides efforts mondiaux de diagnostic de la tuberculose au début, du fait de donner aux patients une thérapie appropriée, et de superviser la prise de chaque dose (traitement directement surveillé).

Protocoles de traitement

Le traitement de tous les patients atteints de tuberculose nouvelle, non précédemment traitée doit comprendre

  • phase initiale intensive de 2 mois

  • 4 à 7 mois de phase de consolidation

La phase initiale intensive du traitement comprend 4 antibiotiques: INH, RIF, PZA et EMB ( Posologie des antituberculeux oraux de première intention* pour la posologie). Ces médicaments peuvent être administrés quotidiennement pendant cette phase du traitement ou quotidiennement pendant 2 semaines puis 2 ou 3 fois/semaine pendant 6 semaines. L'administration intermittente (habituellement avec des doses plus élevées) est habituellement satisfaisante du fait de la croissance lente des bacilles tuberculeux et de l'effet résiduel sur la croissance post-antibiotique (la croissance bactérienne est souvent retardée longtemps après que le taux des antibiotiques ait baissé en dessous des concentrations minimales inhibitrices). Cependant, le traitement quotidien est recommandé en cas de MDR-TB (multidrug-resistant TB) ou de co-infection par le VIH. Des protocoles impliquant un dosage moins fréquent que quotidiennement doivent cependant être mis en place en cas de traitement directement surveillé car chaque dose devient plus importante.

Après 2 mois de traitement intensif par 4 médicaments, le PZA et l'EMB sont habituellement arrêtés, en fonction de la sensibilité aux médicaments de l'isolat original.

La durée de la phase de traitement d'entretien dépend de l'antibiogramme des isolats initiaux (si disponibles), de la présence ou de l'absence de caverne sur la rx thorax initiale et des résultats des cultures effectuées à 2 mois. Si le test est positif, les cultures de 2 mois positives indiquent le besoin d'un cycle de traitement plus long. Si les cultures et les frottis sont tous deux négatifs, indépendamment de la rx thorax ou si les cultures ou les frottis sont positifs mais que la rx ne montre aucune caverne, le traitement par INH et RIF est poursuivi encore 4 mois de plus (6 mois au total). Si la rx montre une caverne et que les cultures ou les frottis sont positifs, le traitement par INH et RIF est poursuivi encore 7 mois (9 mois au total). Dans l'un ou l'autre des protocoles, on arrête habituellement l'EMB si les cultures ne montrent aucune résistance à l'un des médicaments. Les médicaments de la phase d'entretien peuvent être administrés quotidiennement ou, si les patients ne sont pas VIH positifs, 2 ou 3 fois/semaine. Le patient dont les cultures et les frottis sont négatifs à 2 mois et dont la rx thorax ne montre aucune caverne et qui est VIH séronégatif peut recevoir de l'INH et de la rifapentine 1 fois/semaine plus de la rifapentine. Les patients qui ont des cultures positives après 2 mois de traitement doivent être évalués afin d'en déterminer la cause. L'évaluation de la MDR-TB (multidrug-resistant TB), une cause fréquente, doit être approfondie. Les médecins doivent également rechercher d'autres causes courantes (p. ex., une non-observance, une maladie étendue cavitaire, une résistance aux médicaments, une malabsorption de médicaments).

Au cours des phases initiales et de suivi, le nombre total de doses (calculé en doses/semaine multiplié par le nombre de semaines) doit être administré; ainsi, si on oublie une dose, le traitement est prolongé au lieu d'être arrêté à la fin de la période.

La prise en charge de la tuberculose résistante varie selon les modèles de résistance. Généralement, la MDR-TB (multidrug-resistant TB) exige un traitement pendant 18 à 24 mois par un protocole à 4 ou 5 médicaments actifs. L'activité présumée est basé sur les résultats des antibiogrammes, un cas source connu, l'exposition antérieure à des médicaments anti-tuberculeux, ou des motifs de sensibilité aux médicaments dans la communauté. Le protocole doit comprendre tous les médicaments restants actifs de première ligne (y compris le PZA, si la souche est sensible), plus un médicament injectable de 2e ligne, une fluoroquinolone, et d'autres médicaments de 2e ligne selon les besoins pour établir un protocole de 4 ou 5 médicaments. La conception d'un protocole de traitement de la de XDR-TB (extensively drug-resistant TB = tuberculose ultrarésistante) devient encore plus difficile, nécessitant souvent l'utilisation de médicaments non éprouvés et hautement toxiques tels que la clofazimine et le linézolide.

Traiter les effets indésirables de ces longs traitements thérapeutiques complexes est un défi. Un spécialiste de la tuberculose ayant l'expérience de la tuberculose résistante doit être consulté pour apporter son aide dans la prise en charge de ces cas. Un traitement directement surveillé est essentiel afin d'éviter en plus la résistance aux médicaments par non-observance du traitement.

Autres traitements

La résection chirurgicale d’une cavité tuberculeuse persistante ou d'une région de tissu pulmonaire nécrotique est parfois nécessaire. La principale indication de la résection est une MDR-TB (multidrug-resistant TB) avec cultures positives persistantes ou une tuberculose ultrarésistante chez un patient présentant une zone de tissu pulmonaire nécrotique dans laquelle les antibiotiques ne peuvent pas pénétrer. D'autres indications comprennent l'hémoptysie incontrôlable et une sténose bronchique.

Les corticostéroïdes sont parfois utilisés pour traiter la tuberculose lorsque l'inflammation est une cause majeure de morbidité, et sont indiqués en cas de syndrome de détresse respiratoire aigu ou d'infections localisées dans un espace clos, telles que la méningite et la péricardite. La dexaméthasone 12 mg po ou IV q 6 h est administrée chez l'adulte et l'enfant de > 25 kg; les enfants de < 25 kg sont traités par 8 mg. Le traitement est poursuivi pendant 2 à 3 semaines. Les corticostéroïdes, s'ils sont nécessaires pour d'autres indications, ne présentent pas de danger en cas de tuberculose évolutive, s'il est traité efficacement.

Dépistage

Le dépistage d'une infection tuberculose latente est pratiqué à l'aide du test cutané tuberculinique ou de l'IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron). Les indications des tests comprennent

  • Un contact étroit avec des patients présentant une tuberculose pulmonaire active

  • Éléments en faveur d'une infection tuberculeuse ancienne sur la rx thorax

  • Facteurs de risque d'exposition à la tuberculose (p. ex., personnes ayant immigré au cours des 5 dernières années d'une région à forte endémicité, patient indigent, toxicomane IV, certains professionnels de la santé tels que les kinésithérapeutes respiratoires et les praticiens travaillant avec des populations à haut risque)

  • Facteurs de risque de développement d'une tuberculose évolutive (p. ex., infection par le VIH ou autre trouble de l'immunité, gastrectomie, dérivation jéjuno-iléale, silicose, insuffisance rénale, diabète, cancer de la tête ou du cou, âge > 70 ans)

  • Immunosuppression thérapeutique avec corticostéroïdes, inhibiteurs du TNF ou chimiothérapie

Aux États-Unis, la plupart des enfants et autres patients qui ne présentent pas les facteurs de risque spécifique de la tuberculose ne doivent pas être testés pour éviter les réactions faussement positives.

Un résultat positif au test cutané tuberculinique ou au test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) ( Tuberculose (TB) : Tests cutanés pour les critères) évoque une infection tuberculose latente. Le patient dont le test cutané tuberculinique et le test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) sont positifs est évalué pour les autres facteurs de risque et doit subir une rx thorax. En cas d'anomalies rx évocatrices de tuberculose, un bilan de tuberculose active comme décrit plus haut comprenant un examen microscopique et une culture de l'expectoration est nécessaire. Des lignes directrices actualisées concernant les examens complémentaires et le traitement de l'infection tuberculose latente sont disponibles sur le site web du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (www.cdc.gov).

Réaction au rappel

Certains patients qui ont contracté une tuberculose antérieurement, ou soumis à une vaccination par le BCG ou ayant contracté une infection de type mycobactérie non tuberculeuse peuvent présenter un test cutané ou un test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) négatifs; le test lui-même peut cependant servir de rappel de sorte qu’un test ultérieur, effectué à peine 1 semaine ou alors plusieurs années plus tard, est positif (réaction de rappel). Ainsi, chez les personnes testées régulièrement (p. ex., personnel des centres de santé) le 2e test systématique sera positif, suggérant à tort une infection récente (et entraînant par conséquent des examens complémentaires et la mise en place d’un traitement). Si un test cutané tuberculinique périodique de recherche d’une infection tuberculose latente est indiqué, le 2e test doit être effectué 1 à 4 semaines après le premier pour identifier une réaction de rappel (car il est très improbable que le test d’une personne passe de négatif à positif au cours d’un intervalle si bref). Les tests cutanés tuberculiniques suivants sont effectués et interprétés normalement.

Le nouveau test de libération de l'interféron pour la tuberculose latente ne comprend pas l'injection d'Ag et n'entraîne pas de réaction de rappel. Ils ne sont également pas influencés par une hypersensibilité préexistante de la vaccination par le BCG ou par une infection par les mycobactéries environnementales autres que M. kansasii, M. szulgai, et M. marinum.

Traitement de l'infection tuberculose latente

Le traitement est indiqué principalement chez

  • Le patient dont le test cutané tuberculinique est passé de négatif à positif au cours des 2 dernières années

  • Les patients dont les modifications observées sur la rx thorax sont compatibles avec une tuberculose ancienne mais qui ne présentent aucun élément en faveur d'une tuberculose active

Les autres indications d'un traitement préventif comprennent

  • La personne qui, si elle est infectée, présente un risque élevé de développer une tuberculose active (p. ex., les personnes infectées par le VIH, les sujets qui ont une immunosuppression induite par des médicaments)

  • Tout enfant de < 5 ans en contact étroit avec une personne dont les frottis sont positifs à la tuberculose, qu'il y ait eu conversion du test cutané tuberculinique ou non

D'autres sujets qui présentent un test cutané ou un test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) positifs mais sans ces facteurs de risque sont souvent traités comme pour une tuberculose latente, mais les médecins doivent évaluer les risques d'intoxication médicamenteuse par rapport aux avantages du traitement.

Le traitement est généralement composé d'INH à moins qu'une résistance ne soit suspectée (p. ex., en cas d'exposition à un cas résistant à l'INH connu). La dose est de 300 mg 1 fois/jour pendant 9 mois pour la plupart des adultes et de 10 mg/kg pendant 9 mois chez l'enfant. Chez le patient résistant ou intolérant à l'INH, on peut administrer de la RIF 600 mg 1 fois/jour pendant 4 mois. Un traitement directement surveillé par INH plus rifapentine pris 1 fois/semaine pendant 3 mois est également efficace.

Les principales limites du traitement de l'infection tuberculose latente sont une hépatotoxicité et une mauvaise observance du traitement. Dans le cadre du traitement d’une infection tuberculose latente, l’INH déclenche une hépatite clinique dans 1/1000 cas; l’hépatite guérit habituellement si l’INH est stoppée immédiatement. Le patient traité pour une tuberculose latente doit avoir reçu pour consigne d'arrêter son traitement s'il présente tout nouveau symptôme, en particulier une fatigue inexpliquée, une perte d'appétit ou des nausées. L'hépatite est moins fréquente avec la RIF qu'avec l'INH, mais les interactions pharmacologiques sont courantes. Seuls environ 50% des patients effectuent complètement le protocole de 9 mois recommandé d'INH. L'observance est meilleure en cas de traitement de 4 mois par RIF. Les consultations mensuelles destinées à contrôler les symptômes et à encourager l'achèvement du traitement sont des pratiques cliniques normales et de santé publique.

Prévention

Les mesures générales préventives (p. ex., rester chez soi, éviter les visiteurs et couvrir la bouche avec un mouchoir ou la main en cas de toux, Tuberculose (TB) : Traitement) doivent être suivies.

Vaccination

Le vaccin BCG, obtenu à partir d’une souche atténuée de M. bovis , est administré à > 80% des enfants dans le monde, principalement dans les pays où la prévalence de la maladie est élevée. L’efficacité moyenne globale n’est probablement que de 50%. Le BCG réduit clairement le taux de tuberculose extra-thoracique chez l'enfant, en particulier de méningite tuberculeuse, et peut éviter une infection tuberculeuse. Ainsi, il est considéré comme utile dans les régions à forte prévalence. La vaccination par le BCG a peu d'indications aux États-Unis, sauf en cas d'exposition inévitable d'un enfant à un cas de tuberculose infectieuse qui ne peut être traité efficacement (c'est-à-dire, pré-tuberculose multirésistante ou tuberculose ultrarésistante) et chez le personnel des centres de santé préalablement non infecté exposé à une MDR-TB (multidrug-resistant TB) ou à une tuberculose ultrarésistante de façon régulière.

Bien que la vaccination par le BCG modifie souvent le résultat du test cutané tuberculinique, la réaction est habituellement plus faible que la réponse à l'infection tuberculeuse naturelle et diminue habituellement plus rapidement. La réaction au test cutané tuberculinique due au BCG est rarement > 15 mm, et 15 ans après l'administration du BCG, elle est rarement > 10 mm. Le CDC recommande que toutes les réactions au test cutané tuberculinique chez l'enfant ayant reçu le BCG soient attribuées à une infection tuberculeuse (et traitées en conséquence) en raison du risque de complications sévères d'une infection latente non traitée. L'IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) n'est pas influencé par la vaccination BCG et doit idéalement être utilisé chez les patients qui ont été vacciné par le BCG pour être certain que la réponse de l'intradermoréaction à la tuberculine est bien due à une infection par M. tuberculosis.

Populations particulières

Enfants

Les enfants infectés par la tuberculose sont plus susceptibles que les adultes de développer une maladie active, qui se manifeste souvent comme une maladie extrapulmonaire. La lymphadénite (écrouelles) est la manifestation extrapulmonaire la plus fréquente, mais la tuberculose peut aussi affecter les vertèbres (mal de Pott), les épiphyses très vasculaires des os longs, ou le système nerveux central et les méninges. La présentation clinique de la tuberculose active chez l'enfant est variable, ce qui rend le diagnostic difficile. La plupart des enfants ont peu de symptômes autres qu'une toux rauque.

Obtenir un prélèvement en vue d'une culture nécessite souvent une aspiration gastrique, une induction des expectorations ou une procédure plus invasive telle que le lavage broncho-alvéolaire. Le symptôme le plus fréquent à la rx thorax est la lymphadénopathie hilaire, mais une atélectasie segmentaire est possible. L'adénopathie peut progresser, même après le début du traitement et peut entraîner une atélectasie lobaire, qui disparaît habituellement pendant le traitement. La présence de caverne est moins fréquente que chez l'adulte et la plupart des enfants portent beaucoup moins de microrganismes et ne sont pas contagieux. Les stratégies de traitement sont semblables à celles des adultes, si ce n'est que les médicaments doivent être dosés strictement en se basant sur le poids de l'enfant ( Posologie des antituberculeux oraux de première intention*).

Personnes âgées

Une maladie réactivée peut atteindre tous les organes, en particulier les poumons, le cerveau, les reins, les os longs, les vertèbres, les ganglions. La réactivation peut n'entraîner que peu de symptômes et n'être pas décelée pendant des semaines ou des mois, ce qui retarde un bilan approprié. La présence fréquente d'autres troubles à l'âge avancé complique encore le diagnostic. Indépendamment de leur âge, les résidents des foyers de soins qui avaient auparavant une intradermo-réaction à la tuberculine négative sont à risque de maladie due à une transmission récente, qui peut causer une pneumonie du lobe apical, moyen ou inférieur ainsi qu'un épanchement pleural. La pneumonie peut ne pas être reconnue comme tuberculeuse, persister et s'étendre à d'autres sujets si elle est mal traitée, par des antibiotiques à large spectre inefficaces. Aux États-Unis, la tuberculose miliaire et la méningite tuberculeuse qui habituellement touchent principalement les jeunes enfants, sont plus fréquentes chez les personnes âgées.

Les risques et les avantages du traitement préventif doivent être soigneusement évalués avant de traiter les personnes âgées. L'INH est hépatotoxique chez jusqu'à 4 à 5% des patients de > 65 ans (comparé à < 1% des patients de < 65 ans). Par conséquent, la chimioprophylaxie est généralement administrée chez le patient âgé, uniquement si l'induration après le test cutané tuberculinique augmente de 15 mm après une réaction antérieurement négative. Les contacts proches d'un cas actif et les autres personnes à haut risque et dont le test cutané tuberculinique et le test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) est négatif doivent également envisager un traitement préventif, à moins qu'il ne soit contre-indiqué.

Patients infectés par le VIH

La sensibilité du test cutané tuberculinique est généralement mauvaise chez un patient immunodéprimé qui peut être anergique. Dans certaines études, l'IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) semble plus performant que le test cutané tuberculinique chez les patients immunodéprimés, bien que cet avantage n'ait pas encore été établi.

Chez le patient infecté par le VIH qui présente une tuberculose latente, la tuberculose active se développe chez environ 5 à 10%/an, alors qu’elle apparaît dans un pourcentage équivalent au cours d’une vie chez les patients non immunodéprimés. Au début de 1990, la moitié des patients tuberculeux infectés par le VIH qui n'étaient pas traités ou infectés par une souche multirésistante mouraient, avec une durée de survie médiane de 60 jours seulement. Les résultats se sont améliorés dans les pays développés grâce à un diagnostic plus précoce de la tuberculose et un traitement antirétroviral, mais la tuberculose chez le patient infecté par le VIH reste une maladie grave. Dans les pays en voie de développement, la mortalité continue d’être élevée chez les patients coinfectés par le VIH et la MDR-TB (multidrug-resistant TB) ou la XDR-TB (extensively drug-resistant TB = tuberculose ultrarésistante).

La dissémination des bacilles pendant l'infection primitive est habituellement beaucoup plus fréquente en cas d'infection par le VIH. Une plus grande proportion de tuberculose est donc extra-pulmonaire. Les tuberculomes (lésions de massives dans les poumons ou le système nerveux central dus à la tuberculose) sont plus fréquents et plus destructeurs. L'infection par le VIH réduit les réactions inflammatoires et la formation de cavernes dans les lésions pulmonaires. Ainsi, une rx thorax peut donc montrer une pneumonie non spécifique ou même être normale. La tuberculose à frottis négatif est plus fréquente en cas de co-infection par le VIH. La tuberculose à frottis négatif étant fréquente, la co-infection VIH-TB est souvent considérée comme une pathologie paucibacillaire.

La tuberculose peut se développer tôt dans le SIDA et constituer sa première manifestation. La diffusion hématogène de la tuberculose en cas d'infection par le VIH, produit une maladie grave, souvent déroutante, avec des symptômes appartenant aux deux infections. Dans le SIDA, une maladie mycobactérienne qui se développe alors que la numération des lymphocytes CD4 est 200/μL est presque toujours une tuberculose. En revanche, selon la probabilité d'exposition à la tuberculose, une infection mycobactérienne qui se développe associée à une numération des CD4 < 50/μL est habituellement due au complexe M. avium (MAC, Autres infections dues aux mycobactéries semblables à la TB). L'infection par le MAC n'est pas contagieuse et, chez le patients infecté par le VIH, affecte principalement le sang et la moelle osseuse, les poumons.

Les patients infectés par le VIH qui n'ont pas été diagnostiqués avant de déclarer une tuberculose doivent recevoir 2 semaines de traitement antimycobactérien avant de commencer un traitement antirétroviral pour réduire le risque de développer un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS). Généralement, la tuberculose chez le patient infecté par le VIH répond bien aux protocoles habituels lorsque les études in vitro indiquent une sensibilité aux médicaments. Pour la MDR-TB (multidrug-resistant TB), cependant, les résultats ne sont pas aussi favorables, les antibiotiques étant plus toxiques et moins efficaces. Le traitement de la tuberculose sensible doit être poursuivi 6 à 9 mois, une fois que les cultures de l'expectoration sont passées de positives à négatives, mais peut être raccourci à 6 mois si 3 des frottis de l'expectoration effectués séparément avant le traitement sont négatifs, ce qui suggère une infestation faible par les microrganismes infectieux. Les recommandations actuelles évoquent que si la culture de l'expectoration est positive après 2 mois de traitement, le traitement doit durer au total 9 mois. Le patient infecté par le VIH dont la réaction à la tuberculine est 5 mm (ou un test de production d'interféron positif) doit recevoir une chimioprophylaxie. Les lignes directrices actuelles des CDC pour la TB doivent être consultées.

Points clés

  • La tuberculose provoque une infection primaire, souvent asymptomatique, suivie d'une infection latente et, chez quelques patients, d'une phase active de la maladie.

  • Environ un tiers de la population mondiale est infectée par la tuberculose, et environ 15 millions de personnes ont une maladie active à un moment donné.

  • La maladie active est beaucoup plus probable chez le patient présentant un déficit immunitaire, en particulier en cas d'infection par le VIH.

  • Suspecter le diagnostic en fonction des symptômes, des facteurs de risque, des tests tuberculiniques cutanés, et des tests de libération de l'interféron gamma; confirmer par des tests des crachats (examen microscopique et culture) et/ou des tests d'amplification des acides nucléiques.

  • Traiter par de multiples médicaments pendant plusieurs mois.

  • La résistance aux médicaments est une préoccupation majeure et est augmentée par une mauvaise observance, l'utilisation de protocoles thérapeutiques inappropriés, et des tests de sensibilité insuffisante.

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