Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Aspergillose

Par Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

L'aspergillose est une infection opportuniste due à l'inhalation de spores du champignon Aspergillus, très souvent présent dans l'environnement; les spores envahissent les vaisseaux sanguins, entraînant une nécrose hémorragique et un infarcissement. Les symptômes peuvent évoquer l'asthme, une pneumonie, une sinusite ou évoluer rapidement en maladie systémique. Le diagnostic est principalement clinique, mais il peut être précisé par l'imagerie, l'analyse histopathologique, la coloration et la culture des prélèvements. Le traitement est basé sur le voriconazole, l'amphotéricine B (ou ses formulations lipidiques), la caspofungine, l'itraconazole. Les aspergillomes peuvent nécessiter une résection chirurgicale.

(V. aussi Infectious Diseases Society of America's Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus.)

Physiopathologie

Les infections invasives apparaissent habituellement après l'inhalation de spores par le patient à risque ou, plus rarement, par envahissement direct au niveau de lésions cutanées.

Les facteurs de risque majeurs sont

  • Neutropénie lorsque prolongée (typiquement > 7 j)

  • Corticothérapie à fortes doses au long cours

  • Transplantation d'organes (en particulier la greffe de moelle osseuse avec maladie du greffon contre l'hôte graft-vs-host disease [GVHD])

  • Troubles héréditaires de la fonction neutrophile (p. ex., granulomatose chronique)

Aspergillus sp a tendance à infecter des espaces ouverts, tels que les cavités pulmonaires conséquences d'un trouble pulmonaire antérieur (p. ex., bronchectasie, tumeur, tuberculose), les sinus ou les canaux auditifs (otomycoses). Ces infections tendent à être localement invasives et destructrices, bien que l'on observe parfois une dissémination systémique, en particulier chez le patient immunodéprimé. Cependant, l'aspergillose est inhabituelle dans l'infection par le VIH.

A. fumigatus est la cause la plus fréquente de pneumopathie invasive; A. flavus est le plus souvent en cause dans les manifestations extra-pulmonaires, probablement parce que ces patients sont plus sévèrement immunodéprimés que les patients infectés par A. fumigatus.

Les infections focales se trouvent habituellement dans les poumons et forment parfois une boule fongique (aspergillome), masse caractéristique formée de filaments (ou hyphes), avec un exsudat fibrineux et peu de cellules inflammatoires, habituellement entourées de tissu fibreux. Il existe parfois une certaine invasion locale des tissus à la périphérie de la cavité, mais habituellement le champignon ne réside que dans la cavité sans que l'on puisse observer d'invasion locale.

Une forme chronique d'aspergillose invasive est parfois observée, en particulier lorsque des corticostéroïdes sont administrés à long terme et en cas de granulomatose chronique, qui est caractérisée par une anomalie des cellules phagocytaires héréditaires.

Aspergillus sp peut également causer une endophtalmie après un traumatisme ou une intervention chirurgicale sur l'œil ou par ensemencement hématogène et des infections des prothèses intravasculaires et intracardiaques.

L’aspergillose primitive superficielle est rare mais peut survenir sur les brûlures; sous les pansements occlusifs; après une lésion de la cornée (kératite); dans les sinus, la bouche, le nez ou le conduit auditif.

L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité à A. fumigatus qui déclenche une inflammation du poumon qui n'est pas liée à l'infection fongique des tissus ( Aspergillose bronchopulmonaire allergique).

Symptomatologie

L'aspergillose pulmonaire invasive aiguë entraîne une toux, souvent accompagnée d'une hémoptysie, d'une douleur pleurale et d'une dyspnée. Non traitée, l'aspergillose pulmonaire invasive peut entraîner une défaillance respiratoire rapidement évolutive, finalement mortelle.

L'aspergillose pulmonaire chronique peut se manifester par des symptômes bénins indolents malgré une maladie sévère.

Chez le patient très immunodéprimé, l’aspergillose extra-pulmonaire invasive débute par des lésions cutanées, une sinusite ou une pneumonie et peut toucher le foie, les reins, le cerveau et d’autres tissus; elle est souvent rapidement mortelle.

Dans les sinus, l'aspergillose peut former un aspergillome, ou entraîner une sinusite fongique allergique ou une inflammation granulomateuse chronique lentement invasive avec fièvre, rhinite et céphalées. Les patients présentant des lésions cutanées nécrosantes qui peuvent atteindre le nez ou les sinus palatins, des ulcérations peuvent être présentes sur le palais ou les gencives, une thrombose du sinus caverneux peut se développer ainsi que des lésions pulmonaires ou disséminées.

Diagnostic

  • Habituellement, culture sur les milieux pour champignons et l'analyse histopathologique des prélèvements de tissus

  • Recherche de l'Ag galactomannane dans le sérum et dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire

Aspergillus sp étant fréquent dans l’environnement, une culture de crachats positive peut être due à une contamination par l’environnement ou à une colonisation non invasive d’une pneumopathie chronique; les cultures de crachats positives sont importantes surtout chez le patient à risque, en raison de son déficit immunitaire ou en cas de forte suspicion devant une imagerie caractéristique. En échange, les cultures des crachats de patients atteints d'aspergillome ou d'aspergillose pulmonaire invasive sont souvent négatives car les cavités sont souvent circonscrites aux voies respiratoires et la maladie invasive progresse principalement par envahissement vasculaire et infarctus tissulaire.

Des rx thorax sont effectuées; cependant, la TDM thoracique est beaucoup plus sensible et doit être effectuée si les patients sont à risque élevé (c.-à-d., neutropénique). Une TDM des sinus sera effectuée si une infection des sinus est suspectée. Une masse mycotique mobile à l'intérieur d'une lésion cavitaire est caractéristique, bien que la plupart des lésions soient focales et solides. Parfois, l’imagerie détecte un halo (une ombre floue qui entoure un nodule) ou une caverne à l’intérieur d’une lésion nécrotique. Des infiltrats pulmonaires diffus et généralisés sont observés chez certains patients.

La culture et l'histopathologie d’un prélèvement tissulaire sont généralement nécessaires pour confirmer le diagnostic; l'histopathologie permet de faire la différence entre une infection invasive et une colonisation. Le prélèvement est typiquement effectué dans les poumons par bronchoscopie ou par biopsie percutanée à l'aiguille et à partir des sinus par rhinoscopie antérieure. Comme les cultures sont relativement longues et que l'examen anatomopathologique peut être faussement négatif, la décision thérapeutique est basée sur une forte présomption devant les symptômes cliniques. Dans l'endocardite aspergillaire de grosses masses mycosiques libèrent souvent des emboles de taille suffisamment grande pour obstruer les vaisseaux sanguins et permettre des prélèvements utiles au diagnostic.

La recherche d'Ag tels que le galactomannane peut être spécifique mais, dans le sérum, elle est souvent trop peu sensible pour identifier la plupart des cas dès les premiers stades. Dans l'aspergillose pulmonaire invasive, le test au galactomannane sur le liquide de lavage broncho-alvéolaire est beaucoup plus sensible que sur le sérum et est souvent la seule option en cas de thrombopénie car la biopsie est contre-indiquée dans ce cas. Les hémocultures sont presque toujours négatives, même dans les rares cas d'endocardites.

Traitement

  • Voriconazole

  • Amphotéricine B (y compris les formulations lipidiques)

  • Échinocandines comme thérapie de sauvetage

  • Parfois, intervention chirurgicale en cas d'aspergillome

Les infections invasives nécessitent habituellement un traitement rapidement efficace par voriconazole (qui est considéré comme le traitement de première ligne). L'amphotéricine B (en particulier les formulations lipidiques) est aussi efficace, bien plus toxique. L'itraconazole ou le posaconazole po (mais pas le fluconazole) peut être efficace dans certains cas. La caspofungine ou autres échinocandines peut être utilisée en traitement de réserve. L'association thérapeutique du voriconazole et des échinocandines peut être efficace chez certains patients.

Habituellement, le traitement complet nécessite d'arrêter l'immunosuppression (p. ex., régression de la neutropénie, arrêt des corticostéroïdes). Une réactivation est fréquente en cas de réapparition de la neutropénie.

Les aspergillomes ne justifient ni ne répondent à un traitement antifongique systémique, mais peuvent nécessiter une résection chirurgicale, en particulier en raison du risque d'hémoptysie.

La prophylaxie par le posaconazole ou l'itraconazole peut être envisagée chez les patients à haut risque (ceux qui ont une GVHD ou une neutropénie due à une leucémie myéloïde aiguë).

Points clés

  • L'inhalation de spores de la moisissure Aspergillus peut causer une maladie pulmonaire localisée ou invasive et, rarement une infection disséminée (p. ex., du cerveau) chez les patients gravement immunodéprimés.

  • L'aspergillose est plus fréquente chez le patient immunodéprimé, mais elle est rare chez le patient infecté par le VIH.

  • Les infections focales, typiquement du poumon ou des sinus, entraînent parfois la formation d'une boule fongique (aspergillome).

  • Une culture et une histopathologie d’un prélèvement tissulaire sont habituellement nécessaires, mais le test des galactomannanes sur le liquide de lavage bronchoalvéolaire peut permettre de diagnostiquer l'infection pulmonaire.

  • Le voriconazole est le médicament de choix; l'amphotéricine B est une alternative.

  • Les aspergillomes ne nécessitent ni ne répondent aux antifongiques, mais ils peuvent devoir être enlevés chirurgicalement en cas de saignements ou d'autres symptômes.

Ressources dans cet article