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Blastomycose

(Maladie de Gilchrist; blastomycose d'Amérique du nord)

Par Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

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La blastomycose est une maladie pulmonaire due à l'inhalation des spores d'un champignon dimorphique le Blastomyces dermatitidis; parfois, les champignons se disséminent de façon hématogène, et sont responsables de maladies extrapulmonaires. Les symptômes correspondent soit à une pneumonie, soit à une dissémination à des organes multiples, le plus souvent la peau. Le diagnostic est clinique, et/ou par la rx thorax et confirmé par l'identification du champignon par les examens de laboratoire. Le traitement repose sur l'itraconazole, le fluconazole ou l'amphotéricine B.

(V. aussi the Infectious Diseases Society of America’s Practice guidelines for the management of patients with blastomycosis.)

En Amérique du Nord, les régions d'endémies de la blastomycose comprennent

  • Les vallées de l'Ohio–Mississippi (et s'étendent vers les États du milieu de la côte atlantique et du Sud-est des USA)

  • Le Nord du Midwest,

  • Le nord de l'État de New York,

  • Le Sud du Canada.

Rarement, l'infection peut survenir au Moyen-Orient et en Afrique.

Des personnes immunocompétentes peuvent contracter cette infection. Bien que les blastomycoses puissent être plus fréquentes et plus graves chez les patients immunodéprimés, c'est une infection moins opportuniste que l'histoplasmose et la coccidioïdomycose.

B. dermatitidis se développe en tant que moisissure à température ambiante, dans la terre enrichie d'excréments d'animaux et dans le matériel organique acide, humide et en décomposition. Dans les poumons, les spores inhalées se transforment en grandes (15 à 20 μm) levures invasives, qui forment des bourgeons caractéristiques à base large.

Une fois dans les poumons, l'infection peut

  • Rester localisée dans les poumons

  • Se disséminer par voie hématogène,

L'infection hématogène peut causer des infections focales dans de nombreux organes, dont la peau, la prostate, l'épididyme, les testicules, les reins, les vertèbres, la tête des os longs, les tissus sous-cutanés, le cerveau, la muqueuse orale ou nasale, la thyroïde, les ganglions et la moelle osseuse.

Symptomatologie

Pulmonaire

la blastomycose pulmonaire peut être asymptomatique ou entraîner une maladie aiguë, autolimitée, avec une évolution spontanément favorable, qui est rarement décelée. Elle peut également commencer insidieusement et se développer en maladie chronique évolutive. Les symptômes comprennent une toux intermittente sèche ou productive, une douleur thoracique, une dyspnée, de la fièvre, des frissons et des sueurs profuses.

Un épanchement pleural se produit parfois. Certains patients présentent des infections rapidement évolutives et peuvent développer un syndrome de détresse respiratoire aigu.

Extrapulmonaire

dans la blastomycose extrapulmonaire disséminée, les symptômes dépendent de l’organe atteint.

Les lésions cutanées sont de loin les plus fréquentes; elles peuvent être isolées ou multiples et peuvent survenir avec ou sans atteinte pulmonaire cliniquement évidente. Habituellement, les lésions cutanées apparaissent d'abord sous forme de papules ou de papulopustules sur les surfaces découvertes et s'étendent lentement. Des abcès miliaires indolores, allant d'une tête d'épingle à 1 mm de diamètre, se forment sur les bords d'extension des lésions. Des papules verruqueuses irrégulières peuvent apparaître à la surface. Parfois, des bulles peuvent se développer. L'extension de la plaque s'accompagne d'un aspect de cicatrisation centrale atrophique caractéristique. La lésion complètement développée apparaît comme une plaque verruqueuse surélevée, habituellement 2 cm de largeur habituellement avec un bord abrupt, rouge pourpre, avec de nombreux abcès. Une ulcération peut survenir en cas de surinfection bactérienne.

Lorsque des lésions osseuses se développent, les zones situées au-dessus sont parfois œdémateuses, chaudes et douloureuses.

Les lésions génitales peuvent entraîner un œdème douloureux de l'épididyme, une sensation de tension de la zone périnéale ou de la prostate lors du toucher rectal.

L'atteinte du SNC peut se manifester sous la forme d'un abcès cérébral, d'un abcès épidural, ou d'une méningite.

Diagnostic

  • Cultures et frottis fongiques

  • Antigène urinaire de Blastomyces

Une rx thorax doit être réalisée. Un infiltrat focal ou diffus peut être présent, parfois comme une lésion bronchopneumonique qui diffuse à partir du hile. Ces images doivent être différenciées d'autres causes de pneumonie (p. ex., autres mycoses, tuberculose pulmonaire, tumeurs). Les lésions cutanées peuvent être confondues avec la sporotrichose, la tuberculose, l'intoxication par l'iode ou encore le carcinome basocellulaire. L'atteinte génitale peut simuler la tuberculose.

Des prélèvements de tissus infectés sont mis en culture; ce qui affirme le diagnostic lorsqu'elles sont positives. La culture de Blastomyces peut représenter un risque biologique grave pour le personnel de laboratoire, le laboratoire doit donc être informé du diagnostic suspecté. L'aspect caractéristique du micro-organisme à l'examen microscopique des tissus ou des expectorations, permet également fréquemment le diagnostic. La sérologie n'est pas très sensible, mais c'est un argument supplémentaire si elle est positive.

Un test antigénique de l'urine est utile, mais la réactivité croisée avec Histoplasma est élevée.

Traitement

  • Les formes légères ou modérées sont traitées par itraconazole

  • En cas d'infection sévère mettant en jeu le pronostic vital, l'amphotéricine B est préférée.

Sans traitement, la blastomycose évolue habituellement lentement et aboutit rarement au décès.

Le traitement dépend de la gravité de l'infection. Les formes légères ou modérées sont traitées par itraconazole 200 mg po tid pendant 3 j, puis 200 mg po 1 fois/j ou bid pendant 6 à 12 mois. Le fluconazole semble moins efficace, mais 400 à 800 mg po 1 fois/j peut être essayé chez les patients intolérants à l'itraconazole et dont la maladie est bénigne. En cas d'infections sévères mettant en jeu le pronostic vital, l'amphotéricine B IV est habituellement efficace, le traitement passe à l'itraconazole lorsque les patients s'améliorent.

Le voriconazole et le posaconazole sont très efficaces contre B. dermatitidis, mais leur rôle n'a pas encore été défini.

Points clés

  • L'inhalation de spores du champignon dimorphique Blastomyces peut provoquer une maladie pulmonaire et, moins fréquemment, une infection disséminée (en particulier de la peau).

  • En Amérique du Nord, la blastomycose est endémique dans les régions autour des Grands Lacs, dans le mid-Atlantic et le Sud-Est.

  • Diagnostiquer en utilisant des cultures de matériel infecté; les tests sérologiques sont spécifiques, mais pas très sensibles.

  • Les formes légères ou modérées sont traitées par itraconazole

  • En cas de maladie sévère, amphotéricine B

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