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Candidose (Invasive)

(Candidose; moniliose)

Par Sanjay G. Revankar, MD, Professor of Medicine and Director, Infectious Disease Fellowship Program, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Dean and Distinguished Professor of Medicine, Wayne State University School of Medicine

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La candidose est une infection due à Candida sp (le plus souvent C. albicans), qui se manifeste par des lésions cutanéomuqueuses, une fongémie et parfois une infection focale de divers organes. Les symptômes dépendent du site d'infection et comprennent une dysphagie, des lésions de la peau et des muqueuses, une cécité, des symptômes vaginaux (un prurit, des brûlures, des leucorrhées), de la fièvre, un choc, une oligurie, une insuffisance rénale et une coagulation intravasculaire disséminée. Le diagnostic est affirmé par l'examen histopathologique et les cultures de sites qui sont normalement stériles. Le traitement repose sur l'amphotéricine B, le fluconazole, les échinocandines, le voriconazole ou le posaconazole.

(Voir aussi the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for treatment of candidiasis.)

Les Candida sp sont des microrganismes commensaux qui vivent dans le tube digestif et parfois sur la peau ( Candidose (cutanéomuqueuse) : Étiologie). Contrairement à d'autres mycoses systémiques, la candidose est le plus souvent due des microrganismes déjà présents endogènes. La plupart des infections sont dues à C. albicans; cependant, C. glabrata (précédemment nommé Torulopsis glabrata), et d'autres espèces non-albicans sont de plus en plus impliquées dans les septicémies fongiques, les infections urinaires et, parfois, d'autres infections localisées. C. glabrata est souvent moins sensible au fluconazole que d'autres espèces; C. krusei est intrinsèquement résistant.

Candida sp représente environ 80% des infections mycosiques systémiques et est la cause la plus fréquente des infections mycosiques chez les patients immunodéprimés. L'infection candidosique est l'une des causes les plus fréquentes d'infection nosocomiale.

La candidose œsophagienne et trachéale est une infection opportuniste incluse dans la définition du SIDA. Bien que la candidose cutanéomuqueuse soit fréquente chez le patient infecté par le VIH, la dissémination hématogène est peu fréquente à moins que d'autres facteurs de risque spécifique soient présents (voir plus loin). Le patient neutropénique (p. ex., celui qui reçoit une chimiothérapie anticancéreuse) présente un risque élevé de développer une candidose disséminée pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Une candidémie peut survenir chez le patient non neutropénique en cas d'hospitalisation prolongée. L'infection du sang est souvent liée à une ou à plusieurs des causes suivantes:

  • Cathéters veineux centraux

  • Opération chirurgicale majeure

  • Traitement antibactérien à large spectre

  • Hyperalimentation IV

Les cathéters de perfusion IV et le tube digestif en sont les portes d'entrée habituelles. Une candidémie entraîne souvent une prolongation de l'hospitalisation et augmente la mortalité due à des troubles concomitants. Une candidémie persistante, traitée ou non, peut évoluer vers une endocardite ou une méningite, ou vers une atteinte de la peau, des tissus sous-cutanés, des os, des articulations, du foie, de la rate, des reins, des yeux et d'autres tissus. L'endocardite est souvent liée à une toxicomanie IV, au remplacement d'une valvule ou à un traumatisme vasculaire dû à des cathéters IV à demeure.

Toutes les formes de candidose disséminée doivent être considérées comme graves, évolutives et potentiellement mortelles.

Symptomatologie

L'œsophagite candidosique se manifeste le plus souvent par une dysphagie.

La candidémie entraîne habituellement de la fièvre, mais les symptômes n'ont rien de spécifique. Certains patients développent un syndrome rappelant le sepsis bactérien, avec une évolution foudroyante, qui entraîne un état de choc, une oligurie, une insuffisance rénale, ou une coagulation intravasculaire disséminée.

L'endophtalmie candidosique débute par des lésions rétiniennes blanches, initialement asymptomatiques, mais qui peuvent évoluer vers l'opacification du corps vitré en entraînant des cicatrices potentiellement irréversibles et surtout une cécité. Chez les patients neutropéniques, des hémorragies rétiniennes sont parfois observées, mais l'infection vraie de l'œil est rare.

Des lésions cutanées papulo-nodulaires peuvent également se développer, en particulier chez le patient neutropénique, chez qui elles indiquent une dissémination hématogène avec l'atteinte d'autres organes. Les symptômes des autres localisations dépendent de l'organe atteint.

Diagnostic

  • Examen histopathologique et cultures sur milieux mycosiques

  • Hémocultures

  • Les tests sériques du β-glucane

Les Candida spp étant commensaux, une seule culture positive à partir d'expectorations, de la cavité orale, du vagin, des urines, des selles ou de la peau ne signifie pas nécessairement une infection invasive évolutive. Une lésion caractéristique du point de vue clinique doit également être visible, ainsi que des signes histopathologiques d'invasion des tissus (p. ex., présence de levures, pseudo-filaments ou filaments dans les tissus) doivent être établis et les autres étiologies doivent être exclues. Des cultures positives d'échantillons prélevés sur des sites normalement stériles, comme le sang, le LCR, le péricarde, le liquide péricardique ou des tissus, fournissent la preuve définitive de la nécessité d'un traitement systémique.

Le β-glucan sérique est souvent positif en cas de candidose invasive; à l'inverse, un résultat négatif indique une faible probabilité d'infection systémique.

Un examen ophtalmologique pour vérifier l'absence d'endophtalmie est recommandé chez tous les patients qui ont une candidémie.

Traitement

  • Une échinocandine si les patients sont gravement malades ou en phase critique ou si une infection par C. glabrata ou C. krusei est suspectée

  • Fluconazole si les patients sont cliniquement stables ou en cas de suspicion d'infection par C. albicans ou C. parapsilosis

  • Comme alternative, voriconazole ou amphotéricine B

Chez les patients qui présentent une candidose invasive, les facteurs favorisants (p. ex., neutropénie, déficit immunitaire, utilisation d'antibiotiques à large spectre, hyperalimentation et présence de cathéters à demeure), doivent être supprimés ou contrôlés si possible. Chez les patients non neutropéniques, les cathéters intraveineux doivent être supprimés.

Quand une échinocandine est indiquée (si les patients sont malades, modérément sévèrement ou de manière critique, [la plupart des patients neutropéniques] ou si C. glabrata ou C. krusei sont suspectés), l'un des médicaments suivants peut être utilisé: la caspofungine, dose de charge 70 mg IV puis 50 mg IV 1 fois/jour; la micafungine 100 mg IV 1 fois/jour; ou l'anidulafungine dose de charge 200 mg IV, puis 100 mg IV 1 fois/jour.

Si le fluconazole est indiqué (si les patients sont cliniquement stables ou si C. albicans ou C. parapsilosis est suspecté), la dose de charge est de 800 mg (12 mg/kg) po ou IV une fois, suivi de 400 mg (6 mg/kg) 1 fois/jour.

Le traitement est poursuivi pendant 14 jours après la dernière hémoculture négative.

La candidose œsophagienne est traitée par fluconazole 200 à 400 mg po ou IV 1 fois/jour ou par itraconazole 200 mg po 1 fois/jour. Si ces médicaments sont inefficaces ou, en cas d'infection sévère, le voriconazole 4 mg/kg po ou IV bid, le posaconazole 400 mg po bid, ou des échinocandines peuvent être utilisés. Le traitement est poursuivi pendant 14 à 21 jours.

Points clés

  • Contrairement à d'autres infections mycosiques, la candidose invasive est généralement due à des microrganismes endogènes.

  • L'infection invasive survient généralement chez les patients immunodéprimés et/ou hospitalisés, en particulier ceux les opérés ou ceux qui ont reçu des antibiotiques à large spectre.

  • Les cultures positives de prélèvements provenant de sites normalement stériles (p. ex., sang, LCR, produits de biopsie tissulaire) sont nécessaires pour distinguer une infection invasive d'une colonisation normale; le β-glucane sérique est souvent positif en cas de candidose invasive.

  • Administrer une échinocandine si les patients sont gravement malades ou en état critique ou en cas de suspicion d'infection par C. glabrata ou C. krusei .

  • Utiliser le fluconazole si les patients sont cliniquement stables ou si l'infection par C. albicans ou C. parapsilosis est suspectée.

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