La candidose est une infection due à Candida spp (le plus souvent C. albicans), qui se manifeste par des lésions cutanéomuqueuses, une fongémie et parfois une infection focale de divers organes. Les symptômes dépendent du site d'infection et comprennent une dysphagie, des lésions de la peau et des muqueuses, une cécité, des symptômes vulvovaginaux (un prurit, des brûlures, des leucorrhées), de la fièvre, un choc, une oligurie, une insuffisance rénale et une coagulation intravasculaire disséminée. Le diagnostic est confirmé par des cultures provenant de sites normalement stériles. En cas de candidémie et de candidose invasive, un traitement initial par échinocandine et éventuellement un passage au fluconazole ou à un autre azole est recommandé.
(Voir aussi Revue générale des infections mycosiques, Candidose (mucocutanée), Vaginite candidosique et Candidose cutanéomuqueuse chronique.)
Les Candida spp sont des microrganismes commensaux qui vivent dans le tube digestif et parfois sur la peau (voir étiologie de la candidose cutanéomuqueuse). Contrairement à d'autres mycoses systémiques, la candidose est le plus souvent due des microrganismes déjà présents endogènes.
La plupart des infections sont causées par C. albicans; cependant, Nakaseomyces glabrata (C. glabrata) et d'autres espèces non-albicans sont de plus en plus impliquées dans les septicémies fongiques, les infections urinaires et, parfois, d'autres infections localisées.
La sensibilité aux antimicrobiens varie selon les espèces de Candida:
N. glabrata est moins sensible au fluconazole que les autres espèces.
Pichia kudriavzevii (C. krusei) est intrinsèquement résistant au fluconazole; la fréquence de résistance au voriconazole et à l'amphotéricine B varie. P. kudriavzevii est le plus souvent sensible aux échinocandines.
C. auris est une espèce émergente multirésistante qui a provoqué des épidémies dans les hôpitaux.
Les espèces de Candida sont une cause majeure d'infections fongiques systémiques et sont la cause la plus fréquente d'infections fongiques chez les patients immunodéprimés. L'infection candidosique est l'une des causes les plus fréquentes d'infection nosocomiale. La résistance et la transmission de C. auris dans les établissements de santé étant devenues une préoccupation, des special infection control precautions ont été instituées chez les patients qui colonisés ou infectés par C. auris.
La candidose œsophagienne est une infection opportuniste incluse dans la définition du SIDA. Bien que la candidose cutanéomuqueuse soit fréquente chez le patient infecté par le VIH, la dissémination hématogène est peu fréquente à moins que d'autres facteurs de risque spécifiques soient présents (voir Candidose disséminée).
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Image courtesy of Dr. Hardin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Candidose disséminée
Le patient neutropénique (p. ex., au cours d'une chimiothérapie anticancéreuse) présente un risque élevé de développer une candidose disséminée pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Une candidémie peut survenir chez le patient non neutropénique en cas d'hospitalisation prolongée. L'infection du sang est souvent liée à une ou à plusieurs des causes suivantes:
Cathéters veineux centraux
Opération chirurgicale majeure
Traitement antibactérien à large spectre
Hyperalimentation IV
Les cathéters de perfusion IV et le tube digestif en sont les portes d'entrée habituelles.
Une candidémie entraîne souvent une prolongation de l'hospitalisation et augmente la mortalité due à des troubles concomitants. Une candidémie peut survenir dans d'autres formes de candidose invasive, telles qu'une endocardite ou une méningite, ou une atteinte focale de la peau, des tissus sous-cutanés, des os, des articulations, du foie, de la rate, des reins, des yeux et d'autres tissus. L'endocardite est souvent liée à la prise de drogues illicites IV, au remplacement d'une valvule ou à un traumatisme intravasculaire dû à des cathéters IV à demeure.
Toutes les formes de candidose disséminée doivent être considérées comme graves, évolutives et potentiellement mortelles.
Symptomatologie de la candidose invasive
L'œsophagite candidosique se manifeste le plus souvent par une dysphagie.
La candidémie entraîne habituellement de la fièvre, mais les symptômes sont non spécifiques. Certains patients développent un syndrome rappelant le sepsis bactérien, avec une évolution foudroyante, qui entraîne un état de choc, une oligurie, une lésion rénale aiguë, et une coagulation intravasculaire disséminée.
L'endophtalmie candidosique débute par des lésions rétiniennes blanches, initialement asymptomatiques, mais qui peuvent évoluer vers l'opacification du corps vitré en entraînant des cicatrices potentiellement irréversibles et surtout une cécité. Chez les patients neutropéniques, des hémorragies rétiniennes sont parfois observées, mais l'infection vraie de l'œil est rare.
Des lésions cutanées papulonodulaires peuvent également se développer, en particulier chez le patient neutropénique, chez qui elles indiquent une dissémination hématogène avec l'atteinte d'autres organes. Les symptômes des autres infections focales ou invasives dépendent de l'organe atteint.
Diagnostic de la du candidose invasive
Examen histopathologique et cultures sur milieux mycosiques
Hémocultures
(1,3)bêta-D-glucane sérique
T2Candida Panel
Les Candida spp étant commensaux, une seule culture positive à partir d'expectorations, de la cavité orale, du vagin, des urines, des selles ou de la peau ne signifie pas nécessairement une infection invasive évolutive. Une lésion caractéristique du point de vue clinique doit également être visible, ainsi que des signes histopathologiques d'invasion des tissus (p. ex., présence de levures, pseudo-filaments ou filaments dans les tissus) doivent être établis et les autres étiologies doivent être exclues. Des cultures positives d'échantillons prélevés sur des sites normalement stériles, comme le sang, le liquide céphalorachidien, le péricarde, le liquide péricardique ou des tissus, fournissent la preuve définitive de la nécessité d'un traitement systémique.
Les techniques de laboratoire standard confondent souvent C. auris et C. haemulonii, C. famata, C. sake, ou une autre espèce. La spectrométrie de masse MALDI-TOF est une méthode plus fiable pour une identification correcte. Un test basé sur les acides nucléiques est également disponible.
Le (1,3)bêta-D-glucan sérique est souvent positif en cas de candidose invasive; à l'inverse, un résultat négatif indique une faible probabilité d'infection systémique.
Le T2Candida Panel est un test par résonance magnétique qui détecte directement 5 espèces de Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, P. kudriavzevii et N. glabrata) dans les prélèvements de sang total en 3 à 5 heures. Il est très sensible et a une excellente valeur prédictive négative (1). D'autres tests diagnostiques moléculaires sont également disponibles, dont la désorption-ionisation laser assistée par matrice (matrix-assisted laser desorption ionization–time of flight [MALDI-TOF]) et les tests par Polymerase Chain Reaction (PCR).
Un examen ophtalmologique pour vérifier l'absence d'endophtalmie est recommandé chez les patients qui ont une candidémie. Les avis des experts diffèrent quant à savoir si l'examen du fond d'œil est nécessaire pour tous les patients ou seulement ceux qui ont des symptômes visuels.
Image courtoisie de Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Référence pour le diagnostic
1. Zervou FN, Zacharioudakis IM, Kurpewski J, Mylonakis E: T2 magnetic resonance for fungal diagnosis. Methods Mol Biol 1508:305–319, 2017. doi: 10.1007/978-1-4939-6515-1_18
Traitement de la candidose invasive
Une échinocandine si les patients sont gravement malades ou en phase critique ou si une infection par N. glabrata, C. auris ou P. kudriavzevii est suspectée
Fluconazole si les patients sont cliniquement stables, en cas de suspicion d'infection par C. albicans ou C. parapsilosis, ou une lorsque les sensibilités fongiques sont disponibles
Comme alternative, voriconazole ou amphotéricine B
(Voir aussi Médicaments antifongiques.)
En cas de candidémie et de candidose invasive, un traitement initial par échinocandine et éventuellement un passage au fluconazole ou à un autre azole est recommandé.
Candidose invasive
Chez les patients qui présentent une candidose invasive, les facteurs favorisants (p. ex., neutropénie, déficit immunitaire, utilisation d'antibiotiques à large spectre, hyperalimentation et présence de cathéters à demeure), doivent être supprimés ou contrôlés si possible.
Chez les patients non neutropéniques, les cathéters intraveineux doivent être supprimés.
Quand une échinocandine est indiquée (si les patients sont malades, modérément sévèrement ou de manière critique, [la plupart des patients neutropéniques] ou si N. glabrata, C. auris, ou P. kudriavzevii sont suspectés), l'un des médicaments suivants peut être utilisé:
Caspofungine
Micafungine
Anidulafungine
Le fluconazole est indiqué si les patients sont cliniquement stables, si C. albicans ou C. parapsilosis sont suspectés, ou une fois que des susceptibilités antifongiques sont disponibles.
En cas d'intolérance, de disponibilité limitée ou de résistance à d'autres médicaments antifongiques, on peut utiliser une formulation lipidique d'amphotéricine B (1).
Le traitement de la candidémie est poursuivi pendant 14 jours après la dernière hémoculture négative.
Candidose œsophagienne
La candidose œsophagienne est traitée par l'un des produits suivants:
Fluconazole
Itraconazole
Si ces médicaments sont inefficaces ou si l'infection est grave, l'un des moyens suivants peut être utilisé:
Voriconazole
Posaconazole
Isavuconazonium
Une échinocandine
Le traitement de la candidose œsophagienne est poursuivi pendant 14 à 21 jours.
Référence pour le traitement
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Points clés
Contrairement à d'autres infections mycosiques, la candidose invasive est généralement due à des microrganismes endogènes.
L'infection invasive survient généralement chez les patients immunodéprimés et/ou hospitalisés, en particulier les opérés ou les patients qui ont reçu des antibiotiques à large spectre.
Les cultures positives de prélèvements provenant de sites normalement stériles (p. ex., sang, liquide céphalorachidien, produits de biopsie tissulaire) sont nécessaires pour distinguer une infection invasive d'une colonisation normale; le (1,3)bêta-D-glucane sérique est souvent positif en cas de candidose invasive.
Un panel de T2Candida sur sang total peut être utilisé pour diagnostiquer une infection sanguine par Candida.
Administrer une échinocandine si les patients sont gravement malades ou en état critique ou en cas de suspicion d'infection par N. glabrata, C. auris ou P. kudriavzevii (C. krusei).
Fluconazole si les patients sont cliniquement stables, en cas de suspicion d'infection par C. albicans ou C. parapsilosis, ou lorsque les sensibilités fongiques sont disponibles
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infection Prevention and Control for Candida auris
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update
