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Coccidioïdomycose

(Fièvre de San Joaquin; fièvre de la vallée)

Par Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

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La coccidioïdomycose est une maladie pulmonaire ou par diffusion hématogène due au champignon Coccidioides immitis; et C. posadasii qui se manifeste habituellement comme une infection respiratoire aiguë bénigne asymptomatique ou une infection respiratoire autolimitée. Ce champignon peut parfois se disséminer et entraîner des lésions locales dans d'autres tissus. Les symptômes, quand ils sont présents, évoquent une infection respiratoire ou une maladie disséminée non spécifique. Le diagnostic est suspecté d'après les aspects cliniques et épidémiologiques et confirmé par la rx thorax, la positivité des cultures et la sérologie. Le traitement, s'il est nécessaire, est habituellement basé sur le fluconazole, l'itraconazole, les nouveaux dérivés triazolés ou l'amphotéricine B.

(V. aussi the Infectious Diseases Society of America’s Coccidioidomycosis.)

En Amérique du Nord, la zone endémique de la coccidioïdomycose comprend

  • États du Sud-Ouest des USA

  • Nord du Mexique

Les régions touchées dans le Sud-Ouest des USA, sont l'Arizona, la vallée centrale de la Californie, une partie du Nouveau-Mexique et le Texas à l'Ouest d'El Paso. La zone s'étend vers le Nord du Mexique et certains foyers existent en Amérique centrale et en Argentine. Environ 30 à 60% des sujets qui vivent dans une région endémique sont exposés à ce champignon à un moment donné de leur vie. Aux États-Unis, environ 150 000 infections se développent chaque année; plus de la moitié d'entre elles sont infracliniques.

Physiopathologie

L'infection est due à l'inhalation de poussière chargée de spores. Ainsi, certaines professions (p. ex., l'agriculture, la construction) et certaines activités récréatives de plein air augmentent le risque. Les épidémies peuvent se produire lorsque les périodes de fortes pluies, qui favorisent la croissance du mycélium, sont suivies de périodes de sécheresse et de vent. Cette infection est parfois diagnostiquée en dehors des zones d'endémies, en raison des voyages et du caractère tardif des manifestations cliniques.

Une fois inhalées, les spores de C. immitis deviennent de grandes sphérules qui envahissent les tissus. Les sphérules grossissent et se rompent, libérant des milliers de petits endospores qui peuvent former de nouvelles sphérules. L'aspect anatomopathologique de la lésion pulmonaire est caractérisé par une réaction granulomateuse aiguë, subaiguë ou chronique, avec différents degrés de fibrose. Les lésions peuvent avoir l'aspect de cavités ou de lésions nodulaires en forme de pièce de monnaie.

Parfois, la maladie évolue et diffuse, avec une atteinte pulmonaire étendue et/ou une dissémination systémique; des lésions localisées peuvent apparaître dans presque tous les autres tissus, le plus souvent au niveau de la peau, des tissus sous-cutanés, des os (ostéomyélite), et des méninges (méningite).

La coccidioïdomycose évolutive est rare chez le sujet par ailleurs en bonne santé et est plus susceptible d'être observée dans les contextes suivants:

  • Infection par le VIH

  • Prise d'immunodépresseurs

  • Âge avancé,

  • 2e moitié de la grossesse ou en post-partum

  • Certaines origines ethniques (Philippins, Afro-américains, Indiens d'Amérique, Hispaniques et asiatiques, par ordre décroissant de risque relatif)

Symptomatologie

Paracoccidioïdomycose primitive

la plupart des patients sont asymptomatiques mais parfois apparaît une symptomatologie respiratoire non spécifique, similaire à celle de la grippe ou d’une bronchite aiguë ou, moins souvent, une pneumonie aiguë ou un épanchement pleural. Les symptômes comprennent, dans un ordre de fréquence décroissant, fièvre, toux, douleur thoracique, frissons, expectorations, pharyngodynie, hémoptysie.

Les signes cliniques peuvent être absents ou limités à quelques râles, avec ou sans zone de matité à la percussion des champs pulmonaires. Certains patients développent une hypersensibilité à l'infection respiratoire localisée qui se manifeste par une arthrite, une conjonctivite, un érythème noueux ou un érythème polymorphe.

Les lésions pulmonaires primitives laissent parfois des lésions nodulaires, en forme de pièces de monnaie, à différencier des tumeurs, de la tuberculose ou d'autres infections granulomateuses. Parfois, des lésions cavitaires résiduelles se développent; leurs dimensions peuvent varier dans le temps et apparaissent souvent entourées d'une paroi fine. Un petit pourcentage de ces cavités ne se referme pas spontanément. Une hémoptysie ou une menace de rupture dans la plèvre peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

Coccidioïdomycose évolutive

des symptômes non spécifiques se manifestent quelques semaines, mois ou parfois années après l’infection primitive; ils comprennent un fébricule, une asthénie, une anorexie et un amaigrissement.

L'atteinte pulmonaire importante est rare chez le sujet par ailleurs en bonne santé, et elle se produit principalement chez le sujet immunodéprimé. Elle peut entraîner une cyanose, une dyspnée évolutives et des expectorations mucopurulentes ou contenant du sang.

Les symptômes des lésions extra-pulmonaires dépendent de l'organe atteint. Parfois, des lésions plus profondes sont reliées à la peau par des trajets fistuleux. Les lésions localisées extra-pulmonaires deviennent souvent chroniques et récidivantes, parfois longtemps après la fin d'un traitement antifongique en apparence efficace.

Non traitée, la coccidioïdomycose disséminée est généralement fatale et, en cas de méningite, est toujours fatale sans traitement prolongé et probablement à vie. La mortalité en cas d’infection évoluée par le VIH dépasse 70% au cours du 1er mois du diagnostic; à ce stade, il est difficile de dire si le traitement peut modifier la mortalité.

Diagnostic

  • Cultures (sur milieux usuels et mycosiques)

  • Examen microscopique des prélèvements pour identifier les sphérules de C. immitis

  • Tests sérologiques

L'hyperéosinophilie peut donner une indication importante pour identifier une coccidioïdomycose. Le diagnostic est basé sur les antécédents et des signes cliniques typiques, quand ils sont décelables; les signes sur la rx thorax peuvent permettre de confirmer le diagnostic, qui peut être établi par la culture du champignon ou par la visualisation des sphérules de C. immitis dans les crachats, le liquide pleural, le LCR, les exsudats de lésions suintantes ou les biopsies. Les sphérules intactes ont habituellement un diamètre de 20 à 80 μm, une paroi épaisse et contiennent de petites endospores (2 à 4 μm). Les endospores libérées dans les tissus par suite de la rupture des sphérules peuvent être confondues avec des levures non bourgeonnantes. La culture de Coccidioides peut représenter un risque biologique grave pour le personnel de laboratoire, le laboratoire doit être informé du diagnostic suspecté.

Le test sérologique de recherche des Ac anticoccidioïdes par immunodiffusion (pour les Ac IgG et IgM) et le test de fixation du complément (pour les Ac IgG) sont les tests les plus efficaces. Des titres 1:4 dans le sérum sont évocateurs d'une infection en cours ou récente, alors que des titres élevés ( 1:32) sont plus en faveur d'une dissémination extra-pulmonaire. Cependant, le patient immunodéprimé peut avoir des titres bas. Les titres doivent baisser au cours d'un traitement efficace. La présence d'Ac fixant le complément dans le LCR permet le diagnostic de méningite coccidioïdienne, et est importante car la culture du LCR n'est que rarement positive. Un test de l'antigène urinaire qui peut être utile dans des cas de pneumonie et d'infection disséminée a été développé.

Chez le patient immunocompétent, une hypersensibilité cutanée retardée à la coccidioïdine ou à la sphéruline se développe habituellement, au cours des 10 à 21 j suivant l'infection aiguë, mais elle est habituellement absente en cas de maladie évolutive. Ce test intradermique est plus utile pour les études épidémiologiques que pour le diagnostic, car dans les zones d'endémies, il est positif chez la majorité de la population.

Traitement

  • Les formes légères ou modérées sont traitées par fluconazole ou itraconazole

  • En cas de maladie sévère amphotéricine B

Les patients qui ont une coccidioïdomycose primaire et des facteurs de risque de maladie grave ou évolutive doivent être traités. Chez le patient à faible risque, le traitement de la coccidioïdomycose primitive est controversé. Certains experts administrent du fluconazole en raison de sa faible toxicité et car même chez le patient à faible risque, il existe un petit risque de dissémination hématogène, en particulier dans les os ou le cerveau. En outre, les symptômes disparaissent plus rapidement chez les patients traités que chez ceux qui ne sont pas traités par un antifongique. D'autres pensent que le Fluconazole peut diminuer la réponse immunitaire et que le risque d'ensemencement hématogène de l'infection primitive est trop faible pour justifier l'utilisation du fluconazole. Des titres élevés de fixation du complément indiquent une dissémination et la nécessité d'un traitement.

Une atteinte extra-pulmonaire non méningée, de gravité faible ou modérée, doit être traitée par fluconazole 400 mg po 1 fois/j ou itraconazole 200 mg po bid. Le voriconazole 200 mg po ou IV bid ou le posaconazole 400 mg po bid sont des alternatives, mais n'ont pas été bien étudiés. En cas de maladie grave, l’amphotéricine B 0,5 à 1,0 mg/kg IV en 2 à 6 h, 1 fois/j pendant 4 à 12 semaines jusqu’à une dose totale de 1 à 3 g, selon la sévérité de l’infection. Les formulations lipidiques de l'amphotéricine B sont préférées à l'amphotéricine B standard. Les patients peuvent habituellement passer à un dérivé azolé po une fois qu'ils ont été stabilisés, habituellement en quelques semaines.

Les patients infectés par le VIH ou atteints d’une coccidioïdomycose liée au SIDA ont besoin d’un traitement d’entretien pour éviter les rechutes; le fluconazole 200 mg po 1 fois/j ou l’itraconazole 200 mg po bid sont habituellement suffisants, administrée jusqu'à ce que le taux de cellules CD4 soit > 250/μL

La coccidioïdomycose méningée est traitée par le fluconazole. La dose optimale est mal connue; des doses orales de 800 à 1200 mg 1 fois/j peuvent être plus efficaces que 400 mg 1 fois/j. Le traitement de la coccidioïdomycose méningée doit être administré à vie. Pour le traitement de l'ostéomyélite, l'exérèse chirurgicale de l'os atteint peut être nécessaire.

Points clés

  • La coccidioïdomycose est une infection mycosique due à l'inhalation de poussière chargée de spores.

  • Elle est endémique dans le sud-ouest des États-Unis et au nord du Mexique; la maladie se produit également dans certaines parties de l'Amérique centrale et du Sud.

  • La plupart des patients ont une infection pulmonaire asymptomatique ou bénigne, mais les patients immunodéprimés ou qui ont d'autres facteurs de risque peuvent développer une maladie pulmonaire grave, évolutive ou une infection disséminée (généralement de la peau, des os ou des méninges).

  • Diagnostiquer par la culture, la coloration, et/ou les tests sérologiques.

  • Les formes légères ou modérées sont traitées par itraconazole ou le fluconazole.

  • En cas de maladie sévère, utiliser une forme lipidique de l'amphotéricine B.

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