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Cryptococcose

(Blastomycose européenne; torulose)

Par Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

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La cryptococcose est une infection pulmonaire ou disséminée contractée par inhalation de terre contaminée par la levure encapsulée Cryptococcus neoformans ou C. gattii. Les symptômes sont ceux d'une pneumonie, d'une méningite ou d'une atteinte de la peau, des os ou des viscères. Le diagnostic est clinique et microscopique, confirmé par la culture ou par une coloration de fixation des tissus. Le traitement, lorsqu'il est nécessaire, est constitué de dérivés azolés, d'amphotéricine B, avec ou sans flucytosine.

(V. aussi the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease.)

La distribution de C. neoformans est internationale; il est présent dans les sols contaminés par des fientes d'oiseaux, en particulier dans les fientes de pigeons. La cryptococcose est une infection opportuniste qui entre dans la définition du SIDA (typiquement associé avec des numérations de CD4 < 100/µL), bien que d'autres patients présentent un risque élevé, tels que ceux atteints d'un lymphome d'Hodgkin ou d'autres lymphomes, d'une sarcoïdose et ceux soumis à un traitement au long cours par corticostéroïdes ou aux transplantés d'organes solides.

C. gattii est principalement associé avec les arbres, en particulier l'eucalyptus et, à la différence C. neoformans, n'est pas associé avec les oiseaux et est plus susceptible de causer la maladie chez les hôtes immunocompétents. Des épidémies se sont produites dans le Nord-Ouest du Pacifique, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et dans le nord de l'Australie.

Physiopathologie

La cryptococcose est une infection contractée par inhalation et ainsi affecte habituellement les poumons. De nombreux patients se présentent avec des lésions pulmonaires asymptomatiques primitives et autolimitées. Chez le patient immunocompétent, ces lésions pulmonaires isolées guérissent habituellement spontanément, sans dissémination et même sans traitement antifongique.

Après inhalation, Cryptococcus peut disséminer, fréquemment vers le cerveau et les méninges, habituellement se manifestant par des lésions intracérébrales microscopiques multifocales. Des granulomes méningés et des lésions locales cérébrales plus importantes peuvent apparaître. Bien que l'atteinte pulmonaire soit rarement dangereuse, la méningite met en jeu le pronostic vital et nécessite un traitement agressif.

Des foyers de dissémination peuvent apparaître également au niveau de la peau, de têtes des os longs, des articulations, du foie, de la rate, des reins, de la prostate, et d'autres tissus. Outre les lésions de la peau, ces lésions ne provoquent habituellement que peu ou pas de symptôme. Une pyélonéphrite associée à une nécrose papillaire rénale est rarement observée.

Les tissus atteints contiennent habituellement des masses de champignons à l'aspect gélatineux dû au polysaccharide de la capsule du cryptocoque, mais ont des réactions inflammatoires minimes infimes ou absentes.

Symptomatologie

Les manifestations dépendent de la région atteinte.

SNC

puisque l’inflammation n’est pas exhaustive, la fièvre est habituellement de bas grade ou absente et le méningisme est rare. Dans le SIDA, la méningite cryptococcique peut ne causer que des symptômes minimes, voire aucun symptôme, mais les céphalées sont fréquentes avec parfois une évolution lente vers une altération de l'état mental. La majeure partie des symptômes de la méningite cryptococcique sont dus à un œdème cérébral, ils sont habituellement non spécifiques (p. ex., céphalées, trouble de la vision, confusion, dépression, agitation et autres troubles du comportement). À l'exception des paralysies oculaires ou faciales, les signes focaux sont rares jusqu'à un stade relativement avancé. Une cécité peut survenir, par œdème cérébral ou par atteinte directe des nerfs optiques.

Poumons

De nombreux patients sont asymptomatiques. Les patients atteints de pneumonie ont habituellement une toux et d'autres symptômes respiratoires non spécifiques. Cependant, les infections cryptococciques liées au SIDA peuvent cependant se présenter comme une pneumonie grave évolutive, avec dyspnée aiguë et l'aspect rx faisant penser à une infection à Pneumocystis.

Peau

une diffusion dermatologique est très fréquente, sous forme de lésions pustuleuses, papuleuses, nodulaires ou ulcéreuses, qui ressemblent parfois à de l’acné, aux molluscum contagiosum ou au carcinome basocellulaire.

Diagnostic

  • Culture du LCR, de l'expectoration, de l'urine et hémocultures

  • Coloration des prélèvements de tissus fixés

  • Examens du LCR et sérique de recherche de l'Ag cryptococcique

Le diagnostic clinique est suggéré par la présence de symptômes d'infection indolente chez des patients immunocompétents et une infection plus sévère et évolutive chez le patient immunodéprimé. La rx thorax, le recueil d'urine et la ponction lombaire sont effectués en premier.

La culture de C. neoformans est diagnostique. Le LCR, les crachats et les urines contiennent le plus souvent des micro-organismes et les hémocultures peuvent être positives, en particulier dans le SIDA. Dans la cryptococcose disséminée avec méningite, C. neoformans est souvent retrouvé dans la culture des urines (des foyers d'infection prostatiques persistent parfois malgré l'élimination des micro-organismes du SNC). Le diagnostic est fortement suspecté, après identification des levures encapsulées dans un étalement sur lame de liquides organiques, de sécrétions, d'exsudats ou d'autres prélèvements. Sur les prélèvements de tissu fixés, des levures encapsulées peuvent également être identifiées comme étant C. neoformans par coloration au mucicarmin ou de Masson-Fontana.

Une protéinorachie élevée et une pléiocytose de cellules mononucléaires sont souvent observées dans les méningites cryptococciques. La glycorachie est souvent basse et des levures encapsulées formant des bourgeons à base étroite sont mises en évidence à l'examen direct à l'encre de Chine chez la plupart des patients, en particulier en cas de SIDA qui induit une charge plus importante en champignon qu'en l'absence d'infection par le VIH. Chez certains patients souffrant du SIDA, les paramètres du LCR sont normaux, sauf pour la présence de nombreuses levures sur la préparation à base d'encre de Chine. Le test au latex pour la recherche de l'Ag capsulaire est positif dans le LCR et/ou le sang chez > 90% des patients présentant une méningite et est habituellement spécifique, bien que des faux positifs puissent survenir, habituellement avec des titres 1:8, en particulier en présence du facteur rhumatoïde.

Traitement

  • En cas de méningite, amphotéricine B avec ou sans flucytosine, suivie de fluconazole

  • Dans la maladie non méningée, fluconazole (qui est habituellement efficace)

Patients non atteints du SIDA

Il n’est pas indispensable de traiter les patients en cas de foyers pulmonaires isolés symptomatiques. Le caractère isolé doit être confirmé par un LCR normal, des cultures du LCR et des urines négatives et aucun signe de lésions extra-pulmonaires cutanées ou osseuses. Certains experts administrent un cycle de fluconazole pour éviter une dissémination hématogène et ralentir l'évolution de la maladie. En cas de symptômes extra-pulmonaires, traiter par fluconazole 200 à 400 mg po 1 fois/j pendant 6 à 12 mois.

En l'absence de méningite, les lésions situées sur la peau, dans les os ou d'autres organes, doivent être traitées par des antimycosiques systémiques habituellement le fluconazole 400 mg po 1 fois/j pendant 6 à 12 mois. En cas d’atteinte plus sévère, on administre de l’amphotéricine B 0,5 à 1,0 mg/kg en IV 1 fois/j associé à une prise de flucytosine, administrer 25 mg/kg po q 6 h pendant plusieurs semaines.

Dans la méningite, le schéma thérapeutique standard est l'induction par l'amphotéricine B 0,7 mg/kg IV 1 fois/j plus flucytosine 25 mg/kg po q 6 h pendant 2 à 4 semaines, puis un traitement de consolidation avec du fluconazole 400 mg po 1 fois/j pendant 8 semaines, suivi d'un traitement d'entretien avec du fluconazole 200 mg po 1 fois/j pendant 6 à 12 mois. Les ponctions lombaires répétées sont importantes pour gérer les pressions d'ouverture élevées.

Patients atteints de SIDA

tous les patients demandent un traitement. En cas de méningite ou de maladie pulmonaire sévère, le schéma standard est l’amphotéricine B 0,7 mg/kg IV 1 fois/j plus flucytosine 25 mg po q 6 h pendant les 2 premières sem de traitement (un traitement d'induction plus long peut être nécessaire en cas de réponse clinique lente ou si les cultures restent positives), puis du fluconazole 400 mg po 1 fois/j pendant 10 semaines au total. Une fois que la thérapie par induction est terminée, un traitement (d'entretien) suppressif est nécessaire. Les ponctions lombaires répétées sont importantes pour gérer les pressions d'ouverture élevées. Les patients qui ont des symptômes légers à modérés d'atteinte pulmonaire localisée (confirmée par des paramètres du LCR normaux, des cultures négatives du LCR et des urines, et aucune preuve de lésion cutanée, osseuse ou d'autres lésions extrapulmonaires) peuvent être traités par le fluconazole 400 mg po 1 fois/j pendant 6 à 12 mois.

La quasi-totalité des patients qui souffrent du SIDA doivent recevoir un traitement d'entretien jusqu'à ce que les CD4 soient > 150. Le fluconazole 200 mg po 1 fois/j est préféré, mais l’itraconazole à la même dose est acceptable; cependant, les taux sériques d’itraconazole doivent être mesurés pour s'assurer que les patients prennent bien le médicament.

Points clés

  • C. neoformans est présent dans le monde entier; il est contracté par l'inhalation de la poussière provenant de sols contaminés par des excréments d'oiseaux, en particulier de pigeons.

  • Chez le patient immunocompétent, l'infection est généralement asymptomatique et auto-limitée.

  • Chez le patient immunodéprimé, Cryptococcus peut diffuser vers de nombreux sites, généralement vers le cerveau et les méninges, et vers la peau.

  • Diagnostiquer par la recherche de l'antigène cryptococcique, la culture, la coloration, et/ou les tests sériques et du LCR.

  • Dans la maladie pulmonaire localisée, utiliser le fluconazole.

  • En cas de méningite ou d'autre infection grave, utiliser l'amphotéricine B avec ou sans flucytosine, suivis du fluconazole.

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