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Mycétome

(Maduromycose; pied de madura)

Par Sanjay G. Revankar, MD, Professor of Medicine and Director, Infectious Disease Fellowship Program, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Dean and Distinguished Professor of Medicine, Wayne State University School of Medicine

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Le mycétome est une infection locale chronique, évolutive, due à des champignons ou à des bactéries, qui atteint les pieds, les membres supérieurs ou le dos. Les symptômes comprennent une tuméfaction et la formation de fistules. Le diagnostic est clinique, confirmé par l'examen microscopique des exsudats et la culture. Le traitement comprend des produits antimicrobiens, une mise à plat chirurgicale et parfois une amputation.

Des bactéries, principalement Nocardia sp et d'autres actinomycètes sont responsables de plus de la moitié des cas. Les autres cas sont dus à environ 20 espèces différentes de champignons. Lorsqu'elles sont dues aux champignons, les lésions sont parfois appelées eumycétomes.

Le mycétome est observé principalement dans des zones tropicales ou subtropicales, y compris le Sud des États-Unis. La contamination s'effectue par pénétration des microrganismes à travers la peau sur les pieds, ou les extrémités ou le dos de travailleurs qui transportent des branchages contaminés ou d'autres objets. Les hommes âgés entre 20 et 40 ans sont le plus souvent atteints, probablement du fait des traumatismes survenant pendant les travaux extérieurs.

Les infections diffusent à travers des zones contiguës, sous-cutanées et se manifestent par des tuméfactions et la formation de fistules multiples qui sécrètent des " grains " caractéristiques contenant des masses de microrganismes. Les réactions tissulaires microscopiques peuvent être suppurées ou granulomateuses selon l'agent causal spécifique. À mesure que l'infection progresse, des surinfections bactériennes peuvent apparaître.

Symptomatologie

La lésion initiale peut être une papule, un nodule cutané non mobile, une vésicule avec une base dure ou un abcès sous-cutané qui se rompt pour former une fistule sur la surface de la peau. La fibrose est observée fréquemment à l'intérieur et autour des lésions précoces. La douleur est minime ou inexistante sauf en cas de surinfection bactérienne suppurative aiguë.

L'infection évolue lentement pendant des mois ou des années, avec une extension progressive et une destruction des muscles, des tendons, du fascia et des os. Il n'y a ni dissémination systémique, ni symptomatologie d'infection généralisée. Finalement, l'amaigrissement musculaire, la déformation et la destruction tissulaire entraînent une impotence fonctionnelle des membres atteints. En cas d'infections évoluées, les extrémités des membres impliquées apparaissent anormalement gonflées, formant une masse dure, polylobée, formées de zones kystiques. Les multiples canaux de drainage intercommunicants et les fistules dans ces zones sécrètent des exsudats épais ou sérohématiques contenant des grains caractéristiques, qui peuvent être blancs ou noirs.

Diagnostic

  • Examen et culture des exsudats

L'agent causal peut être évoqué après l'examen macroscopique et microscopique des grains provenant des exsudats. Ces grains contiennent des grains de forme irrégulière, de différentes couleurs de 0,5 à 2 mm. L'écrasement et la culture de ces grains fournissent l'identification définitive. Les prélèvements d'exsudats peuvent contenir plusieurs bactéries et champignons, dont certains peuvent être des contaminants.

Traitement

  • Médicaments antibactériens ou antimycosiques

  • Parfois, intervention chirurgicale

Le traitement peut être nécessaire pendant > 10 ans. Le décès peut survenir en cas de surinfection bactérienne et un sepsis peut apparaître en cas de non-observance du traitement.

Lors d'infections dues à Nocardia ( Nocardiose), les sulfamides et certains autres antibiotiques sont utilisés, parfois en association.

Dans le cas des infections dues aux champignons, certains des agents étiologiques potentiels peuvent être au moins partiellement sensibles à l'amphotéricine B, à l'itraconazole ou au kétoconazole, mais certains sont résistants à tous les médicaments antimycosiques. Les rechutes se produisent après le traitement antifongique chez la plupart des patients, et l'état de nombreux patients ne s'améliore pas, voire s'aggrave pendant le traitement, ce qui indique la nature souvent réfractaire de l'infection.

La mise à plat chirurgicale est nécessaire et parfois l'amputation d'un membre s'impose pour éviter les infections bactériennes secondaires sévères potentiellement fatales.

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