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Paracoccidioïdomycose

(Blastomycose sud-américaine)

Par Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

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La paracoccidioïdomycose est une mycose évolutive des poumons, de la peau, des muqueuses, des ganglions et des organes, due à Paracoccidioides brasiliensis. Les symptômes sont des ulcérations cutanées, une adénite et une douleur abdominale due à l'atteinte d'organes abdominaux. Le diagnostic est clinique et microscopique, confirmé par la culture. Le traitement repose sur les dérivés azolés (p. ex., l'itraconazole), l'amphotéricine B ou les sulfamides.

Les infections ne sont observées que dans des foyers isolés en Amérique centrale et du Sud, le plus souvent chez des hommes âgés de 20 à 50 ans, en particulier des cultivateurs de café de la Colombie, du Venezuela et du Brésil. On estime que 10 millions de personnes sont infectées en Amérique du Sud. Bien qu'il s'agisse d'une infection opportuniste relativement rare, la paracoccidioïdomycose, est parfois observée chez un patient immunodéprimé, y compris chez un patient atteint du SIDA. Bien que les réservoirs naturels de Paracoccidioides brasiliensis restent inconnus, on suppose qu'il se développe dans la terre sous forme de moisissure, les infections étant dues à l'inhalation des conidies (spores produites par la forme mycélienne du champignon). Les conidies se transforment en levures invasives dans les poumons et diffusent vers les autres localisations par voie hématogène et lymphatique.

Symptomatologie

La plupart des personnes qui inhalent des conidies de P. brasiliensis ne tombent pas malades; la maladie quand elle survient, se manifeste habituellement sous la forme d'une pneumonie aiguë, qui peut guérir spontanément. Les infections cliniquement apparentes peuvent devenir chroniques et évolutives mais sont habituellement non mortelles. Il existe 3 formes:

  • Cutanéomuqueuse: les infections atteignent le plus souvent le visage, fréquemment au niveau des limites cutanéomuqueuses du nez et de la bouche. Les levures sont habituellement abondantes à l'intérieur de lésions en tête d'épingle sur les bases granuleuses d'ulcères, qui évoluent lentement. Les ganglions lymphatiques régionaux s'hypertrophient, se nécrosent et fistulisent à travers la peau.

  • Lymphatique: les ganglions cervicaux, supraclaviculaires ou axillaires s'hypertrophient mais sont indolores.

  • Viscérale: habituellement, les lésions focales entraînent principalement une hypertrophie du foie, de la rate et des ganglions abdominaux causant une douleur abdominale.

Les infections peuvent être mixtes, les associations impliquant 3 types.

Diagnostic

  • Culture et/ou histopathologie

Les signes cliniques suggèrent le diagnostic. La culture permet d'affirmer le diagnostic, bien que la présence de grandes levures (souvent > 15 μm) qui forment des bourgeons multiples caractéristiques (ayant l'aspect d'une roue de bateau) dans les prélèvements soit un argument de forte présomption. La culture de P. brasiliensis peut représenter un risque biologique grave pour le personnel de laboratoire, le laboratoire doit donc être informé du diagnostic suspecté.

Traitement

  • Itraconazole

Les dérivés azolés sont très efficaces. L'itraconazole po est généralement envisagé comme le médicament de choix, surtout parce qu'il coûte moins cher que d'autres dérivés azolés qui sont disponibles dans les zones où les maladies sont endémiques. L'amphotéricine B IV peut également être efficace et est souvent utilisée dans les cas graves. Les sulfamides qui, du fait de leur faible coût, sont très largement utilisés dans certains pays, peuvent supprimer la croissance des Paracoccidioides et améliorer les lésions, mais ils n'entraînent pas la guérison et doivent être administrés sur une période pouvant aller jusqu'à 5 ans.

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