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Revue générale des infections mycosiques

Par Sanjay G. Revankar, MD, Professor of Medicine and Director, Infectious Disease Fellowship Program, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Dean and Distinguished Professor of Medicine, Wayne State University School of Medicine

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Les infections mycosiques sont souvent classées parmi les infections opportunistes ou primitives. Les infections opportunistes sont celles qui se développent principalement chez les sujets immunodéprimés; les infections primitives peuvent se développer aussi chez les sujets immunocompétents. Les infections mycosiques peuvent être systémiques ou locales. Les infections mycosiques locales concernent habituellement la peau ( Infections mycosiques cutanées), ou la cavité orale ( Stomatite), et/ou le vagin ( Vaginite candidosique) et peuvent survenir chez des patients immunocompétents ou immunodéprimés.

Infections mycosiques opportunistes

Beaucoup de champignons microscopiques sont opportunistes et ne sont habituellement pas pathogènes sauf chez le patient immunodéprimé. Les causes de déficit immunitaire comprennent le SIDA, l'azotémie, le diabète sucré, le lymphome, la leucémie, d'autres hémopathies malignes, les brûlures et les traitements corticostéroïdiens, les immunosuppresseurs, ou les antimétaboliques. Les patients qui passent plusieurs jours en USI peuvent avoir un déficit immunitaire du fait de procédures médicales, de troubles sous-jacents et/ou de dénutrition.

Les infections opportunistes mycosiques systémiques typiques (mycoses) comprennent les suivantes

  • Candidose

  • Aspergillose

  • Mucormycose (zygomycose)

  • Fusariose

Les mycoses systémiques qui touchent le patient très immunodéprimé se présentent souvent de manière aiguë, avec une pneumonie rapidement évolutive, une fongémie, des signes de dissémination extra-pulmonaire.

Infections mycosiques primitives

Ces infections résultent habituellement d’une inhalation de spores mycosiques, ce qui peut entraîner une pneumonie localisée comme une manifestation primitive de l’infection. Chez les patients immunocompétents, les mycoses systémiques ont habituellement une évolution chronique; les mycoses disséminées avec pneumopathie et septicémie sont rares et, en cas de lésions pulmonaires, progressent habituellement lentement. Des mois ou des années peuvent s'écouler avant qu'un avis médical ne soit demandé ou qu'un diagnostic ne soit posé. Les symptômes sont rarement intenses dans ces mycoses chroniques. Mais de la fièvre, des frissons, des sueurs nocturnes, une anorexie, un amaigrissement, une sensation de malaise et une dépression peuvent survenir. Divers organes peuvent être infectés, entraînant des symptômes et un dysfonctionnement.

Les infections mycosiques primitives peuvent avoir une répartition géographique spécifique, ce qui est particulièrement vrai pour les mycoses endémiques dues à certains champignons dimorphiques. Par exemple

  • Coccidioïdomycose: principalement limitée au Sud-Ouest des États-Unis et au Nord du Mexique

  • Histoplasmose: observée essentiellement dans l'Est et le Centre Ouest des États-Unis (Midwest)

  • Blastomycose: n'est observée qu'en Amérique du Nord et en Afrique

  • La paracoccidioïdomycose (précédemment nommé blastomycose Sud-américaine): n'est observée que sur ce continent

Des voyageurs peuvent cependant présenter une telle maladie à n'importe quel moment après un séjour dans ces régions d'endémies.

Lorsque des champignons se propagent à partir d'un site primaire dans les poumons, les manifestations peuvent être les caractéristiques suivantes:

  • Cryptococcose: habituellement, méningite chronique

  • Histoplasmose disséminée évolutive: une atteinte généralisée du système réticulo-endothélial (foie, rate, moelle osseuse)

  • Blastomycose: lésions cutanées uniques ou multiples ou atteinte de la prostate

  • Coccidioïdomycose: infections ostéoarticulaires, lésions de la peau, et méningite

Diagnostic

  • Cultures et colorations

  • Tests sérologiques (principalement pour Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, et Histoplasma)

  • Histopathologie

Si les médecins suspectent une infection mycosique primitive aiguë ou chronique, ils doivent obtenir un antécédent détaillé de voyages et de logement afin de déterminer si les patients ont pu être exposés à certaines mycoses endémiques, éventuellement des années auparavant.

L'infection pulmonaire fongique doit être différenciée des tumeurs et des pneumonies chroniques dues à des microrganismes non mycosiques tels que les mycobactéries (dont la tuberculose). Des prélèvements sont mis en culture pour la recherche de champignons et des microbactéries et anatomopathologie. L'expectoration peut être utile, mais le lavage bronchoalvéolaire, plus rarement une biopsie transthoracique ou même une intervention chirurgicale, peut parfois être nécessaire pour obtenir un prélèvement efficace.

Les champignons responsables d'infections systémiques primitives sont facilement reconnus par leur aspect histopathologique. L'identification du champignon spécifique peut cependant être difficile et nécessite habituellement une culture sur milieu fongique. L'interprétation clinique d'une culture positive de l'expectoration n'est pas simple si elle ne met en évidence que des microrganismes commensaux (p. ex., Candida albicans) ou des champignons ubiquitaires de l'environnement (p. ex., Aspergillus sp). Par conséquent, d'autres éléments (p. ex., des facteurs de l'hôte tels qu'une immunosuppression, des signes sérologiques, une invasion des tissus) peuvent être nécessaires pour établir un diagnostic.

Les tests sérologiques permettent de mettre en évidence de nombreuses mycoses systémiques si la culture et l'histopathologie sont indisponibles ou non probantes, bien qu'elles ne fournissent pas des diagnostics définitifs. En particulier, les examens suivants sont utiles:

  • Mesure des Ag spécifiques du microrganisme, notamment à partir de Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, et Aspergillus sp (une réactivité croisée occasionnelle avec d'autres champignons a été observée avec chacun de ces tests sérologiques)

  • Le β-glucane sérique, souvent positif dans la candidose invasive ainsi que dans les infections à Pneumocystis jirovecii

  • Réaction de fixation du complément et test immunoenzymatique plus récent pour détecter les Ac anticoccidiens, qui sont assez spécifique et ne nécessitent pas une preuve d'augmentation des niveaux (des titres élevés confirment le diagnostic et indiquent un risque élevé de dissémination extra-pulmonaire)

La plupart des autres examens permettant de déceler des Ac contre les champignons ont une sensibilité et/ou une spécificité faibles et nécessitent de mesurer les titres en phase aiguë et en phase de convalescence, ils ne peuvent donc être utilisés pour débuter un traitement.