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Filariose lymphatique de Bancroft et de Brugia

Par Richard D. Pearson, MD, University of Virginia School of Medicine

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La filariose lymphatique ( Revue générale des infections par les nématodes filaires) est une infection due à l'une des 3 espèces de Filarioidea. Les symptômes aigus comprennent une fièvre, une lymphadénite, une lymphangite, une funiculite, et une épididymite. Les symptômes chroniques comprennent l'abcès, l'hyperkératose, la polyarthrite, l'hydrocèle, le lymphœdème éléphantiasis. L'éosinophilie pulmonaire tropicale avec bronchospasme, fièvre et infiltrats pulmonaires est une autre manifestation de l'infection. Le diagnostic repose sur la détection des microfilaires dans le sang, par visualisation par échographie des vers adultes ou par sérologie. Le traitement repose sur la diéthylcarbamazine; des antibiotiques sont prescrits en cas de complication par une cellulite bactérienne.

Étiologie

La filariose lymphatique est due à Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, et B. timori. La transmission se fait par les moustiques. Les larves infectieuses inoculées par les moustiques migrent dans les vaisseaux lymphatiques, où elles se développent en vers adultes en 6 à 12 mois. Les femelles mesurent de 80 à 100 mm de long; les mâles mesurent environ 40 mm de long. Les femelles gravides adultes produisent des microfilaires qui circulent dans le sang.

La filariose de Bancroft est présente dans les zones tropicales et subtropicales d'Afrique, d'Asie, du Pacifique et des Amériques, y compris Haïti. La filariose Brugia est endémique en Asie du Sud et du Sud-Est. On estime actuellement que près de 120 millions de personnes sont infectées.

Symptomatologie

L'infection induit souvent une microfilarémie sans manifestation clinique évidente. La symptomatologie est principalement due par les vers adultes. La microfilarémie disparaît progressivement lorsque les personnes quittent l'aire d'endémie.

La filariose inflammatoire aiguë consiste en épisodes de 4 à 7 j (souvent récurrents) de fièvre et d'inflammation des ganglions avec lymphangite (nommée adénolymphangite aiguë [ADL]) ou épididymite et inflammation du cordon spermatique aiguës. L'atteinte localisée d'un membre peut entraîner un abcès qui se fistulise à l'extérieur et laisse une cicatrice. Une ADL est souvent associée à des infections bactériennes secondaires. Une ADL précède habituellement l'apparition de la maladie chronique de 2 décennies. La filariose aiguë est plus grave chez l'immigrant non exposé antérieurement dans des zones d'endémies que chez le résident local.

La filariose chronique est d'évolution insidieuse après de nombreuses années. Chez la plupart des patients, une dilatation lymphatique asymptomatique se produit, mais la réponse inflammatoire chronique aux vers adultes et aux infections bactériennes secondaires peut entraîner un lymphœdème chronique de la partie du corps contaminée. L'augmentation de la sensibilité locale aux infections bactériennes et mycosiques contribue ultérieurement à son développement. Un lymphœdème chronique du membre inférieur qui prend le godet peut évoluer en éléphantiasis (obstruction lymphatique chronique). W. bancrofti peut causer une hydrocèle et un éléphantiasis du scrotum. D'autres formes de filariose chronique sont dues à l'obstruction de vaisseaux lymphatiques ou un drainage aberrant de lymphe qui entraîne une chylurie et un chylocèle.

Les signes extra-lymphatiques comprennent l'hématurie microscopique chronique, la protéinurie et la polyarthrite modérée, toutes semblent être dues à des dépôts d'immuns-complexes.

L'éosinophilie pulmonaire tropicale est une manifestation rare avec bronchospasme récidivant, infiltrats pulmonaires transitoires, fébricule et éosinophilie marquée. Elle est vraisemblablement due aux réactions d'hypersensibilité aux microfilaires. L'éosinophilie pulmonaire tropicale chronique peut induire une fibrose pulmonaire.

Diagnostic

  • Examen microscopique des prélèvements sanguins

  • Test antigénique pour W. bancrofti

  • Tests Ac sériques

La mise en évidence au microscope des microfilaires dans le sang permet de poser le diagnostic. Les concentrations sanguines filtrées ou centrifugées sont plus sensibles que les gouttes épaisses. Les prélèvements sanguins doivent être prélevés au moment du pic de microfilarémie, pendant la nuit dans les régions où W. bancrofti est endémique, mais pendant la journée dans de nombreuses îles du Pacifique où l'on rencontre B. malayi et B. timori. Les vers adultes vivants peuvent être vus dans les vaisseaux lymphatiques dilatés à l’échographie; leur mouvement a été qualifié de dance filarienne.

Plusieurs examens sanguins sont disponibles.

  • Détection de l'antigène: un test rapide immunochromatographique de détection de l'Ag de W. bancrofti

  • Diagnostic moléculaire: PCR de W. bancrofti et de B. malayi

  • Détection d'anticorps: comme alternative, les tests immunoenzymatiques de dosage des IgG1 et IgG4 antifilariennes

Les patients qui ont une filariose active ont généralement des taux élevés d'IgG4 antifilariennes dans le sang. Cependant, il existe une réactivité croisée antigénique importante entre les filaires et les autres helminthes et un test sérologique positif ne permet pas de distinguer une infection ancienne d'une infection actuelle.

Traitement

  • Diéthylcarbamazine

La diéthylcarbamazine tue les microfilaires et une proportion variable de vers adultes. Aux États-Unis, la diéthylcarbamazine n'est disponible qu'auprès des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), après la confirmation de la filariose en laboratoire. La diéthylcarbamazine 2 mg/kg tid po pendant 12 j est généralement administrée; 6 mg/kg po 1 fois est une alternative. Les protocoles réduisent la microfilarémie de la même manière, mais l'effet du cycle de 1 j sur les vers adultes est moins absolu. Les effets indésirables de la diéthylcarbamazine sont généralement limités et dépendent du nombre de microfilaires dans le sang. Les plus courants sont des étourdissements, des nausées, de la fièvre, des céphalées et des douleurs des muscles ou des articulations, qui sont supposées être dues à la libération des antigènes filariens. Avant le traitement, une co-infection par Loa loa et Onchocerca volvulus doit être recherchée parce que la diéthylcarbamazine peut causer des réactions graves chez les patients porteurs de ces infestations. Une dose unique d'albendazole 400 mg po avec de l'ivermectine (200 mcg/kg po) dans les régions où l'onchocercose est co-endémique ou la diéthylcarbamazine (6 mg/kg) dans les régions d'où l'onchocercose est absente, ainsi que la loase, diminue rapidement la microfilarémie, mais l'ivermectine ne tue pas les vers adultes. Un certain nombre d'associations et de protocoles médicamenteux ont été utilisés dans les programmes de traitement de masse.

La doxycycline a également été administrée à long terme (p. ex., 100 mg po bid pendant 4 à 8 semaines). La doxycycline tue les bactéries endosymbiotes Wolbachia présentes dans les filaires, provoquant la mort des vers.

Les crises aiguës d'ADL se résolvent habituellement spontanément, bien que les antibiotiques puissent être nécessaires pour le contrôle des infections bactériennes secondaires.

Un lymphœdème chronique exige des soins cutanés méticuleux, y compris l’utilisation d’antibiotiques systémiques pour traiter les infections bactériennes secondaires; ces antibiotiques permettent de ralentir ou d’éviter l’évolution vers l'éléphantiasis. Savoir si la thérapie par diéthylcarbamazine prévient ou diminue le lymphœdème chronique demeure controversé. Des mesures conservatrices, telles qu'un bandage élastique du membre atteint, réduisent la tuméfaction. La décompression chirurgicale avec shunts ganglio-veineux pour améliorer le drainage lymphatique offre certains bénéfices à long terme dans les cas extrêmes d'éléphantiasis. Les hydrocèles massives peuvent également être traitées chirurgicalement.

L'éosinophilie pulmonaire tropicale répond à un traitement par diéthylcarbamazine 2 mg/kg po tid pendant 12 à 21 j, mais on observe des récidives chez jusqu'à 25% des patients, nécessitant la reprise du traitement.

Prévention

La meilleure protection consiste à éviter les piqûres de moustiques dans les régions d'endémies (p. ex., en utilisant la diéthyltoluamide [DEET], et une literie et une moustiquaire de lit imprégnées de perméthrine). Une chimioprophylaxie par diéthylcarbamazine ou des associations d'antifilariens (ivermectine/albendazole ou ivermectine/diéthylcarbamazine) peut supprimer la microfilarémie et ainsi réduire la transmission du parasite par les moustiques dans les communautés d'endémies. La diéthylcarbamazine a même été utilisée comme additif au sel de table dans certaines zones endémiques.

Points clés

  • La filariose lymphatique est transmise par les moustiques; les larves infectantes migrent vers les vaisseaux lymphatiques, où elles se développent en vers adultes.

  • Les vers adultes présents dans les vaisseaux lymphatiques peuvent causer une inflammation qui induit une obstruction lymphatique chronique et, chez certains patients, un éléphantiasis.

  • Diagnostiquer en se basant sur la détection microscopique des microfilaires dans des concentrés filtrés ou centrifugés de sang prélevés au moment de la journée des pics de microfilarémie (qui varie selon les espèces).

  • Les tests des antigènes, anticorps et ADN du parasite sont des alternatives au diagnostic par la microscopie.

  • Traiter par la diéthylcarbamazine après vérification de l'absence de co-infection par Loa loa et Onchocerca volvulus.