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Trichinose

(Trichinose)

Par Richard D. Pearson, MD, University of Virginia School of Medicine

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La trichinose est une infection à Trichinella spiralis ou des espèces Trichinella apparentées. Les symptômes comprennent l'irritation initiale du tube digestif, l'œdème périorbitaire, des douleurs musculaires, une fièvre et l'éosinophilie. Le diagnostic est clinique et se fait par tests sérologiques. Le diagnostic peut se faire par biopsie musculaire, ce qui est rarement nécessaire. Le traitement repose sur le mébendazole ou l'albendazole et la prednisone si les symptômes sont sévères.

La trichinose est cosmopolite. Outre l'agent classique, Trichinella spiralis, la trichinose peut être due à T. pseudospiralis, T. nativa, T. nelsoni, et T. britovi dans différentes zones géographiques.

Physiopathologie

Le cycle évolutif est entretenu chez les animaux qui sont nourris (p. ex., porcs, chevaux) ou qui mangent (p. ex., ours, renards, sangliers), d'autres animaux ayant des muscles striés contiennent des larves enkystées infectieuses (p. ex., les rongeurs). Les humains s'infectent en mangeant de la viande crue, peu cuite ou peu préparée à partir d'animaux infectés, le plus souvent porc, sanglier, ours sauvage. Les larves sortent des kystes dans l'intestin grêle, pénètrent dans la muqueuse et deviennent adultes en 6 à 8 j. Les femmes font environ 2,2 mm de long et les mâles font environ 1,2 mm de long. Les femelles matures libèrent des larves vivantes pendant 4 à 6 semaines puis décèdent ou sont expulsées. Les larves à peine nées migrent dans la voie sanguine et le corps, mais ne survivent finalement que dans les cellules des muscles striés squelettiques. Les larves s'enkystent complètement en 1 à 2 mois et restent vivantes pendant plusieurs années comme parasites intracellulaires. Les larves mortes finissent par être résorbées ou calcifiées. Le cycle ne continue que si les larves enkystées sont ingérées par un autre carnivore.

Symptomatologie

De nombreuses infections sont asymptomatiques ou légères. Au cours de la 1er sem, des nausées, des crampes abdominales et de la diarrhée peuvent survenir. Une à 2 semaines après le début de l'infection, de la symptomatologie systémique apparaissent: œdème facial ou périorbitaire, myalgies, fièvre persistante, céphalées, hémorragies sous-conjonctivales, pétéchies. La douleur oculaire et la photophobie précèdent souvent les myalgies.

Les symptômes dus à l'envahissement musculaire peuvent ressembler à une polymyosite. Les muscles intervenant dans la respiration, la parole, la mastication et la déglutition peuvent être douloureux. Dans les infections massives, une dyspnée grave peut survenir.

La fièvre est généralement rémittente, montant à 39° C ou au-delà, restant élevée pendant plusieurs jours, puis baissant progressivement. L'éosinophilie débute habituellement quand les larves nouveau-nées envahissent les tissus, atteignant leur maximum 2 à 4 semaines après le début de l'infection et se réduisant progressivement quand les larves s'enkystent.

Dans les infections graves, l'inflammation peut être la cause de complications: cardiaques (myocardite, insuffisance cardiaque, un trouble du rythme), neurologiques (encéphalite, méningite, troubles visuels ou auditifs, convulsions) ou pulmonaires (pneumonie, pleurésie). Le décès peut être dû à une myocardite ou une encéphalite.

La symptomatologie s’atténue progressivement et la plupart disparaissent environ au 3e mois, quand les larves se sont complètement enkystées dans les cellules musculaires et sont éliminées d’autres organes et tissus. Des myalgies vagues et une asthénie peuvent persister pendant des mois. Des infections récurrentes à T. nativa dans les latitudes nordiques peuvent provoquer une diarrhée chronique.

Diagnostic

  • Test dosage immunoenzymatique

  • Rarement biopsie musculaire

Aucun examen spécifique n'est disponible pour diagnostiquer la phase intestinale. Après la 2e sem d’infection, une biopsie musculaire peut mettre en évidence les larves et les kystes, mais est rarement nécessaire. L'inflammation diffuse des tissus musculaires indique une infection récente.

Un grand nombre de tests sérologiques ont été utilisés mais le dosage immunoenzymatique ayant recours aux Ag de T. spiralis excrétoires-sécrétoires semble être le moyen le plus rapide pour détecter l'infection, il est utilisé aux USA. Les Ac sont rarement décelables durant 3 à 5 semaines après le début de l'infection, de telle sorte que les tests doivent être répétés à des intervalles hebdomadaires, si les résultats sont initialement négatifs. Ces Ac pouvant rester positifs pendant des années, la valeur de ces tests sérologiques est d'autant plus grande s'ils sont initialement négatifs puis se positivent. La sérologie et la biopsie musculaire sont des examens complémentaires: chacun pouvant être négatif en cas de trichinose. Le test cutané avec des Ag larvaires n'est pas fiable.

Les enzymes musculaires (créatine kinase et LDH) sont élevées chez 50% des patients et sont corrélées à des électromyogrammes anormaux.

La trichinose doit être distinguée de

  • Rhumatisme articulaire aigu, arthrite aiguë, œdème de Quincke et myosite

  • Maladies fébriles telles que la tuberculose, fièvre typhoïde, sepsis et brucellose

  • Pneumonie

  • Manifestations neurologiques d'une méningite, encéphalite et poliomyélite

  • Éosinophilie du lymphome d'Hodgkin, leucémie à éosinophiles, péri-artérite noueuse ou infections dues à d'autres nématodes migrateurs

Traitement

  • Traitement symptomatique

  • Le traitement repose sur le mébendazole ou l'albendazole pour éliminer les vers adultes

Les anthelminthiques éliminent les vers adultes des voies digestives mais ont probablement peu d'effet sur larves enkystées.

L'abendazole 400 mg pobid pendant 8 à 14 j ou le mébendazole 200 à 400 mg po tid pendant 3 j, suivi par 400 à 500 mg tid pendant 10 j peuvent être utilisés.

Les antalgiques (p. ex., AINS, opiacés) permettent de soulager des douleurs musculaires. Pour les manifestations allergiques sévères ou en cas d'atteinte myocardique ou du SNC, de la prednisone 20 à 60 mg po 1 fois/j est administrée pendant 3 ou 4 j puis diminuée en 10 à 14 j.

Prévention

La trichinose peut être prévenue en cuisant la viande jusqu'à ce qu'elle soit complètement cuite (71° C à cœur). Les larves peuvent généralement être tuées par congélation de la viande à 17° C pendant 3 semaines ou 30° C pendant 6 j, mais T. nativa est relativement résistant. La viande fumée ou salée, la cuisson au micro-onde ne tuent pas les larves de manière fiable.

Les porcs d'élevage ne doivent pas être nourris avec des produits carnés crus.

Points clés

  • Les humains s'infectent en mangeant de la viande crue, peu cuite ou préparée à partir d'animaux infectés, le plus souvent porc, sanglier, ours sauvage.

  • Les larves se désenkystent dans l'intestin grêle, pénètrent la muqueuse, et deviennent des adultes qui libèrent des larves vivantes; les larves migrent par la circulation sanguine vers l'intérieur et enkystent les cellules musculaires squelettiques striées.

  • Les symptômes commencent par une irritation gastro-intestinale suivie par un œdème périorbitaire, des douleurs musculaires, une fièvre et l'éosinophilie.

  • Les manifestations s’atténuent progressivement au 3e mois environ, quand les larves se sont complètement enkystées bien que des douleurs musculaires et une fatigue relatives puissent persister pendant des mois.

  • Test immunoenzymatique

  • Traiter les symptômes (p. ex., par des analgésiques pour la douleur et de la prednisone pour les manifestations allergiques, du SNC ou myocardiques); les antihelminthiques tuent les vers adultes, mais ont peu d'effet sur les larves enkystées.

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