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Maladies méningococciques

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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Les méningocoques (Neisseria meningitidis) entraînent une méningite et une septicémie. La symptomatologie observée, habituellement grave, comprend céphalées, nausées, vomissements, photophobie, léthargie, éruption, défaillances d'organes multiples, choc ou coagulation intravasculaire disséminée. Le diagnostic est clinique et confirmé par la culture. Le traitement repose sur la pénicilline ou une céphalosporine de 3e génération.

Les méningocoques sont des cocci aérobies Gram négatifs qui appartiennent à la famille des Neisseriaceae. Il existe 13 sérogroupes; 5 sérogroupes (A, B, C, W135 et Y) sont la cause de la plupart des maladies humaines.

L'incidence mondiale des méningocoques endémiques est de 0,5 à 5/100 000, avec une augmentation du nombre de cas en hiver et au printemps dans les pays tempérés. Des épidémies locales se produisent le plus souvent en Afrique subsaharienne entre le Sénégal et l'Éthiopie, une région connue sous le nom de ceinture de la méningite. Dans les principales épidémies africaines (souvent causées par le sérogroupe A), le taux d'attaque varie entre 100 et 800/100 000.

Aux USA, l'incidence annuelle se situe entre 0,5 et 1,1/100 000. La plupart des cas sont sporadiques, habituellement chez l'enfant âgé de < 2 ans; < 2% se produisent lors d'épidémies. Les épidémies tendent à être observées dans des populations semi-fermées (p. ex., camps militaires, dortoirs de collèges, écoles, crèches) et impliquent souvent les patients de 5 à 19 ans.

Maladies causées par les méningocoques

Plus de 90% des infections à méningocoques sont des

  • Méningites

  • Septicémies

Les infections des poumons, des articulations, des voies respiratoires, des organes génito-urinaires, des yeux, de l'endocarde et du péricarde sont moins fréquentes.

Physiopathologie

Les méningocoques peuvent coloniser l'oropharynx et le nasopharynx de porteurs asymptomatiques. C'est probablement une association de facteurs qui est responsable de l'évolution du portage vers la maladie invasive. Malgré de forts taux de colonisation, l'évolution vers la maladie invasive est rare et se produit principalement chez le patient antérieurement non infecté. La transmission est habituellement effectuée par contact direct avec les sécrétions respiratoires d'un porteur au niveau du nasopharynx. Le nombre de porteurs augmente de manière très importante pendant les épidémies.

Après dissémination dans l'organisme, N. meningitidis entraîne une méningite et une bactériémie sévère chez l'enfant et l'adulte, induisant de sévères effets vasculaires. L’infection peut rapidement devenir fulminante, avec une mortalité de 10 à 15%. Parmi les patients qui guérissent, 10 à 15% gardent de graves séquelles, telles qu’une hypoacousie permanente, un handicap intellectuel, ou une perte de phalanges ou de membres.

Facteurs de risque

les enfants âgés de 6 mois à 3 ans sont le plus fréquemment infectés. Les autres groupes à haut risque sont les adolescents, les militaires, les pensionnaires des collèges vivant en dortoir, les personnes souffrant d'un déficit en facteurs du complément et les microbiologistes travaillant sur des isolats de N. meningitidis. L'infection ou la vaccination confère une immunité spécifique au sérogroupe.

Symptomatologie

Le patient qui a une méningite a fréquemment une fièvre, des céphalées et une raideur de la nuque ( Méningites bactériennes aiguës). Les autres symptômes sont les nausées, des vomissements, une photophobie et une léthargie. Une éruption maculopapuleuse ou pétéchiale hémorragique apparaît souvent peu après le début de la maladie. Des signes méningés sont souvent présents à l'examen clinique. Le syndrome de méningococcémie fulminante comprend le syndrome de Waterhouse-Friderichsen (septicémie, choc profond, purpura cutané, hémorragie surrénalienne), un sepsis avec défaillance d'organes multiples, choc et coagulation intravasculaire disséminée. Une forme de méningococcémie rare et chronique entraîne des symptômes légers récurrents.

Diagnostic

  • Coloration de Gram et culture

Les Neisseria sont de petits cocci Gram négatif facilement identifiés sur la coloration de Gram et par d'autres méthodes d'identification bactériologique standard. Les méthodes sérologiques, telles que l'agglutination au latex et les tests de coagglutination, permettent un diagnostic de présomption rapide de N. meningitides dans le sang, le LCR, le liquide synovial et les urines. Cependant, qu'ils soient positifs ou négatifs, les résultats doivent être confirmés par culture. La PCR pour N. meningitidis a été mise au point mais n'est pas disponible sur le marché.

Traitement

  • Ceftriaxone

  • Dexaméthasone

Dans l’attente de l’identification définitive du micro-organisme causal, chez l’adulte immunocompétent chez qui on suspecte une infection à méningocoque, on administre une céphalosporine de 3e génération (p. ex., céfotaxime 2 g IV q 6 h, ceftriaxone 2 g IV q 12 h) plus vancomycine 500 à 750 mg IV q 6 h ou 1 g IV q 12 h ou q 8 h. Chez les patients immunodéprimés et les patients de > 50 ans, une couverture pour les Listeria monocytogenes doit être envisagée en ajoutant de l’ampicilline 2 g IV q 4 h.

Une fois N. meningitidis définitivement identifié, le traitement de référence est la ceftriaxone 2 g IV q 12 h ou la pénicilline 4 millions d'unités IV q 4 h.

Les corticostéroïdes diminuent l'incidence des complications neurologiques chez l'enfant et l'adulte. Lorsque les corticostéroïdes sont utilisés, ils doivent être administrés avec ou avant la 1ère dose d'antibiotiques. La dexaméthasone 0,15 mg/kg IV q 6 h chez l’enfant (10 mg q 6 h chez l’adulte) est administrée pendant 4 j.

Prévention

Antibiothérapie préventive

les personnes en contact étroit avec des patients présentant une maladie à méningocoque ont un risque accru de contracter la maladie et doivent recevoir une antibiothérapie préventive. Les options comprennent

  • Rifampicine 600 mg (chez l'enfant de > 1 mois, 10 mg/kg; chez l'enfant de < 1 mois, 5 mg/kg) po q 12 h pour 4 doses

  • Ceftriaxone 250 mg (chez l'enfant de < 15 ans, 125 mg) IM pour un total de 1 dose

  • Chez l'adulte, une fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg) po pour un total de 1 dose

L'azithromycine n'est pas systématiquement recommandée, mais une étude récente a montré qu'une seule dose de 500 mg est équivalente à la rifampicine pour la chimioprophylaxie et pouvait donc être une alternative en cas de contre-indication aux médicaments recommandés.

La résistance à la ciprofloxacine de la maladie à méningocoque a été rapportée dans plusieurs pays (Grèce, Angleterre, Pays de Galles, Australie, Espagne, Argentine, France, Inde). Plus récemment 2 États des USA (Dakota du Nord, Minnesota) ont rapporté des méningocoques résistants à la ciprofloxacine et ainsi recommandé que la chimioprophylaxie par ciprofloxacine ne soit pas utilisée comme traitement préventif en cas de contact étroit avec une personne atteinte d'une maladie méningococcique.

Vaccination

Plusieurs vaccins méningococciques conjugués sont disponibles aux États-Unis (v. Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices). Les vaccins disponibles comprennent

  • 2 vaccins conjugués quadrivalents (MenACWY-D) qui protègent contre 4 des 5 sérogroupes de méningocoques pathogènes communs (tous sauf B)

  • Un vaccin conjugué bivalent qui protège contre les sérogroupes C et Y et qui n'est disponible qu'en association avec un vaccin contre Haemophilus influenzae de type b (Hib-MenCY)

  • Un vaccin quadrivalent polysaccharidique (MenACWY-CRM) à utiliser chez le patient de ≥ 56 ans

Tous les enfants doivent recevoir le MenACWY-D entre 11 et 12 ans, avec une dose de rappel à l'âge de 16 ans. La vaccination est également recommandée chez les personnes âgées de 19 à 55 ans et à risque dont les militaires, les étudiants de première année vivant en dortoirs, les voyageurs en zones hyperendémiques ou épidémiques (une dose de rappel est administré si la dernière vaccination avait eu lieu ≥ 5 ans auparavant), et le personnel exposé en laboratoire ou dans l'industrie à des aérosols de N. meningitidis. Les adultes qui ont une asplénie fonctionnelle ou des carences persistantes en certains composants du complément et les sujets qui ont une infection par le VIH (pas de vaccination de routine, sauf si d'autres facteurs de risque sont présents) doivent recevoir 2 doses de MenACWY-D à au moins 2 mois d'intervalle. Les sujets à risque de ≥ 56 ans doivent recevoir le vaccin polysaccharidique MenACWY-CRM.

Les enfants de < 11 ans ne sont pas systématiquement vaccinés, mais les personnes à risque élevé doivent l'être par Hib-MenCY ou MenACWY-D. Le choix des vaccins varie en fonction des facteurs liés à l'âge et de risque (v. CDC Vaccination Schedule Birth Through 18 Yr).

Points clés

  • Plus de 90% des infections à méningocoques sont des méningites ou des septicémies.

  • Un état de porteur asymptomatique du nasopharynx est fréquent; la transmission se fait habituellement par contact direct avec les sécrétions respiratoires d'un porteur au niveau du nasopharynx.

  • La plupart des cas sont sporadiques, habituellement chez l'enfant âgé de < 2 ans, mais des épidémies peuvent se produire dans des populations semi-fermées (p. ex., camps militaires, dortoirs, crèches) et touchent souvent des patients de 5 à 19 ans.

  • Traiter par la ceftriaxone ou la pénicilline; ajouter de la dexaméthasone en cas de méningite.

  • Administrer aux contacts étroits un antibiotique prophylactique; les options comprennent la rifampicine, la ceftriaxone, et une fluoroquinolone.

  • Vacciner tous les enfants à partir de 11 ou 12 ans et vacciner de façon sélective les enfants plus jeunes à risque élevé.

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