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Maladies méningococciques

Par Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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Les méningocoques (Neisseria meningitidis) sont la cause de méningites et de méningococcémie. La symptomatologie observée, habituellement grave, comprend céphalées, nausées, vomissements, photophobie, léthargie, éruption, défaillances d'organes multiples, choc ou coagulation intravasculaire disséminée. Le diagnostic est clinique et confirmé par la culture. Le traitement repose sur la pénicilline ou une céphalosporine de 3e génération.

Les méningocoques sont des cocci aérobies Gram négatifs qui appartiennent à la famille des Neisseriaceae. Il existe 13 sérogroupes; 5 sérogroupes (A, B, C, W135 et Y) sont la cause de la plupart des maladies humaines.

L'incidence mondiale des méningocoques endémiques est de 0,5 à 5/100 000, avec une augmentation du nombre de cas en hiver et au printemps dans les pays tempérés. Des épidémies locales se produisent le plus souvent en Afrique subsaharienne entre le Sénégal et l'Éthiopie, une région connue sous le nom de ceinture de la méningite. Dans les principales épidémies africaines (qui étaient souvent causées par le sérogroupe A), le taux d'attaque varie entre 100 et 800/100 000. Après la généralisation de l'utilisation du vaccin méningococcique A dans la ceinture africaine de la méningite, le sérogroupe A a été remplacé par d'autres sérogroupes méningococciques et par Streptococcus pneumoniae.

Aux États-Unis, l'incidence annuelle se situe entre 0,5 et 1,1/100 000. Au cours des 20 dernières années, l'incidence de la maladie méningococcique a diminué d'année en année. La plupart des cas sont sporadiques, habituellement chez l'enfant âgé de < 2 ans; < 2% se produisent lors d'épidémies. Les épidémies tendent à être observées dans des populations semi-fermées (p. ex., camps militaires, dortoirs de collèges, écoles, crèches) et impliquent souvent les patients de 5 à 19 ans. Les sérogroupes B, C et Y sont les causes les plus fréquentes de la maladie aux États-Unis; chaque sérogroupe représente environ un tiers des cas signalés. Le sérogroupe A est rare aux États-Unis.

Maladies causées par les méningocoques

Plus de 90% des infections à méningocoques sont des

  • Méningites

  • Méningococcémie

Les infections des poumons, des articulations, des voies respiratoires, des organes génito-urinaires, des yeux, de l'endocarde et du péricarde sont moins fréquentes.

Physiopathologie

Les méningocoques peuvent coloniser le nasopharynx de porteurs asymptomatiques. C'est probablement une association de facteurs qui est responsable de l'évolution du portage vers la maladie invasive. Malgré de forts taux de colonisation (10 à 40% des sujets en bonne santé), l'évolution vers la maladie invasive est rare et se produit principalement chez le patient antérieurement non infecté. La transmission est habituellement effectuée par contact direct avec les sécrétions respiratoires d'un porteur au niveau du nasopharynx. Les taux de portage nasopharyngé sont les plus élevés chez les adolescents et les jeunes adultes, qui servent de réservoirs de la transmission de N. meningitidis. Le nombre de porteurs augmente de manière très importante pendant les épidémies.

Après dissémination dans l'organisme, N. meningitidis entraîne une méningite et une bactériémie sévère chez l'enfant et l'adulte, induisant de sévères effets vasculaires. L’infection peut rapidement devenir fulminante. Le taux de létalité de la méningite seule est de 4 à 6%, mais il peut aller jusqu'à 40% dans le cas de la méningococcémie avec choc septique. Parmi les patients qui guérissent, 10 à 15% gardent de graves séquelles, telles qu’une hypoacousie permanente, un handicap intellectuel, ou une perte de phalanges ou de membres.

Facteurs de risque

Les sujets qui sont le plus fréquemment infectés sont

  • L'enfant de 6 mois à 3 ans

D'autres groupes à haut risque

  • Les adolescents

  • Les recrues militaires

  • Les étudiants de première année vivant dans des dortoirs

  • Les voyageurs en des régions où la maladie méningococcique est fréquente (p. ex., certains pays d'Afrique et en Arabie Saoudite durant le Hadj)

  • Les sujets présentant une asplénie fonctionnelle ou anatomique ou d'autres déficits

  • Les microbiologistes travaillant avec des isolats de N. meningitidis

L'infection ou la vaccination confère une immunité spécifique au sérogroupe.

L'incidence de la maladie méningococcique est plus élevée chez les sujets qui ont un SIDA que dans la population générale. Les antécédents d'infection virale, le surpeuplement des logements, une maladie chronique sous-jacente et le tabagisme actif et passif sont associés à un risque accru de maladie méningococcique (1).

Référence physiopathologie

Symptomatologie

Le patient qui a une méningite a fréquemment une fièvre, des céphalées et une raideur de la nuque ( Méningites bactériennes aiguës). Les autres symptômes sont les nausées, des vomissements, une photophobie et une léthargie. Une éruption maculopapuleuse ou pétéchiale hémorragique apparaît souvent peu après le début de la maladie. Des signes méningés sont souvent présents à l'examen clinique.

Le syndrome de méningococcémie fulminante comprend le syndrome de Waterhouse-Friderichsen (septicémie, choc profond, purpura cutané, hémorragie surrénalienne), un sepsis avec défaillance d'organes multiples, choc et coagulation intravasculaire disséminée. Une forme de méningococcémie rare et chronique entraîne des symptômes légers récidivants (en grande partie articulaires et cutanés).

Diagnostic

  • Coloration de Gram et culture

Les Neisseria sont de petits cocci Gram négatif facilement identifiés sur la coloration de Gram et par d'autres méthodes d'identification bactériologique standard. Les méthodes sérologiques, telles que l'agglutination au latex et les tests de coagglutination, permettent un diagnostic de présomption rapide de N. meningitides dans le sang, le LCR, le liquide synovial et les urines. Cependant, qu'ils soient positifs ou négatifs, les résultats doivent être confirmés par culture. La recherche par PCR de N. meningitidis dans le LCR, le sang et d'autres sites normalement stériles est plus sensible et plus spécifique que la culture et elle peut s'avérer utile lorsqu'une administration antérieure d'antibiotiques interfère avec l'isolement du germe.

Traitement

  • Ceftriaxone

  • Dexaméthasone

Dans l’attente de l’identification définitive du microrganisme causal, chez l’adulte immunocompétent chez qui on suspecte une infection à méningocoque, on administre une céphalosporine de 3e génération (p. ex., céfotaxime 2 g IV q 6 h, ceftriaxone 2 g IV q 12 h) plus vancomycine 30 à 60 mg IV q 8 à 12 h. Chez les patients immunodéprimés et les patients de > 50 ans, une couverture pour les Listeria monocytogenes doit être envisagée en ajoutant de l’ampicilline 2 g IV q 4 h.

Une fois N. meningitidis définitivement identifié, le traitement de référence est la ceftriaxone 2 g IV q 12 h ou la pénicilline 4 millions d'unités IV q 4 h.

Les corticostéroïdes diminuent l'incidence des complications neurologiques chez l'enfant et l'adulte. Lorsque les corticostéroïdes sont utilisés, ils doivent être administrés avec ou avant la 1ère dose d'antibiotiques. La dexaméthasone 0,15 mg/kg IV q 6 h chez l’enfant (10 mg q 6 h chez l’adulte) est administrée pendant 4 jours.

Prévention

Antibiothérapie préventive

Les personnes en contact étroit avec des patients présentant une maladie à méningocoque ont un risque accru de contracter la maladie et doivent recevoir une antibiothérapie préventive. Les options comprennent

  • Rifampicine 600 mg (chez l'enfant de > 1 mois, 10 mg/kg; chez l'enfant de < 1 mois, 5 mg/kg) po q 12 h pour 4 doses

  • Ceftriaxone 250 mg (chez l'enfant de < 15 ans, 125 mg) IM pour un total de 1 dose

  • Chez l'adulte, une fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg) po pour un total de 1 dose

L'azithromycine n'est pas systématiquement recommandée, mais une étude récente a montré qu'une seule dose de 500 mg est équivalente à la rifampicine pour la chimioprophylaxie et pouvait donc être une alternative en cas de contre-indication aux médicaments recommandés.

La résistance à la ciprofloxacine de la maladie à méningocoque a été rapportée dans plusieurs pays (Grèce, Angleterre, Pays de Galles, Australie, Espagne, Argentine, France, Inde). Plus récemment 2 États des États-Unis (Dakota du Nord, Minnesota) ont rapporté des méningocoques résistants à la ciprofloxacine et ainsi recommandé que la chimioprophylaxie par ciprofloxacine ne soit pas utilisée comme traitement préventif en cas de contact étroit avec une personne atteinte d'une maladie méningococcique.

Vaccination

Plusieurs vaccins méningococciques sont disponibles aux États-Unis (voir Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices). Les vaccins disponibles comprennent

  • 2 vaccins conjugués quadrivalents (MenACWY-D et MenACWY-CRM) qui protègent contre 4 des 5 sérogroupes de méningocoques pathogènes communs (tous sauf B)

  • Un vaccin conjugué bivalent qui protège contre les sérogroupes C et Y et qui n'est disponible qu'en association avec un vaccin contre Haemophilus influenzae de type b (Hib-MenCY)

  • Un vaccin quadrivalent polysaccharidique (MPSV4) à utiliser chez le patient de ≥ 56 ans

  • 2 vaccins recombinants contre le sérogroupe B (MenB)

Tous les enfants doivent recevoir le MenACWY-D ou le MenACWY-CRM entre 11 et 12 ans, avec une dose de rappel à l'âge de 16 ans. La vaccination est également recommandée chez les personnes âgées de 19 à 55 ans et à risque dont les militaires, les étudiants de première année vivant en dortoirs, les voyageurs en zones hyperendémiques ou épidémiques (une dose de rappel est administré si la dernière vaccination avait eu lieu ≥ 5 ans auparavant), et le personnel exposé en laboratoire ou dans l'industrie à des aérosols de N. meningitidis. Les adultes qui ont une asplénie fonctionnelle ou des carences persistantes en certains composants du complément et les sujets qui ont une infection par le VIH (pas de vaccination de routine, sauf si d'autres facteurs de risque sont présents) doivent recevoir 2 doses de MenACWY-D ou de or MenACWY-CRM à au moins 2 mois d'intervalle.

Les sujets à risque de ≥ 56 ans doivent recevoir le vaccin polysaccharidique MPSV4. Cependant, dans ce groupe d'âge, MenACWY est préférable chez les sujets suivants:

  • Ceux qui ont été déjà été vaccinés par le MenACWY et à qui l'on recommande une nouvelle vaccination

  • Ceux qui sont censés avoir besoin de doses multiples (p. ex., les sujets aspléniques, les microbiologistes)

Le MenB (série de 2 doses à au moins 1 mois d'intervalle ou vaccin à 3 doses à 0, 2 et 6 mois) est recommandé chez les sujets de ≥ 10 ans à risque accru de maladie méningococcique de sérogroupe B.

Les enfants de < 11 ans ne sont pas systématiquement vaccinés, mais ceux qui sont à risque élevé doivent l'être par Hib-MenCY, MenACWY-D ou MenACWY-CRM. Le choix des vaccins varie en fonction des facteurs liés à l'âge et de risque (voir CDC Vaccination Schedule Birth Through 18 Yr).

Points clés

  • Plus de 90% des infections à méningocoques sont des méningites ou des septicémies.

  • Un état de porteur asymptomatique du nasopharynx est fréquent; la transmission se fait habituellement par contact direct avec les sécrétions respiratoires d'un porteur au niveau du nasopharynx.

  • La plupart des cas sont sporadiques, habituellement chez l'enfant âgé de < 2 ans, mais des épidémies peuvent se produire dans des populations semi-fermées (p. ex., camps militaires, dortoirs, crèches) et touchent souvent des patients de 5 à 19 ans.

  • Traiter par la ceftriaxone ou la pénicilline; ajouter de la dexaméthasone en cas de méningite.

  • Administrer aux contacts étroits un antibiotique prophylactique; les options comprennent la rifampicine, la ceftriaxone, et une fluoroquinolone.

  • Vacciner tous les enfants à partir de 11 ou 12 ans et vacciner de façon sélective les enfants plus jeunes à risque élevé ou les autres sujets à haut risque.

Ressources dans cet article