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Maladie de Chagas

(Trypanosomiase américaine)

Par Richard D. Pearson, MD, University of Virginia School of Medicine

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La maladie de Chagas est une infection due à Trypanosoma cruzi, transmise par les morsures de Triatominae. Les symptômes commencent par une lésion cutanée ou un œdème périorbitaire unilatérale, puis évoluent en fièvre, malaise, lymphadénopathie généralisée et hépatosplénomégalie; plusieurs années plus tard, certains patients développent une cardiomyopathie chronique, un méga-œsophage ou un méga-colon. Le diagnostic repose sur la détection des trypanosomes dans le sang périphérique ou les liquides de ponction des organes infestés. Les tests sérologiques sont sensibles et peuvent s'avérer utiles. Le traitement repose sur le nifurtimox ou le benznidazole.

T. cruzi est transmis par les triatomes qui sont des punaises (réduviidés, ou punaises qui embrassent ou assassines).

Physiopathologie

En piquant, les triatomes infestés déposent sur la peau des excréments contenant des trypomastigotes métacycliques. Ces formes infestantes entrent alors par la blessure de la morsure ou pénètrent les muqueuses ou le tissu conjonctif. Les parasites envahissent ensuite les macrophages au point d’entrée et se transforment en formes amastigotes qui se multiplient par scissiparité; les amastigotes se transforment en trypomastigotes, pénètrent dans le sang et dans les espaces tissulaires, et infestent d'autres cellules. Les cellules du système réticuloendothélial, du myocarde, des muscles et du système nerveux sont le plus souvent impliquées.

L'infection peut se transmettre également par transfusion sanguine, transplantation d'organes ou par ingestion d'aliments crus ou de boissons (p. ex., boissons à base de jus de canne à sucre) contaminés par les réduves infestées ou par leurs excréments. La transmission transplacentaire est également possible.

Étiologie

On trouve les triatomes en Amérique du Nord, en Amérique centrale et du Sud. Entre 8 et 11 millions de personnes sur le continent américain sont infestées par T. cruzi; > 300 000 immigrés infectés sont estimés vivre aux États-Unis. Au niveau mondial, la prévalence est en diminution grâce à des mesures de contrôle. Des hôtes réservoirs non humains comprennent les chiens, les chats, les opossums, les rats et d'autres animaux.

La maladie transmise par un vecteur est rare aux USA, mais certains immigrés latino-américains sont des sources potentielles d'infection transmise par voie placentaire ou par un don de sang ou d'organe.

Symptomatologie

L'infection aiguë est suivie d'une période de latence (d'une durée indéterminée), qui peut rester asymptomatique ou évoluer vers la maladie chronique. L’immunosuppression peut réactiver une infection latente, avec une parasitémie élevée, et une 2e phase aiguë, avec des lésions cutanées ou des abcès cérébraux. Environ 1 à 5% des femmes enceintes infectées transmettent l'infection via le placenta, ce qui entraîne un avortement, une mort fœtale tardive ou une maladie néonatale chronique avec une mortalité élevée.

Aiguë

dans les régions d’endémies, l’infection aiguë apparaît habituellement dans l’enfance et peut rester asymptomatique. Lorsqu'ils existent, les symptômes apparaissent en 1 à 2 semaines après l'exposition. Une lésion cutanée indurée érythémateuse (chagome) apparaît au niveau du site d'entrée du parasite. Quand le site d'inoculation est la conjonctive, l'œdème périoculaire et palpébral unilatéral avec une conjonctivite et une lymphadénopathie préauriculaire forment le signe de Romaña.

La forme aiguë de la maladie de Chagas est mortelle chez un petit nombre de patients; la mort est la conséquence d’une myocardite aiguë avec insuffisance cardiaque ou d'une méningo-encéphalite aiguë. Chez les autres patients, les symptômes disparaissent sans traitement.

L'infection primitive aiguë de la maladie de Chagas chez un patient immunodéprimé, comme en cas de SIDA, peut être grave et atypique, avec des lésions cutanées et des abcès cérébraux, bien que ces derniers soient rares.

Indéterminé

Les patients qui ont une infection indéterminée ont des signes parasitologiques et/ou sérologiques d'une infection par T. cruzi, mais n'ont ni symptômes, ni signes cliniques anormaux, ni preuves d'atteinte cardiaque ou GI évaluées par ECG et bande de tracé ECG continu, échographie cardiaque, rx thorax, ou d'autres examens. De nombreux patients infectés sont identifiés par test ELISA (enzyme-linked immuno dosage sanguin) et dosage par radioimmunoprécipitation de confirmation (RIPA) quand ils donnent leur sang.

Chronique

la maladie chronique se développe dans 20 à 40% des cas, après une phase de latence qui peut durer des années, voire des décennies. Les principaux effets sont les suivants

  • Cardiaque

  • Gastro-intestinaux

La cardiomyopathie chronique aboutit à une hypertrophie flasque de toutes les cavités cardiaques, à des anévrismes apicaux et à des lésions dégénératives localisées dans le système de conduction. À la présentation une insuffisance cardiaque, des syncopes, une mort subite par bloc cardiaque ou un trouble du rythme ventriculaire et des accidents thrombo-emboliques sont possibles. L'ECG peut montrer des blocs de branche ou un bloc cardiaque complet.

La maladie gastro-intestinale entraîne des symptômes qui rappellent l'achalasie ou la maladie d'Hirschsprung. Le méga-œsophage de la maladie de Chagas se manifeste par une dysphagie pouvant entraîner des infections pulmonaires provoquées par des fausses routes ou provoquer une dénutrition sévère. Le mégacôlon peut être responsable de périodes prolongées de constipation sévère et aboutir à un volvulus intestinal.

Diagnostic

  • L'examen par microscopie optique de frottis sanguins (mince ou épais) ou d'un autre prélèvement

Les trypanosomes, nombreux dans le sang périphérique pendant la phase aiguë, sont facilement détectés par l'examen de frottis minces ou de gouttes épaisses. À l'inverse, peu de parasites sont présents dans le sang pendant la phase latente de l'infection ou pendant la maladie chronique. Le diagnostic définitif peut être fait par l'examen des liquides de ponction des organes, tels que les ganglions lymphatiques.

Les tests sérologiques de base comprennent l'immunofluorescence indirecte (IFI) et les dosages immunoenzymatiques sont sensibles, mais peuvent induire des faux positifs en cas de leishmaniose viscérale et cutanéomuqueuse ou d'autres maladies. Le diagnostic est habituellement confirmé par RIPA pour T. cruzi. D'autres approches diagnostiques comprennent le xénodiagnostic (examen du contenu rectal de triatomes de laboratoire après l'ingestion de sang provenant d'un patient suspecté d'être atteint de la maladie de Chagas) ou la détection de l'ADN du parasite par la PCR dans le sang ou les extraits tissulaires en utilisant des tests expérimentaux.

Tests de la maladie de Chagas chronique

Les patients asymptomatiques infectés par T. cruzi doivent subir un ECG de dépistage avec longue bande de rythme et une rx thorax. Les patients chez qui des anomalies cardiaques potentielles ont été dépistées suite à un test ou à des symptômes, doivent subir une échocardiographie. En cas de dysphagie ou d'autres symptômes ou de signes gastro-intestinaux effectuer des examens de contraste et/ou une endoscopie digestive.

Traitement

  • Nifurtimox ou benznidazole

  • Soins de support

Le traitement au cours de la phase aiguë réduit rapidement la parasitémie, raccourcit la durée de la maladie clinique, réduit le risque de mortalité et la probabilité de maladie chronique.

Dans le cas des infections indéterminées, le traitement des enfants et des adultes jusqu'à 50 ans a été recommandé. Chez les patients > 50 ans, le traitement est controversé et individualisé en fonction des risques et avantages potentiels.

Après l'apparition des symptômes de la maladie de Chagas chronique, les médicaments antiparasitaires ne sont pas utiles.

Les traitements de support sont ceux de l'insuffisance cardiaque, les pacemakers, les médicaments antiarythmiques, la transplantation cardiaque, la dilatation œsophagienne, l'injection de toxine botulique dans le sphincter œsophagien inférieur et la chirurgie du tube digestif pour un mégacolon.

Les seuls médicaments efficaces sont les suivants

  • Nifurtimox: chez les patients de ≥ 17 ans, 2 à 2,5 mg/kg po qid pendant 90 j

    Chez l'enfant âgé de 11 à 16 ans, 3 à 3,75 mg/kg qid pendant 90 j

    Chez l'enfant âgé de 1 à 10 ans, 4 à 5 mg/kg qid pendant 90 j

  • Benznidazole: chez l'adulte et l'enfant de > 12 ans, 2,5 à 3,5 mg/kg po bid pendant 60 j

    Chez l'enfant de 12 ans, 2,5 à 3,75 mg/kg bid pendant 60 j

Ces deux médicaments ont une toxicité élevée. Ces traitements de longue durée sont souvent associés à des effets indésirables gastro-intestinaux graves, une neuropathie périphérique, une mauvaise tolérance et une faible observance.

Prévention

La couverture des murs par du plâtre lisse et le remplacement des toits de chaume, ainsi que la pulvérisation répétée d'insecticides (à effet résiduel) dans les maisons peuvent éliminer les triatomes. Bien que rare, la transmission de l'infestation au voyageur peut être évitée aisément en s'abstenant de dormir dans des habitations en torchis ou, en cas d'impossibilité de faire autrement, de se protéger par des moustiquaires.

Les donneurs de sang et d'organes sont testés dans de nombreuses zones où les maladies sont endémiques et, cette mesure est devenue effective depuis 2006, aux USA pour éviter la transmission de la maladie de Chagas par la transfusion et la transplantation d'organes.

Points clés

  • La maladie de Chagas est provoquée par Trypanosoma cruzi, qui est transmis par les Triatomes, des punaises (réduviidés, punaises qui embrassent ou assassines).

  • L'infection est endémique en Europe centrale et Amérique du Sud, où 8 à 11 000 000 de personnes sont infectés; environ 300 000 immigrants aux États-Unis sont infectés.

  • L'infection aiguë est suivie d'une période de latence (d'une durée indéterminée), qui peut rester asymptomatique, mais dans 20 à 40% des cas elle évolue vers la maladie chronique, qui touche particulièrement le cœur et le tube digestif.

  • Diagnostiquer la maladie de Chagas par microscopie optique de frottis sanguins (mince ou épais) ou d'un autre prélèvement

  • Diagnostiquer l'infection chronique par T. cruzi par ELISA (enzyme-linked immunosorbent blood assay) avec test de confirmation par radio-immunoprécipitation (RIPA) ou parfois par microscopie optique des frottis de sang ou des prélèvements de tissu.

  • Pour détecter la maladie de Chagas chronique, effectuer une échocardiographie en cas de symptômes évocateurs d'une maladie cardiaque ou d'anomalies cardiaques potentielles à la rx thorax, à l'ECG, ou sur une bande de rythme; faire des rx ou une endoscopie GI avec contraste en cas de dysphagie ou d'autres symptômes gastro-intestinaux.

  • Traiter les patients au stade aigu et beaucoup à une phase indéterminée par le nifurtimox ou le benznidazole.

  • Les médicaments antiparasitaires ne sont pas efficaces au stade chronique, mais des mesures de support (p. ex., le traitement de l'insuffisance cardiaque, les pacemakers pour un bloc cardiaque, les médicaments antiarythmiques, la transplantation cardiaque, la dilatation œsophagienne, l'injection de toxine botulique dans le sphincter œsophagien inférieur, la chirurgie du tube digestif) sont souvent utiles.

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