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Toxoplasmose

Par Richard D. Pearson, MD, Emeritus Professor of Medicine, University of Virginia School of Medicine

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La toxoplasmose est une infection due à Toxoplasma gondii. Les symptômes peuvent être inexistants ou aller d'une lymphadénopathie bénigne (une maladie de type mononucléose), à des troubles du SNC mettant en jeu le pronostic vital ou à une atteinte d'autres organes chez le patient immunodéprimé. Une encéphalite peut survenir en cas de sida et de taux de CD4 bas. Une rétinochoroïdite, des convulsions et un handicap intellectuel sont observés dans l'infection congénitale. Le diagnostic repose sur le moyen de tests sérologiques, d'un examen histologique ou de la PCR. Le traitement est le plus souvent composé de pyriméthamine associée à de la sulfadiazine ou de la clindamycine. Des corticostéroïdes sont administrés simultanément en cas de chorio-rétinite.

L’exposition humaine à la toxoplasmose est fréquente partout où l’on trouve des chats; on estime que 15% des résidents aux États-Unis sont séropositifs. Le risque de développer la maladie est très faible, sauf en ce qui concerne le fœtus infecté in utero et le patient immunodéprimé ou qui le devient.

Physiopathologie

T. gondii est ubiquitaire chez les oiseaux et les mammifères. Ce parasite intracellulaire obligatoire envahit le cytoplasme et se multiplie de façon asexuée sous forme de tachyzoïtes dans n'importe quelle cellule nucléée ( Cycle évolutif de Toxoplasma gondii.). Lorsque l’immunité de l’hôte se développe, la multiplication des tachyzoïtes cesse et des kystes tissulaires se forment; les kystes persistent à l'état latent pendant des années, particulièrement dans le cerveau et dans les muscles. Les formes dormantes de Toxoplasma dans les kystes sont appelées bradyzoïtes. La reproduction sexuée de T. gondii a lieu dans l'intestin des chats; les oocystes produits émis dans les selles restent infectieux dans un sol humide pendant des mois.

Cycle évolutif de Toxoplasma gondii.

Les seuls hôtes connus définitifs pour T. gondii sont les membres de la famille des félidés (les chats domestiques et les autres félins).

  • 1 a. Les oocystes sont rejetés dans les selles des chats. Un grand nombre d'oocystes sont rejetés, mais habituellement uniquement pendant 1–2 semaines. Les oocystes deviennent infectieux en 1–5 jours.

  • 1 b. Les chats se réinfectent par l'ingestion d'oocystes sporulés.

  • 2. Le sol, l'eau, les végétaux ou la litière pour chats sont contaminés par les oocystes. Les hôtes intermédiaires présents dans la nature (p. ex., les oiseaux, les rongeurs, le gibier sauvage, les animaux élevés dans le but d'être consommés par l'homme) s'infectent après ingestion de matières infectées.

  • 3. Les oocystes se transforment en tachyzoïtes peu de temps après l'ingestion.

  • 4. Les tachyzoïtes disséminent dans le corps et forment des kystes dans le système nerveux et dans les muscles.

  • 5. Les chats s'infectent en consommant des hôtes intermédiaires contenant des kystes tissulaires.

  • 6. L'homme peut s'infecter par l'ingestion de viande insuffisamment cuite contenant des kystes tissulaires.

  • 6 b. L'homme peut aussi s'infecter, par l'ingestion de nourriture ou d'eau contaminée, par des excréments de chats ou d'autres matériaux contaminés, par les excréments (p. ex., du sol) ou, par contact avec la litière d'un chat.

  • 7. L'infection humaine, par transfusion sanguine ou par transplantation d'organe, est assez rare.

  • 8. La transmission transplacentaire mère-fœtus est relativement rare.

  • 9. Chez l'homme, les parasites forment des kystes tissulaires, le plus souvent dans les muscles squelettiques, le myocarde, le cerveau et les yeux; ces kystes peuvent persister pendant toute la durée de vie de l'hôte et peuvent se réactiver si l'hôte devient immunodéprimé.

L'infection peut aussi être contractée par

  • Ingestion d'oocystes

  • Ingestion de kystes tissulaires

  • Transmission transplacentaire

  • Transfusion sanguine ou transplantation d'organes

L'ingestion d'oocystes dans la nourriture ou l'eau contaminée, provenant des selles de chat, est le mode le plus courant d'infection po. L'infection peut également se produire en mangeant de la viande crue ou peu cuite contenant des kystes tissulaires, le plus souvent de l'agneau, du porc ou, rarement, du bœuf. Après l'ingestion d'oocystes ou de kystes tissulaires, les tachyzoïtes sont libérés et se propagent dans le corps. Cette infection aiguë est suivie par le développement des réponses immunitaires protectrices et la formation de kystes dans de nombreux organes. Les kystes peuvent se réactiver, en particulier chez les patients immunodéprimés. Une toxoplasmose latente se réactive chez 30 à 40% des patients qui souffrent de SIDA qui ne prennent pas d'antibiothérapie préventive, mais l'utilisation universelle du triméthoprime/sulfaméthoxazole pour la prophylaxie du Pneumocystis en a largement réduit l'incidence.

La toxoplasmose peut être transmise par voie transplacentaire si la mère est infectée pendant la grossesse ou en cas de déficit immunitaire qui réactive une infection antérieure. La transmission de Toxoplasma à un fœtus est extrêmement rare chez les mères immunocompétentes qui ont eu une toxoplasmose antérieure. La transmission peut survenir par une transfusion de sang complet ou de globules blancs ou une transplantation d'un organe d'un donneur séropositif. Chez le sujet par ailleurs en bonne santé, une infection congénitale ou acquise peut se réactiver dans la rétine. Un antécédent d'infection confère une résistance à la réinfection.

Symptomatologie

Les infections peuvent se présenter de plusieurs façons:

  • Toxoplasmose aiguë

  • Toxoplasmose du SNC

  • Toxoplasmose congénitale

  • Toxoplasmose oculaire

  • Maladie disséminée ou n'impliquant pas le SNC chez les patients immunodéprimés

Toxoplasmose aiguë

L’infection aiguë est habituellement asymptomatique, mais 10 à 20% des patients développent des adénopathies bilatérales, indolores cervicales ou axillaires. Quelques patients ont également un léger syndrome grippal avec fièvre, une sensation de malaise, myalgies, hépatosplénomégalie et plus rarement, pharyngite, qui peut évoquer une mononucléose infectieuse. Une lymphocytose atypique, une anémie modérée, une leucopénie et une légère élévation des enzymes hépatiques sont fréquentes. Le syndrome peut persister pendant des semaines ou des mois, mais est presque toujours autolimité.

Toxoplasmose du SNC

Dans la plupart des cas de SIDA ou d'autres formes d’immunodépression qui développent une toxoplasmose avec une encéphalite et des lésions expansives intracrâniennes en anneau. Le risque est plus grand chez les personnes dont le nombre de CD4 est < 50/μL; la toxoplasmose cérébrale est rare quand la numération des CD4 est > 200/μL. Ces patients ont habituellement des céphalées, une modification de l'état mental, des convulsions, un coma, de la fièvre, et parfois des déficits neurologiques focaux, tels qu'une perte sensorielle ou motrice, une paralysie des nerfs crâniens, des anomalies visuelles et des convulsions focales.

Toxoplasmose congénitale

Cette forme résulte généralement d’une infection aiguë primitive souvent asymptomatique contractée par la mère pendant la grossesse. La femme infectée avant la conception ne transmet normalement pas la toxoplasmose au fœtus, à moins que l'infection ne soit réactivée pendant la grossesse par un déficit immunitaire. Une fausse couche spontanée, une mort fœtale tardive ou des anomalies congénitales peuvent survenir. Le pourcentage de fœtus survivants nés avec la toxoplasmose dépend du moment où l’infection maternelle est contractée; il augmente de 15% lors du 1er trimestre à 30% pendant le 2e et à 60% pendant le 3e.

La maladie, chez le nouveau-né peut être grave, surtout si elle est contractée tôt pendant la grossesse; les signes comprennent un ictère, une éruption cutanée, une hépatosplénomégalie, et une tétrade caractéristique d'anomalies: une choriorétinite bilatérale, des calcifications cérébrales, une hydrocéphalie ou une microcéphalie et un retard psychomoteur. Le pronostic est défavorable.

Nombre d’enfants qui ont des infestations légères et la plupart de ceux qui sont nés de mères infectées pendant le 3e trimestre semblent en bonne santé à la naissance, mais sont à haut risque d’attaques cérébrales, de handicap intellectuel, de chorio-rétinite ou d’autres symptômes qui se développent des mois ou même des années plus tard.

Toxoplasmose oculaire

Cette forme résulte habituellement d’une infection congénitale réactivée, souvent chez l’adolescent et le jeune adulte, mais elle est rare en cas d’infections acquises. Une rétinite focale nécrosante et une inflammation granulomateuse secondaire de la choroïde peuvent survenir et entraîner une douleur oculaire, une vision trouble et parfois une cécité. Les récidives sont fréquentes.

Infection disséminée sans atteinte du SNC

La maladie en dehors de l’œil et du SNC est beaucoup moins fréquente et survient principalement chez des patients sévèrement immunodéprimés. Elles peuvent se présenter sous forme d'une pneumonie, d'une myocardite, d'une polymyosite, d'une éruption maculopapuleuse diffuse, d'une fièvre élevée, de frissons et de prostration. Au cours des pneumopathies toxoplasmiques, des infiltrats interstitiels diffus peuvent progresser rapidement vers la condensation et entraîner une insuffisance respiratoire, alors que les endartérites peuvent induire l'infarcissement de petits segments pulmonaires. La myocardite, où des troubles de la conduction sont fréquents mais souvent asymptomatiques, peut rapidement aboutir à une insuffisance cardiaque. Les infections disséminées sont habituellement mortelles sans traitement.

Diagnostic

  • Tests sérologiques

  • Pour les atteintes du SNC, une TDM ou une IRM et une ponction lombaire

Le diagnostic est habituellement établi par la sérologie, utilisant l'immunofluorescence indirecte (IFI) ou les tests immunoenzymatiques pour les Ac IgG et IgM ( Interprétation des tests sérologiques* de Toxoplasma). Les Ac IgM spécifiques apparaissent pendant les 2 premières semaines de la maladie aiguë, atteignent un pic en 4 à 8 semaines et deviennent par la suite indétectables, mais ils peuvent être présents pendant 18 mois après une infection aiguë. Les Ac IgG apparaissent plus lentement, atteignent un titre maximal en 1 à 2 mois et peuvent rester élevés et stables pendant des mois ou des années. Les dosages des IgM toxoplasmose manquent de spécificité.

Interprétation des tests sérologiques* de Toxoplasma

IgG

IgM

Interprétation

Négatifs

Négatifs

Aucune preuve d'infection

Négatifs

Incertain

Peut-être infection précoce ou résultat IgM faussement positif

Négatifs

Positif

Peut-être infection précoce ou résultat IgM faussement positif

Incertain

Négatifs

Indéterminé

Incertain

Incertain

Indéterminé

Incertain

Positif

Peut-être une infection aiguë

Positif

Négatifs

Infection pendant > 1 an

Positif

Incertain

Infection pendant probablement > 1 an ou un résultat IgM faux positifs

Positif

Positif

Peut-être une infection récente au cours des 12 derniers mois ou un résultat IgM faussement positif

*Sauf chez les nourrissons

Adapté d'après the Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Toxoplasmosis: Antibody detection. Disponible à http://www.cdc.gov/dpdx/toxoplasmosis/dx.html; dernier accès 24 janvier 2014.

Le diagnostic de toxoplasmose aiguë pendant la grossesse et chez le fœtus ou le nouveau-né peut être difficile et la consultation d'un expert est recommandée. Si la patiente est enceinte, avec des IgG et IgM positifs, un test d'avidité des IgG doit être effectué. Les Ac de forte avidité au cours des 12 à 16 premières semaines de grossesse excluent essentiellement une infection contractée lors de la gestation. Mais une faible avidité des IgG ne peut pas être interprétée comme indiquant une infection récente car certains patients gardent une faible avidité d'IgG persistante pendant plusieurs mois, après une infection. Une suspicion d'infection récente chez une femme enceinte doit être confirmée avant toute décision en ayant testé les sérums dans un laboratoire de référence pour la toxoplasmose. Si le patient a une maladie cliniquement compatible avec une toxoplasmose, mais un titre d'IgG faible, un suivi des titres 2 à 3 semaines plus tard, doit montrer une élévation du titre d'Ac pour pouvoir affirmer que la maladie est due effectivement à une toxoplasmose aiguë, sauf si l'hôte est sévèrement immunodéprimé.

En général, la détection d'Ac spécifiques IgM chez le nouveau-né suggère une infection congénitale. Les Ac maternels de type IgG sont transmis activement à travers le placenta, mais pas les IgM. La détection d'Ac IgA spécifiques de Toxoplasma est plus sensible que celle des IgM chez le nourrisson congénitalement infecté, mais n'est disponible que dans certains établissements de référence (p. ex., Palo Alto Medical Foundation [téléphone 650-853-4828]). Un expert doit être consulté lorsqu'une infection congénitale ou fœtale est suspectée.

Les Toxoplasma peuvent, occasionnellement, être mis en évidence histologiquement. Les tachyzoïtes qui sont présents pendant l'infection aiguë prennent la coloration de Giemsa ou celle de Wright, mais peuvent être difficiles à déceler dans les prélèvements histologiques usuels. Les kystes tissulaires ne permettent pas de distinguer l'infection aiguë de l'infection chronique. Les Toxoplasma toxoplasmes doivent être différenciés d'autres microrganismes intracellulaires tels que Histoplasma, Trypanosoma cruzi, et Leishmania. Des tests PCR pour déceler l'ADN du parasite dans le sang, le LCR ou le liquide amniotique sont disponibles dans plusieurs laboratoires de référence. L'analyse du liquide amniotique par PCR est la méthode de choix pour diagnostiquer une toxoplasmose pendant la grossesse.

En cas de suspicion de toxoplasmose du SNC, le patient doit subir une IRM cérébrale, une TDM avec injection de produit de contraste ou les deux et une ponction lombaire Ponction lombaire si on n'observe aucun signe d'hypertension intracrânienne. L'IRM est plus sensible que la TDM. La TDM ou l'IRM montrent habituellement des lésions isolées ou multiples, arrondies et en anneau qui prennent le contraste. Bien que ces lésions ne soient pas pathognomoniques, leur présence chez un patient qui souffre du SIDA et l'existence de symptômes du SNC justifie un test thérapeutique pour T. gondii. Le LCR peut montrer une pléiocytose lymphocytaire et la protéinorachie peut être élevée.

Une infection aiguë doit être suspectée si le taux d'IgG est positif chez un hôte immunodéprimé. Cependant, les taux d'Ac IgG chez le patient qui a un SIDA et une encéphalite à Toxoplasma sont habituellement faibles à modérés, mais peuvent être absents; les Ac IgM sont absents.

Si le diagnostic suspecté de toxoplasmose est correct, une amélioration clinique et de l'image rx doit apparaître dans les 7 à 14 jours. Si les symptômes s'aggravent la 1ère semaine ou ne diminuent pas à la fin de la 2e semaine, une biopsie cérébrale doit être envisagée.

La maladie oculaire est diagnostiquée sur l'aspect des lésions oculaires, des symptômes, de l'évolution de la maladie, et des résultats des tests sérologiques.

Traitement

  • Pyriméthamine plus sulfadiazine (lorsque le traitement est indiqué)

Un traitement spécifique n'est pas nécessaire pour la plupart des patients immunodéprimés, à moins qu'un organe vital ne soit atteint ou que les symptômes généraux ne soient sévères et persistants. Cependant, un traitement spécifique est indiqué dans la toxoplasmose aiguë du nouveau-né, de la femme enceinte et du patient immunodéprimé.

Le protocole le plus efficace chez les patients immunocompétents est la pyriméthamine associée à la sulfadiazine. La posologie de la pyriméthamine est de 100 mg le j1, puis 25 à 100 mg 1 fois/jour pendant 2 à 4 semaines chez l’adulte (2 mg/kg po pendant 2 jours, puis 1 mg/kg 1 fois/jour chez l’enfant; dose maximale 25 mg/jour). La posologie de la sulfadiazine est de 1 à 1,5 g po qid pendant 2 à 4 semaines chez l'adulte (25 à 50 mg/kg qid chez l'enfant). Des doses plus élevées de pyriméthamine sont utilisées chez les patients infectés par le VIH qui présentent une toxoplasmose du SNC. Une dose de charge de pyriméthamine 200 mg est administrée le premier jour, puis 50 à 100 mg/jour plus sulfadiazine pendant au moins 6 semaines. En cas d'hypersensibilité aux sulfamides, on administre de la clindamycine 600 à 800 mg po tid avec de la pyriméthamine à la place des sulfamides. Une autre option est l'atovaquone 1500 mg q 12 h associé à la pyriméthamine. La thérapie antirétrovirale doit être optimisée chez les patients atteints du SIDA. Les rechutes dues à la toxoplasmose sont fréquentes dans le SIDA, et le traitement immunosuppresseur doit être poursuivi indéfiniment à moins que le taux de CD4 augmente et reste > 200/μL et le patient reste asymptomatique. Les troubles hématopoïétiques dus à la pyriméthamine peuvent être minimisés par la leucovorine (également appelée acide folinique; et non pas par le folate, qui bloque l’effet thérapeutique), mais la NFS doit être surveillée chaque semaine. La dose est de 10 à 25 mg po 1 fois/jour (7,5 mg chez l'enfant). Le patient présentant une toxoplasmose oculaire reçoit également des corticostéroïdes.

Le traitement de la femme enceinte ayant contracté une primo-infection toxoplasmique peut réduire l'incidence de l'infection fœtale. La spiramycine, 1 g po tid ou qid, a été utilisée sans danger afin de réduire la transmission chez la femme enceinte pendant le 1er trimestre (elle est disponible auprès de la FDA [téléphone 301-827-2335]), mais la spiramycine est moins active que l'association pyriméthamine et sulfamide et ne traverse pas le placenta. La prise de spiramycine doit être poursuivie jusqu'à ce qu'une infection fœtale soit prouvée ou exclue à la fin du 1er trimestre. Si aucune transmission n'a été observée, la spiramycine peut être poursuivie jusqu'au terme de la grossesse. Si le fœtus est infecté, on commence un traitement par pyriméthamine et sulfadiazine. La pyriméthamine est un produit tératogène puissant et ne doit pas être utilisée pendant le 1er trimestre. Une consultation avec un expert en maladies infectieuses est recommandée.

Les nourrissons qui ont une toxoplasmose congénitale doivent être traités par pyriméthamine q 2 à 3 jours et associée à la sulfadiazine 1 fois/jour pendant 1 an. Le nourrisson reçoit également de la leucovorine, pendant le traitement par la pyriméthamine et pendant 1 semaine après son arrêt pour éviter une suppression de la moelle osseuse.

Prévention

Il est essentiel de se laver les mains avec minutie après avoir manipulé de la viande crue, le sol ou la litière d'un chat. Les aliments pouvant être contaminés par des selles de chat doivent être détruits. La viande doit être cuite à environ 74 à 77° C.

La chimioprophylaxie est recommandée chez le patient porteur du VIH et présentant une sérologie positive en IgG de T. gondii dès que la numération des CD4+ atteint un taux < 100/μL. Un comprimé double dose de triméthoprime/sulfaméthoxazole 1 fois/jour, qui est également prophylactique contre Pneumocystis jirovecii, est recommandé. Un comprimé double 3 fois/semaine est une alternative. Si les patients ne tolèrent pas le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la dapsone, plus la pyriméthamine et la leucovorine sont recommandées. L'atovaquone avec ou sans pyriméthamine et la leucovorine peuvent également être utilisées. La chimioprophylaxie est poursuivie jusqu'à ce que le nombre de cellules CD4+ soit > 200/μL pendant ≥ 3 mois.

Points clés

  • T. gondii se reproduit uniquement dans le tractus intestinal des chats; la plupart des infections résultent d'un contact direct ou indirect avec des excréments de chat, mais ils peuvent être acquis par voie transplacentaire ou par ingestion de viande mal cuite contenant des kystes.

  • Environ 15% de la population des États-Unis a été infectée, mais la maladie symptomatique est rare et est principalement observée chez les fœtus infectés in utero et chez les sujets immunodéprimés.

  • L’infection aiguë est généralement asymptomatique, mais 10 à 20% des patients développent des manifestations similaires à celles de la mononucléose.

  • Les patients immunodéprimés se présentent généralement avec une encéphalite et ont des lésions expansives intracrâniennes qui prennent le contraste en anneau à l'IRM ou à la TDM.

  • Pour poser le diagnostic, utiliser les tests sérologiques (pour les Ac d'IgG et d'IgM), un examen histologique ou la PCR.

  • Le traitement est principalement indiqué chez les nouveau-nés, les femmes enceintes et les patients immunodéprimés; l'association pyriméthamine plus sulfadiazine est utilisée.

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