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Amibiase

(Entamibiase)

Par Richard D. Pearson, MD, University of Virginia School of Medicine

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L'amibiase est une infection due à Entamoeba histolytica. Elle est généralement asymptomatique et les signes cliniques vont d'une diarrhée discrète à une dysenterie aiguë qui peut survenir. Les infections extra-intestinales comprennent les abcès hépatiques ou pulmonaires. Le diagnostic repose sur l'identification de E. histolytica dans les selles et par des tests sérologiques. Le traitement de la maladie symptomatique repose sur le métronidazole ou le tinidazole suivi de la paromomycine ou d'autres médicaments actifs contre les kystes présents dans la lumière.

Trois espèces de Entamoeba ne peuvent être distinguées sur le plan morphologique, mais les techniques moléculaires montrent qu'il y a différentes espèces:

  • E. histolytica (pathogènes)

  • E. dispar (simple commensal non pathogène, plus fréquent)

  • E. moshkovskii (pouvoir pathogène incertain)

La maladie, due à E. histolytica, est observée plus fréquemment dans les régions où les conditions socio-économiques et hygiéniques sont mauvaises. La plupart des infections surviennent en Amérique centrale et dans l'Ouest de l'Amérique du Sud, en Afrique occidentale et du Sud et dans le sous-continent indien. Dans les pays développés (p. ex., USA), la plupart des cas surviennent chez les immigrants récents et les voyageurs revenant des régions où les maladies sont endémiques.

Chaque année dans le monde, on estime que 40 à 50 millions de sujets développent une amoebose intestinale ou une localisation extra-intestinale, responsable d'environ 40 000 à 70 000 décès.

Physiopathologie.

Entamoeba sp existe sous 2 formes:

  • Trophozoïte

  • Kyste

Le trophozoïte mobile, qui se nourrit de bactéries et de tissus, se multiplie, colonise la lumière et la muqueuse du côlon et, parfois, envahit les tissus et les organes. Les trophozoïtes prédominent dans les selles liquides, mais sont rapidement détruits dans le milieu extérieur. Certains trophozoïtes dans la lumière colique se transforment en kystes qui sont excrétés avec les selles.

Les kystes prédominent dans les selles moulées et sont résistants à la destruction en milieu extérieur. Ils peuvent être transmis soit directement d'un individu à l'autre, soit indirectement par la nourriture ou l'eau et les mains sales. L'amibiase peut également se transmettre sexuellement par contact oroanal.

Les trophozoïtes d'E. histolytica peuvent adhérer à la muqueuse intestinale et lyser les cellules épithéliales et les polynucléaires et macrophages du côlon provoquant une dysenterie avec présence de sang et mucus dans les selles. Les trophozoïtes sécrètent également des enzymes, les protéases, qui, dégradant le milieu extra-cellulaire, permettent la pénétration des trophozoïtes dans la paroi intestinale et au-delà. Les trophozoïtes pénètrent dans les ramifications de la veine porte et atteignent le foie où ils produisent des abcès nécrotiques. L'infection peut se propager directement à partir du foie vers le poumon droit et la plèvre ou plus rarement, par la circulation sanguine vers les poumons, le cerveau et d'autres organes.

Symptomatologie

La plupart des personnes infectées sont asymptomatiques, mais émettent de façon chronique des kystes dans les selles. Les symptômes qui apparaissent à la suite de l'envahissement tissulaire comprennent une diarrhée, une constipation intermittente, des flatulences, des douleurs abdominales à type de crampes. Une douleur sourde au niveau du foie ou du côlon ascendant peut survenir et les selles peuvent contenir du mucus et du sang.

Dysenterie amibienne

cette forme, fréquente sous les tropiques, se manifeste par des épisodes répétés de selles semi-liquides, contenant souvent du sang, du mucus et des trophozoïtes mobiles. Les signes abdominaux vont d’une légère sensibilité à la douleur abdominale franche accompagnés de fièvre élevée et de symptômes systémiques toxiques. Une douleur abdominale à type de spasme accompagne fréquemment la colite amibienne. Entre les rechutes, les symptômes s'estompent, se limitant à des crampes récurrentes et à des selles diarrhéiques ou très molles, mais un amaigrissement et une anémie peuvent apparaître. Des symptômes évoquant une appendicite peuvent survenir. La chirurgie, dans ce cas, peut favoriser une propagation péritonéale des amibes.

Infection chronique amibienne

cette infection peut simuler une maladie intestinale inflammatoire et se manifester par une diarrhée intermittente non dysentérique avec douleurs abdominales, mucus, flatulences et perte de poids. L'infection chronique peut également se manifester sous la forme de masses palpables et sensibles ou de lésions annulaires (amœbomes), au niveau du cæcum et du côlon ascendant.

Maladie amibienne extra-intestinale

La maladie extra-intestinale a pour origine l’infection du côlon. Elle peut toucher n'importe quel organe, mais le plus fréquent est l'abcès du foie.

L'abcès du foie est généralement unique et situé dans le lobe droit. Il peut se manifester chez le patient qui n'a eu aucun symptôme au préalable, il est plus fréquent chez l'homme que chez la femme (entre 7:1 et 9:1), et il peut se développer insidieusement. Les symptômes observés sont une douleur ou une gêne au niveau du foie, irradiant parfois à l'épaule droite, ainsi qu'une fièvre intermittente, une transpiration, des frissons, des nausées, des vomissements, une asthénie et un amaigrissement. L'ictère est inhabituel ou discret quand il existe. Les abcès peuvent se rompre dans l'espace sous-diaphragmatique, la cavité pleurale droite, le poumon droit ou d'autres organes voisins (p. ex., le péricarde).

Des lésions cutanées d'origine amibienne sont parfois observées, en particulier au niveau du périnée et des fesses évoluant en infections chroniques. Elles peuvent aussi apparaître sur des plaies post-traumatiques et opératoires.

Diagnostic

  • Infection intestinale: l'examen microscopique des selles et, lorsqu'il est disponible, le dosage immunoenzymatique dans les selles

  • Infection extra-intestinale: imagerie et tests sérologiques ou essai thérapeutique

L'amibiase non dysentérique peut être diagnostiquée à tort comme un syndrome du côlon irritable, une entérite régionale, ou une diverticulite. Une masse du côté droit du côlon peut également être confondue un cancer, une tuberculose, une actinomycose, ou un lymphome.

La dysenterie amibienne peut être confondue avec une shigellose, une salmonellose, une schistosomiase (bilharziose) intestinale ou une rectocolite hémorragique. En cas de dysenterie amibienne, les selles sont habituellement moins liquides et moins fréquentes que celles de la dysenterie bacillaire. De façon caractéristique, elles contiennent du mucus adhérant et des traces de sang. À la différence des selles de la shigellose, de la salmonellose et de la rectocolite hémorragique, les selles amibiennes contiennent peu de globules blancs car les trophozoïtes les lysent.

L’amibiase hépatique et l’abcès amibien du foie doivent être différenciés des autres infections et tumeurs hépatiques.

La mise en évidence de trophozoïtes et/ou de kystes amibiens dans les selles ou les tissus est en faveur du diagnostic d’amibiase intestinale; cependant, E. histolytica pathogènes sont morphologiquement identiques aux autres amibes non pathogènes telles qu'E. dispar et E. moshkovskii. Un test de détection de l'ADN spécifique d'E. histolytica a été développé. Un test ADN est disponible auprès des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et est susceptible de devenir à l'avenir de plus en plus disponible dans les laboratoires de référence.

En revanche les tests sérologiques sont positifs chez près de 95% des patients présentant un abcès amibien du foie, chez > 70% de ceux présentant une infection intestinale active et chez 10% des porteurs asymptomatiques. Le test immunoenzymatique est le plus utilisé. Les titres d'anticorps peuvent confirmer l'infection par E. histolytica, mais ils peuvent persister pendant des mois ou des années, ce qui rend impossible la différenciation aiguë de l'infection passée chez les résidents des zones à forte prévalence de l'infection. Ainsi, les tests sérologiques sont utiles lorsqu'une précédente infection est considérée comme moins probable (p. ex., parmi les sujets qui voyagent dans des zones endémiques).

Infection intestinale

l’identification des amibes intestinales peut nécessiter l’examen de 3 à 6 prélèvements de selles et des méthodes de concentration ( Types de prélèvement et de techniques pour diagnostic microscopique des infections parasitaires). Les antibiotiques, les antiacides, les antidiarrhéiques, les lavements et les produits de contraste rx intestinaux peuvent gêner la récupération des parasites. Ces produits ne doivent donc pas être administrés tant que les selles n'ont pas été examinées. E. histolytica doit être distingué de E. dispar et de E. moshkovskii ainsi que d'autres amibes non pathogènes dont E. coli, E. hartmanni, Endolimax nana, et Iodamoeba bütschlii. Les dosages basés sur la PCR et les tests immunoenzymatiques de dosage des antigènes fécaux sont plus sensibles et permettent de différencier E. histolytica des amibes non pathogènes.

Chez le patient symptomatique, la rectoscopie révèle souvent des lésions caractéristiques en forme d’ulcères punctiformes ou en linéaires en " coup d’ongle " au niveau de la muqueuse. Les produits du prélèvement, effectués au niveau de ces lésions, sont examinés à la recherche de trophozoïtes. La biopsie des lésions dans la région rectosigmoïdienne peut également montrer des trophozoïtes intratissulaires.

Infection extra-intestinale

cette infection est plus difficile à diagnostiquer. Le résultat de l'examen des selles est habituellement négatif et il est rare de retrouver des trophozoïtes dans le pus. En cas de suspicion d'abcès du foie, une échographie, une TDM ou une IRM doivent être pratiquées. Ils ont une sensibilité similaire; aucune technique rx ne permet cependant de différencier avec certitude les abcès amibiens des abcès à pyogènes.

L'aspiration à l'aiguille est généralement réservée aux lésions d'étiologie incertaine, à celles dont la rupture semble imminente ou à celles qui répondent mal au traitement médicamenteux. Les abcès contiennent un matériau semi-liquide, épais, allant du jaune au marron-chocolat. La biopsie par aspiration peut ramener du tissu nécrosé, mais les trophozoïtes sont difficiles à retrouver dans le contenu de l'abcès et les kystes amibiens sont absents.

Un essai thérapeutique à l'aide d'amoébicides constitue souvent l'outil de diagnostic le plus utile contre l'abcès amibien du foie.

Pièges à éviter

  • L'examen microscopique des selles est généralement négatif en cas d'amibiase extra-colique.

Traitement

  • Métronidazole ou tinidazole dans un premier temps

  • Iodoquinol, paromomycine ou furoate de diloxanide pour l'éradication du kyste

Pour les symptômes gastro-intestinaux bénins à modérés, un traitement par métronidazole po 500 à 750 mg tid chez l'adulte (12 à 17 mg/kg tid chez l'enfant) pendant 7 à 10 j est recommandé. Le métronidazole ne doit pas être administré aux femmes enceintes. Il faut éviter l'alcool en raison d'un effet Antabuse (disulfirame). Un autre traitement possible est le tinidazole 2 g po 1 fois/j chez l'adulte (50 mg/kg [maximum 2 g] po 1 fois/j chez l'enfant de > 3 ans) pendant 3 j. Lorsqu’il est pris avec de l’alcool, le tinidazole a également un effet antabuse (disulfirame) et ne doit pas être utilisé pendant la grossesse; cependant, en termes d’effets indésirables gastro-intestinaux, il est généralement mieux toléré que le métronidazole.

Dans l'amibiase intestinale et extra-intestinale sévère, on utilise le métronidazole 750 mg tid po chez l'adulte (12 à 17 mg/kg tid chez l'enfant) pendant 7 à 10 j. Une alternative est le tinidazole 2 g po 1 fois/j chez l'adulte (50 mg/kg, [au maximum 2 g] po 1 fois/j chez l'enfant âgé de > 3 ans) pendant 5 j.

Dans les deux cas, une cure de métronidazole ou tinidazole doit être suivie d’un 2e médicament oral pour éradiquer les kystes résiduels dans la lumière. Les options sont les suivantes

  • Iodoquinol 650 mg po tid après les repas chez l'adulte (10 à 13 mg/kg [maximum 2 g/j] po tid chez l'enfant) pendant 20 j

  • Paromomycine 8 à 11 mg/kg po tid aux repas pendant 7 j

  • Furoate de diloxanide 500 mg po tid chez l'adulte (7 mg/kg po tid chez l'enfant) pendant 10 j

Le furoate de diloxanide n'est pas disponible aux USA.

Le traitement initial doit comprendre une réhydratation par des liquides et des électrolytes et d'autres mesures de support.

Le patient asymptomatique qui élimine des kystes de E. histolytica doit être traité par la paromomycine, l'iodoquinol, le fluorate de diloxanide (v. plus haut pour les doses). Bien que le métronidazole et le tinidazole agissent contre les kystes de E. histolytica, ils ne permettent pas de les éradiquer.

Le traitement n'est pas nécessaire pour les infestations dues à E. dispar ou à E. moshkovskii. Cependant, si les tests de recherche des Ag fécaux ou par PCR ne sont pas disponibles, pour les différencier de E. histolytica il est préférable de traiter sur les signes cliniques (p. ex., en fonction de la probabilité d'exposition à E. histolytica).

Prévention

On doit prévenir la contamination de l'alimentation et de l'eau par les selles humaines, ceci est un problème compliqué en raison l'incidence élevée des porteurs asymptomatiques. Il faut éviter de consommer les aliments crus, y compris les salades et les légumes, l'eau et la glace potentiellement contaminés dans les régions en voie de développement. L'ébullition de l'eau tue les kystes d'E. histolytica. L'efficacité de la désinfection chimique avec des composés contenant de l'iode ou du chlore dépend de la température de l'eau et de la quantité de débris organiques qu'elle contient. Les filtres portables procurent divers degrés de protection.

Des études sont en cours sur le développement d'un vaccin, mais aucun n'est encore disponible.

Points clés

  • E. histolytica provoque généralement une dysenterie mais provoque parfois des abcès du foie.

  • Diagnostiquer une infection intestinale en utilisant des tests de recherche de l'antigène dans les selles ou pas microscopie.

  • Diagnostiquer une infection extra-intestinale en utilisant des tests sérologiques, qui sont les plus utiles lorsqu'une précédente infection est considérée comme peu probable (p. ex., chez les voyageurs en zones d'endémie), ou un essai thérapeutique d'un amoebicide.

  • Traiter par le métronidazole ou le tinidazole pour éliminer les amibes, puis par de l'iodoquinol ou de la paromomycine pour tuer les kystes dans l'intestin.

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