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Cryptosporidiose

Par Richard D. Pearson, MD, Emeritus Professor of Medicine, University of Virginia School of Medicine

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La cryptosporidiose est une infection par Cryptosporidium. Le principal symptôme est une diarrhée aqueuse, souvent accompagnée d'autres signes gastro-intestinaux. Habituellement, la maladie guérit spontanément chez le patient immunocompétent, mais peut être persistante et sévère dans le SIDA. Le diagnostic repose sur l'identification des parasites ou de leurs Ag dans les selles. Le traitement des sujets immunocompétents, lorsqu'il est nécessaire, repose sur le nitazoxanide. En cas de SIDA, le traitement antirétroviral hautement actif et des soins de soutien sont prescrits.

Physiopathologie

Les cryptosporidies sont des protozoaires appartenant aux coccidies qui se multiplient dans les cellules épithéliales de l'intestin grêle de l'hôte vertébré. Les oocystes infectants sont rejetés dans la lumière intestinale et éliminés avec les selles. Un très petit nombre d'oocystes (p. ex., < 100) suffit à provoquer la maladie, augmentant le risque de transmission interhumaine. Après l'ingestion par un autre vertébré, l'oocyste libère des sporozoïtes qui deviennent des trophozoïtes dans les cellules épithéliales intestinales, se répliquent puis produisent des oocystes qui sont libérés dans la lumière de l'intestin pour terminer le cycle. Les oocystes à paroi fine sont directement impliqués dans l'auto-infection.

Les oocystes sont résistants à des conditions hostiles, dont le chlore à des niveaux habituellement utilisés dans les systèmes publics de traitement des eaux et dans les piscines, malgré le respect des niveaux de chlore résiduels recommandés.

Épidémiologie

Cryptosporidium parvum (génotype bovin) et C. hominis (génotype humain) sont responsables de la plupart des cas humains. Les infections résultent de l'ingestion de nourriture ou d'eau contaminées par des matières fécales (souvent l'eau des piscines publiques ou privées, les bains chauds, les parcs aquatiques, les lacs ou les ruisseaux), d'une contamination interhumaine ou par contact avec un animal.

La maladie est cosmopolite. La cryptosporidiose est responsable de 0,6 à 7,3% des maladies diarrhéiques dans les pays développés et encore plus dans les régions où les conditions sanitaires sont précaires. A Milwaukee, dans le Wisconsin, > 400 000 personnes ont été touchées lors d'une épidémie d'origine hydrique en 1993, lorsque l'approvisionnement en eau de la ville a été contaminé par les eaux usées pendant les pluies de printemps et que le fonctionnement du système de filtration ne fonctionnait pas correctement.

Les enfants, les voyageurs dans des pays étrangers, les patients immunodéprimés et le personnel médical soignant les patients infectés sont exposés à un risque notable de cryptosporidiose. Des épidémies sont observées dans les crèches. Le petit nombre d'oocystes nécessaires pour provoquer une infection, l'excrétion prolongée d'oocystes, la résistance des oocystes à la chloration, et leur petite taille soulèvent des inquiétudes au sujet des piscines utilisées par les enfants en couches.

Une diarrhée chronique sévère due à une cryptosporidiose est relativement grave en cas de SIDA.

Symptomatologie

La période d'incubation est d'environ 1 semaine et la maladie apparaît chez > 80% des personnes infestées. Le début est brutal, avec une diarrhée aqueuse profuse, des crampes abdominales et, moins couramment, nausées, anorexie, fièvre. Les symptômes persistent habituellement pendant 1 à 2 semaines, rarement 1 mois puis s'atténuent. L'excrétion fécale des oocystes peut continuer pendant plusieurs semaines après la disparition des symptômes. L'excrétion asymptomatique des oocystes est fréquente chez l'enfant plus âgé dans les pays en voie de développement.

Chez l'hôte immunodéprimé, le début peut être plus progressif, mais la diarrhée est en général plus sévère. Sans correction du déficit immunitaire sous-jacent, l'infection peut persister et entraîner une diarrhée profuse et réfractaire. Des pertes liquidiennes > 5 à 10 L/jour ont été rapportées chez certains patients atteints de SIDA. L’intestin est le site d’infection habituel de l’hôte immunodéprimé; cependant, d’autres organes (p. ex., les voies biliaires, le pancréas, les voies respiratoires) peuvent être concernés.

Diagnostic

  • Le dosage immunoenzymatique des Ag dans les selles

  • L'examen microscopique des selles (des techniques spéciales sont nécessaires)

La mise en évidence des oocystes acido-résistants dans les selles confirme le diagnostic, mais les méthodes conventionnelles d'examens des selles (c'est-à-dire, test systématique de recherche des "œufs et des parasites dans les selles") sont peu fiables. L'excrétion des oocystes est intermittente et la répétition des examens de selles est nécessaire. Plusieurs techniques de concentration améliorent le rendement. Les oocystes de Cryptosporidium peuvent être identifiés au moyen d'un microscope à contraste de phase ou à l'aide de colorations spécifiques de Ziehl-Neelsen ou de Kinyoun modifiées. L'immunofluorescence à l'aide d'Ac monoclonaux spécifiques marqués permet une plus grande sensibilité et spécificité.

La recherche d'Ag de Cryptosporidium dans les selles par une technique de dosage immunoenzymatique est plus sensible que les examens microscopiques visant à déceler les oocystes. Des tests basés sur l'ADN de détection et de spéciation de C. parvum et de C. hominis ont été développés. Ils sont disponibles auprès des Centres for Disease Control and Prevention (CDC) et sont susceptibles de devenir plus largement disponibles dans les laboratoires de diagnostic à l'avenir. Une biopsie intestinale peut mettre en évidence les Cryptosporidium dans les cellules épithéliales.

Traitement

  • Nitazoxanide en l'absence de SIDA

  • Thérapie antirétrovirale en cas de SIDA, plus nitazoxanide à haute dose

Chez l'adulte immunocompétent, la cryptosporidiose guérit généralement de façon spontanée. Pour les infections persistantes, le nitazoxanide oral peut être utilisé; les doses recommandées, administrées pendant 3 jours, sont

  • Âge de 1 à 3 ans: 100 mg bid

  • De 4 à 11 ans: 200 mg bid

  • Âge ≥ 12 ans: 500 mg bid

Chez les patients qui ont un SIDA, la reconstitution immunitaire par le traitement antirétroviral est la clé. Le nitazoxanide à haute dose (500 à 1000 mg bid) pendant 14 jours s'est avéré efficace chez l'adulte dont la numération des CD est > 50/μL. Les symptômes ont diminué après un traitement antirétroviral efficace dans certains cas de SIDA. Des mesures de support telles que la réhydratation orale et parentérale et l'hyperalimentation sont indiquées chez le patient immunodéprimé.

Prévention

Les matières fécales sont très contagieuses en cas de cryptosporidiose; des précautions de manipulation strictes des selles doivent être observées. Des lignes directrices spéciales de biosécurité sont proposées pour la manipulation des prélèvements biologiques. L'ébullition de l'eau est la méthode de décontamination la plus fiable; seuls les filtres ayant des pores d'une taille 1 μm (spécifiés " 1 micron absolu " ou certifiés par la norme NSF No. 53) permettent d'éliminer les kystes de Cryptosporidium.

Points clés

  • La cryptosporidiose se propage facilement, parce que l'excrétion fécale des oocystes persiste pendant des semaines après la disparition des symptômes, un très petit nombre d'oocystes sont nécessaires à l'infection, et les oocystes sont difficiles à éliminer par filtration conventionnelle de l'eau et sont résistants à la chloration.

  • La diarrhée liquide et importante avec des crampes est généralement auto-limitée, mais elle peut être grave et permanente en cas de SIDA.

  • Diagnostiquer en utilisant les tests immunoenzymatiques de dosage de l'antigène fécal; l'examen microscopique des selles est moins fiable et nécessite des techniques spécialisées.

  • Pour les personnes sans SIDA, utiliser nitazoxanide.

  • Chez les sujets qui ont un SIDA, les amébicides sont inefficaces, mais les symptômes peuvent s'atténuer lorsque le système immunitaire s'améliore sous l'effet du traitement antirétroviral.