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Revue générale des rickettsioses

Par William A. Petri, Jr, MD, PhD, Wade Hampton Frost Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases and International Health, University of Virginia School of Medicine

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Les rickettsioses et les maladies liées (anaplasmose, ehrlichiose, fièvre Q, typhus des broussailles) sont dues à un groupe de coccobacilles nécessairement intracellulaires, Gram négatifs. Tous sauf Coxiella burnetii, ont un arthropode vecteur. La symptomatologie comprend habituellement une fièvre d'apparition brutale accompagnée de céphalées intenses, d'une sensation de malaise, de prostration et, dans la plupart des cas, d'une éruption caractéristique. Le diagnostic est clinique et confirmé par l'immofluorescence ou la PCR. Le traitement repose sur les tétracyclines ou, sauf en cas d'anaplasmose et d'ehrlichiose, sur le chloramphénicol.

Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, et Coxiella spp, était considérées appartenir à la même famille, mais les analyses génétiques actuelles ont montré qu'il s'agissait d'entités distinctes. Bien que ce groupe de microrganismes nécessite des cellules vivantes pour sa croissance, il s'agit de véritables bactéries car ils possèdent des enzymes métaboliques et une paroi cellulaire, ils utilisent de l'O2, et sont sensibles aux antibiotiques. Ces microrganismes ont généralement un réservoir animal et un arthropode vecteur; les exceptions sont R. prowazekii, pour laquelle les humains sont le principal réservoir, et C. burnetii, qui ne nécessite pas un arthropode vecteur. Les vecteurs, les réservoirs et les régions endémiques spécifiques diffèrent largement ( Maladies causées par Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, et Coxiella Spp).

Il existe de nombreuses espèces de rickettsies, mais 3 d'entre elles provoquent la plupart des rickettsioses humaines:

  • R. rickettsii

  • R. prowazekii

  • R. typhi

Maladies causées par Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, et Coxiella Spp

Maladie

Microrganisme

Exanthème ou escarre

Vecteur

Région endémique

Typhus

Rickettsia prowazekii

Du tronc aux extrémités

Peut être absente dans la maladie de Brill-Zinsser

Aucune escarre

Poux de corps

Dans le monde entier

R. typhi, R. felis

Du tronc aux extrémités

Aucune escarre

Puce du rat, puce du chat

Dans le monde entier

Typhus des broussailles

Typhus des broussailles (tsutsugamushi)

Orientia tsutsugamushi (anciennement R. tsutsugamushi)

Du tronc aux extrémités

Escarre présente

Larves d'acariens trombiculides (aoûtats)

Zone Asie-Pacifique délimitée par le Japon, la Corée, la Chine, l'Inde et le nord de l'Australie

Fièvre pourprée

R. rickettsii

Des extrémités au tronc

Aucune escarre

Les tiques ixodidées (dures), y compris les Dermacentor andersoni (tique du bois) sont présentes principalement dans l'Ouest des États-Unis et D. variabilis (tique du chien) est principalement présent dans l'Est et le Sud des États-Unis

Hémisphère occidental, dont la plupart des États des États-Unis (sauf le Maine, Hawaii, l'Alaska); Amérique Centrale et du Sud

R. sibirica

Tronc, extrémités, visage

Présence d'escarres multiples

Tiques ixodidées

Arménie, Asie centrale, Sibérie, Mongolie, Chine

Fièvre à tiques du Queensland

R. australis

Tronc, extrémités, visage

Escarre présente

Tiques ixodidées

Australie

Fièvre africaine par morsure de tiques

R. africae

Escarres multiples des extrémités (tache noire) au niveau du site des morsures de tique

Tiques ixodidées

Afrique subsaharienne, Antilles

Fièvre pourprée méditerranéenne (fièvre boutonneuse)*

R. conorii

Tronc, extrémités, visage

Escarre présente

Rhipicephalus sanguineus (tique brune du chien)

Afrique; Inde; Europe du Sud; le Moyen-Orient adjacent aux mers Méditerranée, Noire et Caspienne

R. akari

Tronc, extrémités, visage

Escarre présente

Acariens

USA, Russie, Corée, Afrique

rickettsiose à R. parkeri

R. parkeri

Escarre présente

Tique du Golfe (Amblyomma maculatum)

Sud des États-Unis

Ehrlichiose monocytaire

Ehrlichia chaffeensis

Non

Aucune escarre

Tiques (A. americanum, également connu sous le nom de tique Lone Star)

Sud-Est et Centre Sud des États-Unis

Anaplasmose granulocytaire

Anaplasma phagocytophilum

Aucun

Aucune escarre

Tiques (Ixodes scapularis dans l'Est américain et le Midwest, I. pacificus dans l'Ouest américain, probablement I. ricinus en Europe)

Aux États-Unis, Northeast, mid-Atlantic, upper Midwest, et West Coast; Europe

Fièvre Q

Coxiella burnetii

Aucun

Aucune escarre

Aucun vecteur n'est nécessaire

Dans le monde entier

*Appelé souvent d'après la région dans laquelle elles sont observées (p. ex., fièvre indienne à tiques, fièvre de Marseille).

Symptomatologie

Les rickettsies se multiplient au niveau du site de morsure de l'arthropode et entraînent une lésion locale (escarre). Elles traversent la peau ou les muqueuses; certaines (R. rickettsii) se multiplient dans les cellules endothéliales des capillaires sanguins, entraînant une vascularite et d'autres se répliquent dans les globules blancs (Ehrlichia sp dans les monocytes, Anaplasma sp dans les granulocytes).

L'adénopathie régionale est fréquente dans les infections par Orientia sp ou par des membres du groupe de la fièvre pourprée (sauf dans le cas de R. rickettsii).

L'endovascularite de R. rickettsii est responsable de pétéchies (provoquées par de petits foyers d'hémorragie), de signes encéphalitiques et de gangrène de la peau et des tissus.

Les patients gravement infectés par une rickettsiose du groupe du typhus ou des fièvres pourprées peuvent présenter une nécrose cutanée, un œdème (dû à une augmentation de la perméabilité vasculaire), une gangrène digitale, un collapsus circulatoire, un choc, une oligurie, une anurie, une azotémie, une anémie, une hyponatrémie, une hypochlorémie, un syndrome confusionnel et un coma.

Diagnostic

  • Signes cliniques

  • Biopsie de l'éruption avec immunofluorescence directe pour détecter les microrganismes

  • Test sérologiques en aigu et en convalescence (sérologies inutiles à la phase aiguë)

  • PCR

Différenciation des infections rickettsiennes des autres infections

Les rickettsies et maladies associées doivent être différenciées d’autres infections aiguës, principalement la méningococcémie, la rougeole et rubéole. Des antécédents d'infestation par des poux ou des puces, de morsure de tiques ou un séjour dans une zone d'endémie sont utiles au diagnostic, mais ils ne sont pas souvent retrouvés. Les médecins doivent spécifiquement poser la question des voyages en région endémique au cours de la période d'incubation de la maladie.

Les caractéristiques cliniques permettent de distinguer les maladies:

  • Méningococcémie: en cas de méningite à méningocoques, il y a un exanthème rose, maculaire ou maculopapulaire. Il est pétéchial dans la forme subaiguë et devient confluent ou ecchymotique dans la forme fulminante. Il se développe rapidement en cas de méningococcémie aiguë et est habituellement douloureux à la palpation lorsqu'il est ecchymotique.

  • Rougeole: en cas de rougeole, l'éruption débute à la face, s'étend au tronc et aux bras et devient rapidement confluente.

  • Rubéole: l'éruption reste habituellement discrète. La présence d'adénopathies rétromastoïdiennes et l'absence de toxicité sont en faveur de la rubéole.

Différenciation des rickettsioses

Les rickettsioses doivent être différenciées des autres maladies infectieuses. La présentation clinique permet déjà un certain diagnostic différentiel des rickettsioses, mais il y a de nombreux caractères communs:

  • Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses: l’éruption apparaît habituellement vers le 4e jour de fièvre. Les macules apparaissent au niveau des extrémités et deviennent progressivement pétéchiales. En quelques jours, elles s'étendent au tronc, aux paumes des mains et à la plante des pieds. Chez certains patients atteints de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses aucune éruption n'apparaît. Une vascularite se développe souvent; elle peut affecter la peau, les tissus sous-cutanés, le SNC, les poumons, le cœur, les reins, le foie ou la rate.

  • Typhus épidémique: l'exanthème apparaît habituellement d'abord sur les plis axillaires et sur le tronc. Il s'étend ensuite en périphérie, respectant généralement les paumes des mains, la plante des pieds et la face. Les troubles physiologiques et pathologiques sont similaires à celles de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

  • Typhus murin: en cas de typhus murin, l'éruption est moins étendue et n'est ni purpurique ni confluente. Les complications rénales et vasculaires sont rares.

  • Typhus des broussailles: les manifestations ressemblent à celles de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses et du typhus épidémique. Cependant, le typhus des broussailles apparaît dans différentes zones géographiques et fréquemment, une escarre apparaît avec une adénopathie satellite.

  • Fièvre vésiculeuse: cette maladie est bénigne. L'éruption est modérée et peut ressembler à la varicelle, sous forme de vésicules entourées d'érythème.

  • Fièvre africaine causée par une morsure de tique (due à R. africae): les symptômes sont similaires à ceux d'autres rickettsioses. L'éruption est caractérisée par des escarres noires multiples sur la partie distale des membres avec des adénopathies régionales.

Examens complémentaires

La connaissance du lieu de résidence et des voyages effectués récemment par les patients est souvent utile au diagnostic parce que bon nombre de rickettsioses sont localisées dans certaines zones géographiques. Cependant, un test de confirmation est habituellement nécessaire.

Les tests les plus utiles pour R. rickettsii sont l'immunofluorescence indirecte (IFI) et la PCR sur une biopsie cutanée au niveau de l'éruption. La culture est difficile et n'est pas cliniquement utile. Dans le cas d'Ehrlichia sp, la PCR sur le sang est le meilleur test. Les tests sérologiques ne sont pas utiles pour le diagnostic à la phase aiguë car ils ne se positivent habituellement que pendant la phase de convalescence.

Traitement

  • Tétracyclines

Les tests diagnostiques pouvant prendre du temps et ne pas donner de résultat significatif, les antibiotiques sont habituellement commencés empiriquement afin d'éviter une aggravation des symptômes, éventuellement la mort ou une convalescence prolongée.

Les tétracyclines sont le traitement de première intention: doxycycline 200 mg po 1 fois puis 100 mg bid jusqu'à ce que le patient s'améliore, soit apyrétique pendant 24 à 48 h, et ait reçu le traitement pendant au moins 7 jours. La forme IV est utilisée en cas de trop mauvais état général pour prendre des médicaments po. Bien que les tétracyclines puissent provoquer des lésions sur les dents chez l'enfant, les experts pensent qu'un cycle de doxycycline est justifié.

Le chloramphénicol 500 mg po ou IV qid pendant 7 jours constitue le traitement de seconde intention.

Les deux médicaments sont rickettsiostatiques, non rickettsicidiques.

La ciprofloxacine et d'autres fluoroquinolones sont efficaces contre certaines rickettsies, mais une vaste expérience clinique fait défaut.

Le patient atteint d'une forme sévère de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses ou de typhus épidémique présente une nette augmentation de la perméabilité capillaire. Ainsi le remplissage IV doit être administré avec prudence pour maintenir la PA, tout en évitant d'aggraver l'œdème pulmonaire et cérébral.

L'héparine n'est pas recommandée en cas de coagulation intravasculaire disséminée.

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