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Fièvre récurrente

(Fièvre à tiques, récurrente, ou de famine)

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La fièvre récurrente est une maladie fébrile récurrente due à plusieurs espèces de Borrelia et transmise par les poux et les tiques. Les symptômes sont des accès fébriles accompagnés de céphalées, de myalgies et de vomissements pendant 3 à 5 j, séparés par des périodes de rémission clinique. Le diagnostic est clinique, confirmé par le frottis de sang périphérique. Le traitement repose sur la tétracycline ou l'érythromycine.

L'insecte vecteur peut être une tique du genre Ornithodoros ou le pou de corps, selon le lieu géographique.

Les fièvres récurrentes transmises par les poux sont rares et ne sont endémiques que dans les highlands d’Afrique centrale et de l’Est et les Andes d’Amérique du Sud. La fièvre récurrente transmise par les poux tend à se produire sous forme épidémique, en particulier dans les zones de guerre et dans les camps de réfugiés. Le pou s'infecte en se nourrissant d'un patient fébrile; l'homme est le seul réservoir. Si le pou est écrasé sur un nouvel hôte, des Borrelia sont libérées et peuvent pénétrer la peau lésée ou les morsures. Les poux intacts ne transmettent pas la maladie.

Les fièvres récurrentes à tiques sont endémiques dans les Amériques, en Afrique, en Asie et en Europe. Aux USA, la maladie se limite en général aux États de l'Ouest, où son incidence est maximale entre mai et septembre. Les tiques contractent les spirochètes à partir de rongeurs réservoirs. Les tiques transmettent le spirochète à l'homme par inoculation par la salive ou les excrétats pendant la morsure. L'infection est davantage susceptible d'être contractée par des sujets qui dorment dans des cabanes de montagnes infestées de rongeurs.

Des borrélioses congénitales ont également été rapportées.

La mortalité est généralement < 5% avec le traitement, mais elle peut être considérablement plus élevée chez des personnes très jeunes ou très âgées, sous-alimentées ou immunodéprimées, chez la femme enceinte ou pendant des épidémies de fièvre transmise par les poux.

Symptomatologie

Les morsures de tiques étant nocturnes et indolores et qu'elles ne restent pas attachées pendant une longue période, elles ne sont pas rapportées par la plupart des patients qui peuvent en revanche décrire une exposition nocturne dans des grottes ou dans des logements rustiques. Lorsqu'elle est présente, l'infestation par les poux est habituellement évidente.

La durée de l'incubation est de 3 à 11 j (médiane, 6 j). La maladie débute brutalement par des frissons, suivis de fièvre élevée avec tachycardie, céphalées intenses, vomissements, douleurs musculaires et articulaires et syndrome confusionnel fréquent. Un érythème maculaire ou purpurique peut apparaître précocement sur le tronc et les membres. Des hémorragies conjonctivales, sous-cutanées et sous-muqueuses peuvent être présentes. La fièvre reste élevée pendant 3 à 5 j, puis disparaît subitement, indiquant un tournant dans l'évolution de la maladie. La durée de l'épisode varie de 1 à 54 j (médiane, 18 j). Quelques semaines plus tard, à un stade plus tardif de la maladie, un ictère, une hépatomégalie, une splénomégalie, une myocardite et une insuffisance cardiaque peuvent survenir, en particulier dans les cas transmis par les poux. Les autres symptômes peuvent comprendre l'ophtalmie, l'iridocyclite, l'aggravation de l'asthme et l'érythème polymorphe. Le méningisme est rare. Des fausses couches spontanées peuvent survenir.

Le patient est habituellement asymptomatique pendant plusieurs jours à 1 semaine entre l'épisode initial et la première rechute. Des rechutes, liées au cycle du parasite se reproduisent, avec fièvre, arthralgies et toute la symptomatologie mentionnée précédemment. L'ictère est plus fréquent au cours d'une récidive. Les symptômes régressent comme auparavant, mais 2 à 10 accès semblables, espacés de 1 à 2 semaines, peuvent survenir. Les accès sont progressivement moins intenses et la guérison se produit finalement avec l'installation d'une réponse immunitaire.

Diagnostic

  • Microscopie à fond noir

Le diagnostic est évoqué par une fièvre récurrente et confirmé par la visualisation de spirochètes dans le sang pendant un accès fébrile. Les spirochètes sont visualisés au microscope à fond noir ou sur frottis ou goutte épaisse après coloration au Giemsa ou de Wright. (La coloration par l'acridine orange pour les examens de sang ou de tissus est plus sensible que le Wright-Giemsa sur les frottis de sang périphérique.) Les tests sérologiques ne sont pas fiables. Une hyperleucocytose à polynucléaires d'importance moyenne peut survenir. Les sérologies de la syphilis et de la maladie de Lyme peuvent être faussement positives.

Le diagnostic différentiel comprend l'arthrite de Lyme, le paludisme, la dengue, la fièvre jaune, la leptospirose, le typhus, la grippe et les fièvres entériques.

Traitement

  • Tétracycline, doxycycline ou érythromycine

En cas de fièvre récurrente transmise par les tiques, une dose orale de 500 mg po q 6 h de tétracycline ou d'érythromycine est administrée pendant 5 à 10 j. En cas de fièvre récurrente transmise par les poux, une dose orale unique de 500 mg de chaque médicament est efficace. La doxycycline 100 mg po q 12 h pendant 5 à 10 j est également efficace. Chez l'enfant de < 8 ans, on administre de l'érythromycine 10 mg/kg po tid. Si des vomissements ou la gravité des troubles interdisent l'administration orale ou si le SNC est atteint, la ceftriaxone parentérale 2 g/j pendant 10 à 14 j ou la doxycycline 1 à 2 mg/kg peut être administrée en IV q 12 à 24 h chez l'adulte ou l'enfant de > 8 ans. On administre aux enfants de < 8 ans de la pénicilline G 25 000 unités/kg IV q 6 h.

Le traitement doit débuter dès la première poussée de fièvre. La réaction de Jarisch-Herxheimer peut survenir 2 h après le début de traitement. La gravité de la réaction de Jarisch-Herxheimer peut être atténuée par l'administration de 650 mg po 2 h de paracétamol avant et 2 h après la 1ère dose de doxycycline ou d'érythromycine.

La déshydratation et le déséquilibre électrolytique doivent être corrigés par des perfusions hydro-électrolytiques. Le paracétamol avec l'oxycodone ou l'hydrocodone peut être utilisé pour les céphalées intenses. Les nausées et vomissements doivent être traités par la prochlorpérazine 5 à 10 mg po ou IM 1 fois/j à qid. Si une insuffisance cardiaque se manifeste, un traitement spécifique est indiqué.

Points clés

  • La fièvre récurrente est causée par plusieurs espèces de Borrelia et se transmet par les poux ou les tiques.

  • Le patient présente soudainement des frissons, une forte fièvre, d'importantes céphalées, des vomissements, une douleur musculaire et articulaire, souvent un syndrome confusionnel et/ou une éruption au niveau du tronc et des extrémités; plus tard, un ictère, une hépatomégalie, une splénomégalie, une myocardite et une insuffisance cardiaque peuvent survenir, en particulier dans les cas transmis par les poux.

  • Les patients non traités présentent entre 2 et 10 rechutes à 1 à 2 semaines d'intervalle; les rechutes se manifestent par une reprise soudaine de la fièvre, souvent des arthralgies et toute la symptomatologie mentionnée précédemment.

  • Diagnostiquer par la microscopie à fond noir ou la coloration de Wright ou de Giemsa des frottis sanguins minces et épais; les tests sérologiques ne sont pas fiables.

  • Traiter par la tétracycline, la doxycycline ou l'érythromycine

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