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Leptospirose

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La leptospirose est une infection due à l'un parmi plusieurs sérotypes pathogènes du spirochète Leptospira. Les symptômes sont biphasiques. Les deux phases comprennent des épisodes aigus de fièvre; pendant la 2e phase on observe parfois une atteinte hépatique, rénale et méningée. Le diagnostic repose sur la microscopie à fond noir, la culture et la sérologie. Le traitement repose sur l'administration de pénicilline ou de doxycycline.

La leptospirose, zoonose qui affecte divers animaux domestiques et sauvages, peut être asymptomatique ou symptomatique et parfois fatale. Les animaux porteurs sains excrètent des leptospires dans l'urine pendant des années. La contamination à l'homme se fait par contact direct avec les urines ou les tissus infectés ou indirectement avec l'eau ou le sol souillés. Les épidémies sont souvent occasionnées par une exposition à l'eau contaminée des inondations. Les abrasions cutanées et les muqueuses exposées (conjonctivales, nasales, buccales) constituent les portes d'entrée habituelles. La leptospirose peut être une maladie professionnelle (p. ex., des agriculteurs, égoutiers ou employés d'abattoirs), mais, aux USA, la plupart des patients sont infectés après exposition pendant les activités de loisir (p. ex., baignade en eau contaminée). Le chien et le rat sont également à l'origine de contaminations probables.

Les cas de leptospirose doivent être signalés aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les 40 à 100 cas annuels connus aux USA apparaissent principalement à la fin de l'été et au début de l'automne. Il est probable, que nombre de cas ne soient pas diagnostiqués et déclarés, du fait de la non spécificité des signes cliniques.

Symptomatologie

La période d'incubation dure de 2 à 20 j (habituellement de 7 à 13). La maladie est habituellement biphasique.

La phase septicémique a un début brutal et associe céphalées, myalgies intenses, frissons fièvre, toux, pharyngite, douleur thoracique, et chez certains patients, une hémoptysie. L’injection conjonctivale apparaît habituellement vers le 3e ou le 4e j. La splénomégalie et l'hépatomégalie sont peu fréquentes. Cette phase dure 4 à 9 j avec récurrence de frissons et de fièvre avec des pics > 39° C. Puis vient la défervescence.

La 2e phase ou phase immunitaire, se produit entre le 6e et le 12e j de la maladie et correspond à l’apparition des Ac dans le sérum. Il y a alors une recrudescence fébrile et une réapparition des symptômes précédents, associés parfois à une méningite. L'iridocyclite, la névrite optique et les neuropathies périphériques sont rares.

Si elle est contractée pendant la grossesse, la leptospirose peut entraîner une fausse couche, même pendant la période de convalescence.

Le syndrome de Weil (leptospirose ictérique) est une forme grave avec ictère et, habituellement, urémie, anémie, trouble de la conscience et fièvre continue. Le début est similaire à celui des formes moins sévères. Cependant, des manifestations hémorragiques, dues à des lésions capillaires, comprenant une épistaxis, des pétéchies, un purpura et des ecchymoses, se développent et évoluent rarement en hémorragie sous arachnoïdienne, surrénalienne ou gastro-intestinale. Une thrombopénie peut apparaître. Les signes de dysfonctionnement hépatocellulaire et rénal apparaissent du 3e au 6e j. Les anomalies rénales comprennent une protéinurie, une pyurie, une hématurie et une hyperazotémie. L'atteinte hépatocellulaire est minime et la guérison est complète.

La mortalité est nulle chez les patients anictériques. En cas d’ictère, la mortalité est d’environ 5 à 10%; elle est plus élevée chez les patients de > 60 ans.

Diagnostic

  • Hémocultures

  • Tests sérologiques

Des symptômes semblables peuvent résulter de méningo-encéphalites virales, d'une fièvre hémolytique avec syndrome rénal dû aux hantavirus, d'autres infections à spirochètes, d'une grippe et d'une hépatite virale. L'histoire de la maladie biphasique peut aider à différencier la leptospirose. La leptospirose doit être évoquée chez tout patient qui a une fièvre d'origine inconnue potentiellement exposé aux leptospires.

En cas de suspicion de leptospirose, on procédera à des hémocultures, des sérologies en phase aiguë et en phase de convalescence (3 à 4 semaines), une NFS et un bilan hépatique. Des symptômes au niveau des méninges imposent une ponction lombaire Examens complémentaires en neurologie : Ponction lombaire; le nombre de cellules du LCR se situe entre 10 et 1000/μL (habituellement < 500/μL), avec des cellules à prédominance mononucléaires. Le glucose du LCR (glycorachie) est normal; les protéines sont < 100 mg/dL. La concentration de la bilirubine dans le LCR est plus élevée que dans le sérum.

Le nombre de globules blancs est normal ou légèrement augmenté dans la plupart des cas, mais il peut atteindre 50 000/μL dans les formes graves ictériques. La présence de > 70% de neutrophiles peut contribuer à différencier la leptospirose des viroses. La bilirubinémie est élevée et hors de proportion avec l'élévation des transaminases sériques. Dans les formes ictériques, la bilirubinémie est habituellement < 20 mg/dL (< 342 μmol/L) et peut atteindre 40 mg/dL (684 μmol/L) en cas d'infection sévère.

Le diagnostic est confirmé si des leptospires sont isolés dans des prélèvements cliniques ou observés dans des liquides ou des tissus, si les titres d'anticorps agglutinant Leptospira augmentent de ≥ 4 fois (test d'agglutination microscopique), ou si un titre est ≥ 1:800 chez des patients présentant des symptômes et des signes typiques.

Traitement

  • Pénicilline

  • Doxycycline

Le traitement antibiotique est le plus efficace s'il est administré précocément. Dans les cas sévères, la pénicilline G, 5 à 6 millions d’unités IV q 6 h ou l’ampicilline 500 à 1000 mg Iv q 6 h sont recommandés. Dans les cas moins sévères, doxycycline 100 mg po q 12 h, ampicilline 500 à 750 mg po q 6 h, ou amoxicilline 500 mg po q 6 h administrés pendant 5 à 7 j. Dans les cas graves, des soins de support avec rééquilibration hydroélectrolytique sont indispensables. L'isolement n'est pas nécessaire, mais des précautions seront prises pour l'élimination des urines.

L'administration de 200 mg po 1 fois/semaine de doxycycline pendant toute la période d'exposition évite la leptospirose.

Points clés

  • La leptospirose est une zoonose observée chez de nombreux animaux domestiques et sauvages (en particulier les chiens et les rats); les infections humaines sont rares et sont contractées par contact avec l'urine ou un tissu infectés ou de l'eau ou un sol contaminés.

  • Il y a 2 phases de la maladie: septicémique et immunitaire.

  • La phase septicémique a un début brutal et associe céphalées, myalgies intenses, fièvre > 39° C, frissons, toux, gorge douloureuse et parfois hémoptysie; cette phase dure entre 4 et 9 j.

  • La phase immunitaire se produit entre le 6e et le 12e jour de la maladie lorsque les anticorps apparaissent dans le sérum; une fièvre et d'autres symptômes réapparaissent, et certains patients développent une méningite.

  • Le syndrome de Weil est une forme grave avec ictère et, habituellement, urémie, anémie, trouble de la conscience et parfois des manifestations hémorragiques

  • Diagnostiquer par les hémocultures et tests sérologiques.

  • Traiter une maladie grave par la pénicilline G ou l'ampicilline parentérales et les cas moins graves par la doxycycline, l'ampicilline ou l'amoxicilline par voie orale.