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Maladie de Lyme

Par Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La maladie de Lyme est une infection transmise par les tiques et due au spirochète Borrelia burgdorferi. Les premiers symptômes comprennent un érythème migrant qui peut être suivi, quelques semaines ou mois plus tard, par des troubles neurologiques, cardiaques ou articulaires. Le diagnostic est essentiellement clinique au stade précoce de la maladie, mais des tests sérologiques peuvent faciliter le diagnostic des complications cardiaques, neurologiques et rhumatismales qui surviennent plus tard dans la maladie. Le traitement repose sur les antibiotiques tels que la doxycycline ou la ceftriaxone.

Épidémiologie

La maladie de Lyme a été identifiée en 1976 à l'occasion d'une épidémie géographiquement limitée à la ville de Lyme, au Connecticut et est désormais la maladie liée aux tiques la plus souvent rapportée aux États-Unis. Elle est apparue dans 49 États des États-Unis, mais > 90% des cas sont localisés en Virginie et dans le Wisconsin, le Minnesota et le Michigan. Sur la côte Ouest, la plupart des cas se produisent dans le nord de la Californie et de l'Oregon. La maladie de Lyme est également présente en Europe et en ex-Union Soviétique, en Chine et au Japon. Cette maladie apparaît habituellement en été et au début de l'automne. La plupart des cas sont des enfants et des adultes jeunes vivant dans des régions très boisées.

La maladie de Lyme est transmise principalement par 4 Ixodes sp présents dans le monde entier: Ixodes scapularis (tique du cerf) dans le Nord-Est et le Centre-Nord des États-Unis, I. pacificus dans l'Ouest des États-Unis, I. ricinus en Europe et I. persulcatus en Asie. Aux États-Unis, la souris aux pieds blancs est le principal réservoir animal pour Borrelia burgdorferi et l'hôte principal des nymphes et des formes larvaires de la tique du cerf. Le cerf est l'hôte de tiques adultes, mais n'héberge pas de Borrelia. D'autres mammifères (p. ex., les chiens) peuvent être des hôtes accidentels et développer une maladie de Lyme. En Europe, le mouton est l'hôte de la tique adulte.

Tique du cerf.

Physiopathologie

B. burgdorferi pénètre la peau au niveau du site de morsure de la tique. Après 3 à 32 jours, les microrganismes migrent dans la peau autour de la morsure, pénètrent le système lymphatique pour produire une adénopathie régionale ou se disséminent par voie hématogène vers différents organes ou d'autres sites cutanés. Initialement, une réaction inflammatoire (érythème migrant) se produit avant la réponse significative de l'Ac à l'infection (conversion sérologique).

Symptomatologie

La maladie de Lyme comporte 3 phases:

  • Localisée à un stade précoce

  • Phase précoce disséminée

  • Tardive

Les phases précoce et tardive sont habituellement séparées par un intervalle asymptomatique.

Localisée à un stade précoce

L’érythème migrant, le meilleur signe distinctif de la maladie de Lyme, en est le premier signe. Il apparaît chez au moins 75% des patients et débute par une macule ou une papule rouge, sur le site de la morsure de la tique, siégeant habituellement à la racine d’un membre ou le tronc (notamment sur la cuisse, les fesses ou dans le creux axillaire), entre 3 et 32 jours après la morsure de tique. Les nymphes des tiques étant minuscules, la plupart des sujets ne réalisent pas qu'ils ont été mordus. La lésion s'étend, souvent en s'éclaircissant, entre le centre et la périphérie rappelant un œil de taureau, jusqu'à un diamètre de 50 cm. Un érythème foncé peut se développer au centre, qui peut être chaud et induré au toucher. Sans traitement, l'érythème migrant disparaît habituellement en 3 à 4 semaines.

Des lésions fugaces apparaissent parfois au cours de la résolution des signes. Il n'y a pas d'atteinte des muqueuses. Les récidives apparentes des lésions d'érythème polymorphe après le traitement sont causées par une réinfection, plutôt que par une rechute, parce que le génotype identifié dans la nouvelle lésion diffère de celui du microrganisme infectant d'origine.

Phase précoce disséminée

Les symptômes de la phase précoce et disséminée débutent quelques jours ou semaines après le début de la lésion primitive, lors de la dissémination des bactéries dans le corps. Immédiatement après l'apparition, environ la moitié des patients non traités développent des lésions cutanées annulaires secondaires multiples habituellement plus petites et dépourvues d'induration centrale. Les cultures des biopsies de ces lésions secondaires sont positives, révélant une dissémination bactérienne. Les patients développent également un syndrome musculosquelettique pseudo-grippal consistant en une sensation une sensation de malaise, de la fatigue, des frissons, de la fièvre, des céphalées, une raideur de la nuque, des myalgies et des arthralgies, qui peut durer plusieurs semaines. Les symptômes étant souvent non spécifiques, le diagnostic est difficile si l’érythème migrant est absent; une grande prudence est nécessaire. Une vraie arthrite est exceptionnelle à ce stade. Les lombalgies, les nausées, les vomissements, les pharyngites, les adénopathies et la splénomégalie sont plus rares.

Les symptômes sont en général passagers et variables, mais les sensations de malaise et fatigue peuvent persister pendant plusieurs semaines. Certains patients développent des symptômes de fibromyalgie. Les lésions cutanées peuvent réapparaître discrètement, précédant parfois des épisodes d'arthrites récurrentes, à la phase tardive.

Des anomalies neurologiques s'installent dans près de 15% des cas dans les semaines ou les mois suivant l'érythème migrant (habituellement avant les arthrites), pendant habituellement quelques mois et guérissent habituellement sans séquelle. Les plus fréquentes sont la méningite lymphocytaire (pléiocytose du LCR d’environ 100 éléments/μL), une méningo-encéphalite, une atteinte des paires crâniennes (notamment paralysie faciale a frigore [ou de Bell], qui peut être bilatérale) et des radiculoneuropathies sensitives ou motrices sont fréquentes, chacune de façon isolée ou en association.

Des anomalies myocardiques sont observées chez près de 8% des patients dans les semaines qui suivent l’érythème migrant. Elles se traduisent par des blocs auriculoventriculaires d’importance variable (1er degré, Wenckebach ou 3e degré), et, plus rarement, par des myopéricardites avec douleurs thoraciques, réduction de la fraction d’éjection et cardiomégalie.

Phase tardive

Si la maladie de Lyme n’est pas traitée, la phase tardive commence des mois ou des années après l’infection initiale. Des manifestations articulaires sont observées chez près de 60% des patients, plusieurs mois, parfois jusqu’à 2 ans, après le début de la maladie (défini par l’apparition de l’érythème migrant). Un épanchement et des douleurs intermittentes de quelques grosses articulations, en particulier des genoux, récidivent habituellement pendant plusieurs années. Les genoux sont généralement plus gonflés que douloureux; ils sont souvent chauds, mais rarement rouges. Parfois, des kystes de Baker se forment et se rompent. Malaise, fatigue et fébricule précèdent ou accompagnent les poussées articulaires. Chez environ 10% des patients, l’atteinte du genou est chronique (non rémittente pendant 6 mois). D'autres symptômes de la phase tardive (se produisant des années après la phase précoce) comprennent des lésions cutanées sensibles aux antibiotiques (acrodermatite chronique atrophiante) et des anomalies chroniques du SNC, telles qu'une polynévrite ou une encéphalopathie avec troubles de l'humeur, de la mémoire et du sommeil.

Diagnostic

  • Bilan clinique, soutenu par des tests sérologiques de phase aiguë et de convalescence

L'érythème polymorphe est généralement diagnostiqué cliniquement car il se développe avant que les tests sérologiques deviennent positifs.

Des hémocultures et des cultures d'autres liquides biologiques (p. ex., LCR, liquide articulaire) peuvent être prélevées, principalement pour diagnostiquer d'autres pathogènes. Des titres d’anticorps aigus (IgM) et de convalescence (IgG) à 2 semaines de distance peuvent être utiles; un test C6 ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) positif doit être confirmé par un Western blot. Cependant, la séroconversion peut être tardive (p. ex., > 4 semaines) ou parfois être absente (p. ex., si les patients reçoivent préalablement une antibiothérapie) et une sérologie positive à IgG peut révéler une exposition ancienne. Si seules des bandes IgM sont détectées par Western blot, en particulier longtemps après l'exposition, les résultats sont souvent de faux positifs. Les PCR du LCR ou du liquide synovial sont souvent positives lorsque ces sites sont atteints. De fait, le diagnostic dépend à la fois du résultat des tests et de la présence de signes typiques. Une éruption d'érythème migrant classique évoque fortement la maladie de Lyme, en particulier lorsqu'elle est précédée par d'autres éléments évocateurs (p. ex., morsure récente de tique, exposition dans une région d'endémie, symptômes systémiques typiques).

En l'absence d'éruption cutanée, le diagnostic est plus difficile. La phase précoce et disséminée peut simuler une polyarthrite rhumatoïde idiopathique chez l'enfant ou une arthrite réactive ou une polyarthrite rhumatoïde atypique chez l'adulte. L'absence habituelle de raideur matinale, de nodules sous-cutanés, d'iridocyclite, de lésions muqueuses, de facteur rhumatoïde et d'Ac antinucléaires sont des signes négatifs de polyarthrite rhumatoïde chez l'adulte.

Aux États-Unis, l'anaplasmose granulocytaire humaine et la babésiose sont également transmises par I. scapularis et ont une distribution géographique commune dans le Nord-Est et Haut-Midwest. Les patients atteints de l'une des maladies transmises par I. scapularis peuvent être simultanément infectés par d'autres maladies qu'elle transmet. Un médecin doit suspecter que les patients qui souffrent de la maladie de Lyme peuvent également avoir une babésiose s'ils ont une anémie hémolytique et une thrombopénie ou une anaplasmose granulocytaire humaine s'ils ont une hépatite, une leucopénie ou une thrombopénie.

L'ehrlichiose monocytotrope humaine, qui est causée par Ehrlichia chaffeensis et transmise par la tique Lone Star, Amblyomma americanum, survient principalement dans le Sud-Est et centre-sud des États-Unis et il est peu probable qu'elle soit confondue avec la maladie de Lyme. Dans les États du sud et du mid-Atlantic, les morsures de tiques A. americanum peuvent provoquer une éruption de type érythème polymorphe accompagnée de symptômes et signes systémiques non spécifiques auto-limités. Aucun agent infectieux spécifique n'a encore été identifié en tant que cause de ce trouble (appelé southern tick-associated rash illness).

Bien que l'anaplasmose, une infection à rickettsies, soit transmise par la même tique, une co-infection clinique est rare. L'absence de leucopénie, de thrombopénie, d'augmentation des aminotransférases et de corps à inclusions dans les neutrophiles oriente vers une maladie de Lyme à partir d'une anaplasmose granulocytaire humaine. Une autre maladie transmise par les tiques, l'ehrlichiose ( Ehrlichiose et anaplasmose), qui a de nombreuses manifestations cliniques similaires, est transmise par une tique différente. L'absence d'anémie hémolytique (LDH non élevée) et une thrombopénie permettent d'exclure la babésiose. Le rhumatisme articulaire aigu est envisagé chez des patients présentant des polyarthralgies migratrices associées soit à un allongement de l'intervalle PR, soit à une chorée (manifestation de méningo-encéphalite). Cependant, les patients atteints d'une maladie de Lyme ont rarement des souffles cardiaques ou des antécédents d'infection streptococcique.

La phase tardive exclue toute atteinte axiale, la différenciant ainsi de la spondylarthrite avec atteinte articulaire périphérique. La maladie de Lyme peut entraîner une paralysie faciale de Bell et, en été, elle peut se présenter sous la forme d'un syndrome de méningite aseptique musculosquelettique qui simule d'autres causes de méningite lymphocytaire ou une neuropathie périphérique.

Dans les régions où la maladie de Lyme est endémique, de nombreux patients présentent des arthralgies, une fatigue chronique, des difficultés de concentration ou d'autres symptômes non spécifiques. Peu de patients présentant ces symptômes mais qui n'ont aucun antécédent d'érythème migrant ou d'autres symptômes de la maladie de Lyme à la phase localisée et précoce ou disséminée et précoce ont effectivement une maladie de Lyme. Chez ces patients, des titres d'Ac IgG élevés (avec des titres IgM normaux) révèlent une exposition antérieure, non une infection actuelle ou persistante, et peuvent, s'ils sont mal interprétés, conduire à des antibiothérapies longues et inutiles. Il n'y a aucune preuve reliant l'infection à B. burgdorferi à ce syndrome ressemblant à la fatigue chronique ou à la fibromyalgie, souvent appelée maladie de Lyme chronique.

Traitement

  • Il existe plusieurs alternatives suivant le stade de la maladie comprenant habituellement l'amoxicilline, la doxycycline ou la ceftriaxone

(Voir aussi Infectious Diseases Society of America's Practice Guidelines for the Treatment of Lyme Disease.) La plupart des formes de la maladie de Lyme répondent à l'antibiothérapie, mais le traitement de la maladie à la phase précoce est plus efficace. Dans la phase tardive de la maladie, les antibiotiques éradiquent les bactéries, diminuant l'arthrite chez la plupart des patients. Cependant, quelques personnes génétiquement prédisposées souffrent d'arthrite persistante, même après que l'infection ait été éliminée du fait de l'inflammation continue. Lignes directrices du traitement antibiotique de la maladie de Lyme de l'adulte* montre plusieurs protocoles thérapeutiques pour l'adulte en fonction des diverses présentations de la maladie de Lyme. Le traitement des enfants est similaire, si ce n'est que la doxycycline est contre-indiquée chez l'enfant de < 8 ans et que les doses sont ajustées selon le poids ( Doses habituelles des antibiotiques communément prescrits).

En cas de traitement symptomatique, les AINS peuvent être utiles. La mise en place temporaire d'un pacemaker peut être nécessaire en cas de bloc auriculoventriculaire complet. Les épanchements abondants des genoux doivent être ponctionnés. Chez certains patients prédisposés génétiquement et souffrant d'arthrite persistante du genou malgré le traitement antibiotique, une synovectomie par arthroscopie peut être efficace.

Lignes directrices du traitement antibiotique de la maladie de Lyme de l'adulte*

Médicament

Posologie

Stade précoce de la maladie de Lyme

Amoxicilline

500 mg po tid pendant 14–21 jours

Doxycycline

100 mg po bid pendant 14–21 jours

Céfuroxime axétil

500 mg po bid pendant 14–21 jours

Azithromycine

500 mg po 1 fois/jour pendant 7–10 jours (moins efficace que les autres protocoles)

Manifestations neurologiques

Paralysie faciale a frigore (ou de Bell) (aucune autre anomalie neurologique):

Doxycycline

Comme pour une maladie précoce

Méningite (avec ou sans radiculonévrite ou encéphalite):

Ceftriaxone

2 g IV 1 fois/jour pendant 14–28 jours

Céfotaxime

2 g IV q 8 h pendant 14–28 jours

Pénicilline G

3–4 millions d'unités IV q 4 h pendant 14–28 jours

Doxycycline

100–200 mg po bid pendant 14–28 jours

Manifestations cardiaques

Ceftriaxone

2 g IV 1 fois/jour pendant 14–21 jours

Pénicilline G

3–4 millions d'unités IV q 4 h pendant 14–21 jours

Doxycycline

100 mg po bid pendant 14–21 jours §

Amoxicilline

500 mg po tid pendant 14–21 jours §

Arthrite (pas d'atteinte neurologique)

Amoxicilline

500 mg po tid pendant 28 jours

Doxycycline

100 mg po bid pendant 28 jours

Céfuroxime axétil

500 mg po bid pendant 28 jours

Ceftriaxone

2 g IV 1 fois/jour pendant 28 jours

Pénicilline G

3–4 millions d'unités IV q 4 h pendant 28 jours

Acrodermatite chronique atrophiante

Amoxicilline

500 mg po tid pendant 21 jours

Doxycycline

100 mg po bid pendant 21 jours

*Les femmes enceintes reçoivent de l'amoxicilline 500 mg tid pendant 21 jours. Aucun traitement n'est nécessaire chez la femme enceinte séropositive mais asymptomatique.

Sans atteinte neurologique cardiaque ou articulaire. Au stade précoce de la maladie de Lyme limitée à une seule lésion d'érythème migrant, 10 jours sont suffisants.

La durée optimale du traitement n'a pas été établie. Il n'existe aucun essai contrôlé de traitement de > 4 semaines pour toute manifestation neurologique de la maladie de Lyme.

§En cas de cardite légère avec bloc du 1er degré, espace PR 30 ms, et fonction ventriculaire normale.

Le traitement commence po, lequel est répété si la réponse est insuffisante. En l'absence de réponse ou si les symptômes s'aggravent, de la ceftriaxone parentérale est administrée.

Adapté d'après Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al: The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 43:1089–1134, 2006.

Prévention

Les personnes se trouvant dans des régions d'endémies ( Prévention des morsures de tiques) doivent prendre des précautions contre les morsures de tiques. Les nymphes des tiques du cerf, qui mordent l'homme, sont petites et difficiles à voir. Une fois attachées à la peau, elles se gorgent de sang pendant plusieurs jours. La transmission de B. burgdorferi n'a habituellement lieu que lorsque la tique infectée est en place pendant > 36 h. Ainsi, la recherche minutieuse de tiques après exposition et leur ablation rapide peut éviter l'infection.

Il a été montré qu'une dose unique de doxycycline de 200 mg po pouvait réduire la probabilité d'apparition de la maladie de Lyme après morsure par une tique du cerf. On surveillera le site de la piqûre chez le patient exposé aux morsures avec administration d’un traitement curatif en cas d’éruption ou d’autres symptômes; la question du diagnostic de Lyme est au premier plan quand il n'existe aucun antécédent de morsure par une tique.

Un vaccin qui avait des effets indésirables similaires aux symptômes de la maladie de Lyme et s'était révélé modérément efficace, a été retiré du marché.

Points clés

  • Aux États-Unis, > 90% des cas de maladie de Lyme se produisent du Maine à la Virginie et dans le Wisconsin, le Minnesota et le Michigan; Ixodes scapularis (tique du chevreuil) est le principal vecteur dans ces régions.

  • Aux États-Unis, la souris aux pieds blancs est le principal réservoir animal pour Borrelia burgdorferi et l'hôte principal des nymphes et des formes larvaires de la tique du cerf; les cerfs sont les hôtes des tiques adultes, mais ne portent pas Borrelia.

  • La maladie de Lyme se développe en 3 étapes: localisée précoce, dissémination précoce et tardive.

  • L’érythème migrant, le premier et meilleur signe distinctif de la maladie de Lyme; il est présent chez ≥ 75% des patients.

  • Dans les zones endémiques, peu des patients qui ont des arthralgies, une fatigue, des difficultés de concentration, ou d'autres symptômes non spécifiques, mais qui n'ont aucune anamnèse d'érythème polymorphe ou d'autres symptômes de la maladie de Lyme précoce localisée ou précoce disséminée ont une maladie de Lyme.

  • Diagnostiquer cliniquement en cas d'éruption typique; sinon, faire des tests sérologiques en phase aiguë et de convalescence (ELISA confirmé par Western blot).

  • Traiter par des antibiotiques po ou parentérale en fonction des manifestations de la maladie.

Ressources dans cet article