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Cancers fréquents chez les patients infectés par le VIH

Par J. Allen McCutchan, MD, MSc, University of California at San Diego

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Le sarcome de Kaposi ( Sarcome de Kaposi), le lymphome non hodgkinien ( Lymphomes non hodgkiniens) et les cancers du col de l'utérus sont des cancers définissant le stade de SIDA chez le patient infecté par le VIH. D'autres cancers dont l'incidence ou la gravité sont beaucoup plus élevées comprennent le lymphome d'Hodgkin (en particulier les sous-types à cellularité mixte et à déplétion lymphocytaire), le lymphome primitif du SNC, le cancer de l'anus, le cancer des testicules, le mélanome et d'autres cancers de la peau et des cancers superficiels des yeux. Le léiomyosarcome est une complication rare de l'infection à VIH chez l'enfant. En outre, les taux d'autres cancers fréquents (p. ex., poumons, tête et cou, et carcinomes du col utérin, hépatomes) sont plusieurs fois plus élevés chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. Cette constatation peut refléter, au moins en partie, une plus grande exposition aux virus ou aux toxines qui causent ces cancers: l'hépatite B et C pour l'hépatome, le HPV pour les cancers du col utérin, et l'alcool et le tabac pour les cancers du poumon et de la tête et du cou.

Lymphome non hodgkinien

l’incidence est de 50 à 200 fois plus élevée chez les patients infectés par le VIH. La plupart des cas sont des lymphomes B agressifs, de haut grade histologique. Lors du diagnostic, des sites extra-ganglionnaires sont habituellement atteints; ils comprennent la moelle osseuse, l’appareil digestif et d'autres sites rarement impliqués dans les lymphomes non hodgkiniens non associés au VIH, tel que le SNC et les cavités (p. ex., pleurales, péricardiques, péritonéales).

Les manifestations fréquentes sont l'apparition de masses ganglionnaires ou extra-ganglionnaires augmentant rapidement de volume et des symptômes généraux (p. ex., perte de poids, sueurs nocturnes, fièvre).

Le diagnostic repose sur la biopsie avec analyse histologique et immunochimique des cellules tumorales. Des lymphocytes circulants anormaux ou des cytopénies inattendues évoquent l'atteinte de la moelle osseuse et une biopsie de moelle osseuse est nécessaire. La définition du stade de la tumeur peut nécessiter une analyse du LCR et une TDM ou une IRM du thorax, de l'abdomen et d'autres régions où les tumeurs sont suspectées.

Un mauvais pronostic est prédictible par les cas suivants:

  • Numération des CD4 < 100/μL

  • Âge > 35 ans

  • Mauvais état fonctionnel

  • Atteinte de la moelle osseuse

  • Antécédents d'infections opportunistes

  • Sous type histologique de haut grade

Le lymphome non hodgkinien est traité par divers protocoles de polychimiothérapie systémique qui comprend le cyclophosphamide, la doxorubicine, la vincristine, la prednisone, et l'étoposide. Ces médicaments sont associés au rituximab IV et à un anticorps monoclonal anti-CD20 et complétés par une thérapie antirétrovirale, des antibiotiques prophylactiques et des antifongiques, et des facteurs de croissance hématologiques. Le traitement peut être limité par une myélosuppression profonde, en particulier en cas d'association d'antitumoraux ou d'antirétroviraux myélosuppresseurs. La radiothérapie permet de réduire les tumeurs volumineuses et de contrôler la douleur ou les hémorragies.

Lymphome primitif du SNC

l’incidence est nettement accrue en cas d’infection par le VIH et de numération des CD4 très basse ( Lymphomes primitifs du cerveau). Ces lymphomes consistent en des lymphocytes B malignes de grade intermédiaire ou élevé, qui prennent naissance dans les tissus du SNC. Ces lymphomes ne se propagent pas systémiquement, mais le pronostic est défavorable; la médiane de survie est < 6 mois.

Les symptômes comprennent des céphalées, des convulsions, des déficits neurologiques (p. ex., paralysie des nerfs crâniens) et des troubles mentaux.

En phase aiguë, le traitement vise à contrôler l'œdème cérébral au moyen de corticostéroïdes. Bien que la radiothérapie du cerveau entier et la chimiothérapie antitumorale par le méthotrexate à haute dose seule ou combinée avec d'autres médicaments de chimiothérapie ou du rituximab soient couramment utilisés, aucun de ces protocoles n'a été rigoureusement évalué. Dans les études observationnelles du traitement antirétroviral et dans un seul essai clinique du rituximab, la survie est apparue améliorée.

Cancer du col de l'utérus

chez la femme infectée par le VIH, l’incidence de l’infection par le virus du papillomavirus humain (HPV) est plus élevée, les sous-types oncogènes (types 16, 18, 31, 33, 35 et 39) persistent avec une incidence élevée de dysplasies intraépithéliales cervicales qui va jusqu’à 60%, mais sans augmentation démontrée de l’incidence du cancer du col de l’utérus. Cependant, les cancers du col de l'utérus, lorsqu'ils se produisent, sont plus étendus, plus difficiles à guérir, et ont un taux de récidive plus élevé après traitement. Les facteurs de risque confirmés du cancer comprennent:

  • Une infection par l'HPV sous-type 16 ou 18

  • Une numération des CD4 < 200/μL

  • Un âge > 34 ans

L'infection par le VIH ne modifie pas la prise en charge de la dysplasie intra-épithéliale cervicale ou du cancer du col de l'utérus. Il est important de procéder fréquemment à des Pap test (test de Papanicolaou) pour surveiller l'évolution. Un traitement antirétroviral très actif (HAART, Highly active antiretroviral therapy) permet la guérison d'une infection par l'HPV et la régression d'une dysplasie intraépithéliale cervicale, mais n'a pas d'effet certain sur le cancer.

Épithéliomas malpighiens de l'anus et de la vulve

les épithéliomas malpighiens de l’anus ( Cancer anorectal) et de la vulve ( Cancer de la vulve) sont provoqués par les mêmes types d'HPV oncogènes que les cancers du col de l'utérus et sont plus fréquents en cas d'infection par le VIH. L'augmentation de l'incidence des néoplasies anales intraépithéliales et des cancers chez ces patients semble liée à des comportements à haut risque (p. ex., rapports anaux réceptifs) et à l'immunosuppression plutôt qu'au VIH; le traitement antirétroviral diminue le risque de progression. Une dysplasie anale est fréquente et les cancers malpighiens peuvent être très agressifs.

Le traitement repose sur l'ablation chirurgicale, la radiothérapie et les associations chimiothérapiques comprenant la mitomycine ou le cisplatine et le 5-fluorouracile.