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Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Par J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

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L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité à médiation cellulaire, ce qui entraîne une augmentation du risque de certaines infections et de certains cancers. L'infection initiale peut entraîner une maladie fébrile non spécifique. Le risque de manifestations ultérieures, liées au déficit immunitaire, est proportionnel au taux de lymphocytes CD4+. Le VIH peut léser directement le cerveau, les gonades, les reins et le cœur, provoquant un déficit cognitif, un hypogonadisme, une insuffisance rénale et une cardiomyopathie. Les manifestations peuvent aller de formes asymptomatiques, au SIDA, qui se définit par des infections opportunistes sévères ou des cancers ou une numération des CD4 < 200/μL. L'infection par le VIH peut être diagnostiquée au moyen de test des Ac, des acides nucléiques (ARN du VIH) ou des Ag (p24). Ces tests de dépistage doivent être systématiquement proposés aux adultes et aux adolescents. Le traitement vise à supprimer la réplication du VIH en utilisant des associations de ≥ 3 médicaments qui inhibent les enzymes du VIH; le traitement peut restaurer la fonction immunitaire chez la plupart des patients si la suppression de la réplication est soutenue.

( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant, the National Institute's of Health AIDSInfo web site, and the recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America: Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with HIV.)

Les rétrovirus sont des virus à ARN enveloppés définis par leur mécanisme de réplication utilisant une transcription inverse qui produit des copies ADN qui s'intègrent dans le génome de la cellule hôte. Plusieurs rétrovirus y compris 2 types de VIH et 2 types de human T-lymphotropic virus (HTLV, Infections à HTLV), provoquent des troubles sérieux chez les patients.

Le VIH-1 est la cause de la plupart des infections par le VIH dans le monde, mais le VIH-2 est fréquent dans certaines régions d'Afrique de l'Ouest. Dans certaines régions d'Afrique de l'Ouest, les 2 virus sont présents et peuvent coinfecter les patients. Le VIH-2 semble moins virulent que le VIH-1.

Le VIH-1 est apparu à l’origine dans les régions d’Afrique centrale dans la première moitié du 20e siècle, lorsqu’un virus apparenté infectant le chimpanzé a infecté l’homme pour la première fois. La propagation mondiale de l'épidémie a commencé à la fin des années 1970 et le SIDA a été reconnu en 1981.

En 2015, environ 36,9 millions de personnes, dont 2,6 millions d'enfants, vivaient avec le VIH dans le monde, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS [1]). Près de la moitié ignorent qu'ils sont infectés. En 2014, on a compté 1,2 millions de décès et 2 millions de sujets nouvellement infectés. La plupart des nouvelles infections (95%) se produisent dans les pays en voie de développement, > 1/2 chez la femme et 1/7 chez l’enfant de < 15 ans. Dans de nombreux pays d'Afrique sub-saharienne, l'incidence est en baisse marquée par rapport aux taux de la décennie précédente.

Aux États-Unis, en 2012, on estime que 1,2 millions de personnes âgées de ≥ 13 ans étaient infectés par le VIH; l'infection par le VIH n'était pas diagnostiqué chez environ 12,8% d'entre elles. On estime que 50 000 nouveaux cas surviennent chaque année aux États-Unis. En 2010 (l'année la plus récente de ces données), il y a eu 47 500 nouveaux cas. Près des deux tiers des nouvelles infections se sont produites chez les hommes homosexuels et bisexuels avec 8 fois plus de cas chez les Noirs Américains/Africains que chez les Blancs (2).

SIDA

Le SIDA est défini par un ou plusieurs des éléments suivants:

Les maladies définissant le SIDA sont

  • Infections opportunistes sévères

  • Certains cancers (p.ex., le sarcome de Kaposi, le lymphome non hodgkinien) auxquels un déficit immunitaire à médiation cellulaire prédispose

  • Dysfonctionnement neurologique

Références

Transmission

La transmission du VIH nécessite un contact avec des liquides corporels, plus précisément du sang, du sperme, des sécrétions vaginales, du lait maternel, de la salive ou des exsudats de plaies ou de lésions cutanées et muqueuses, qui contiennent des virions libres ou des cellules infectées. Le risque de transmission augmente avec des taux de virions plus élevés, comme c'est typiquement le cas lors de la primo-infection, même si celle-ci est asymptomatique. La transmission par la salive ou des gouttelettes produites par la toux ou l'éternuement, bien que concevable, est extrêmement improbable. Le VIH ne se transmet pas par contact non sexuel qui peut survenir au travail, à l'école ou à la maison.

La transmission est habituellement

  • Sexuelle: transfert direct de liquides génitaux, rectaux ou oraux par des rapports sexuels

  • Par une aiguille ou un instrument: partage d'aiguilles contaminées par du sang ou exposition à des instruments contaminés

  • Maternelle: lors de l'accouchement ou l'allaitement

  • Par transfusion ou transplantation

Transmission sexuelle

Les pratiques sexuelles telles que la fellation et le cunnilingus semblent entraîner des risques relativement faibles, mais non nuls ( Risque de transmission du VIH au cours de différentes pratiques sexuelles). Le risque n'augmente pas de manière significative si le sperme ou les sécrétions vaginales sont avalés. Des plaies ouvertes dans la bouche peuvent cependant entraîner une augmentation du risque.

Les pratiques sexuelles présentant le risque le plus élevé sont celles qui produisent un traumatisme de la muqueuse, typiquement les rapports sexuels. Les rapports anaux réceptifs présentent le risque le plus élevé pour le partenaire récepteur. L’inflammation des muqueuses facilite la transmission du VIH; les infections sexuellement transmissibles telles que la gonococcie, les chlamydioses, la trichomonase, et en particulier celles entraînant une ulcération (p. ex., chancre mou, herpès, syphilis) augmentent le risque de plusieurs fois.

Chez les hétérosexuels, le risque estimé par acte coïtal est d'environ 1/1000; cependant, le risque est augmenté dans les cas suivants:

  • Au début et à un stade avancé de l'infection à VIH lorsque les concentrations plasmatiques de VIH et les fluides génitaux sont plus élevés

  • Les jeunes

  • Les sujets atteints de maladies génitales ulcéreuses

La circoncision semble réduire le risque de contracter l'infection par le VIH d'environ 50% en enlevant la muqueuse pénienne (la partie inférieure du prépuce), qui est plus sensible à l'infection par le VIH que l'épithélium kératinisé malpighien qui recouvre le reste du pénis.

Risque de transmission du VIH au cours de différentes pratiques sexuelles

Risque

Activité

Aucun (sauf en présence de plaies)

Baiser sec

Frottement corps contre corps et massages

Utilisation de jouets sexuels insérés non partagés

Stimulation génitale par un partenaire mais aucun contact avec le sperme ou les sécrétions vaginales

Bain ou douche ensemble

Contact avec des excréments ou l'urine si la peau est intacte

Risque théorique (extrêmement faible sauf en présence de plaies)

Baiser avec échange de salive

Fellation (sexe oral avec un homme) sans éjaculation, si un préservatif est utilisé

Cunnilingus (sexe oral avec une femme) si une barrière est utilisée

Contact oroanal

Pénétration digitale vaginale ou anale, avec ou sans gant

Utilisation de jouets sexuels désinfectés, partagés et insérés

Faible

Fellation sans préservatif et avec éjaculation

Cunnilingus si aucun préservatif n'est utilisé

Pénétration vaginale ou anale si un préservatif est utilisé correctement

Utilisant de jouets sexuels partagés insérés mais non désinfectés

Élevé

Pénétration vaginale ou anale avec ou sans éjaculation, si un préservatif n'est pas utilisé ou n'est pas correctement utilisé

Transmission par aiguille et instruments

Le risque de transmission du VIH après la pénétration cutanée d'un instrument médical contaminé par du sang infecté est en moyenne d'environ 1/300 sans post-exposition au traitement antirétroviral en prophylaxie. Un traitement préventif immédiat permet probablement de réduire ce risque à < 1/1500. Le risque est plus élevé lorsque la lésion est profonde ou si le sang est inoculé (p. ex., au moyen d'une seringue contaminée creuse). Le risque est également augmenté dans le cas d'aiguilles creuses et en cas de piqûre d'artères et de veines par rapport aux aiguilles pleines ou à d'autres objets solides pénétrants revêtus de sang parce que de plus grands volumes de sang peuvent être transférés dans ce cas. Ainsi, le partage d'aiguilles déjà utilisées par d'autres utilisateurs de drogues par injection est une activité à risque très élevé.

Le risque de transmission à partir du personnel de soins infecté qui prend les précautions appropriées auprès des patients non infectés est mal déterminé, mais semble minime. Dans les années 1980, un dentiste a transmis le VIH à 6 de ses patients d'une façon non déterminée. Cependant, les enquêtes approfondies effectuées sur des patients traités par des médecins infectés par le VIH, y compris des chirurgiens, ont permis de détecter peu d'autres cas.

Transmission maternelle

Le VIH peut se transmettre de la mère à l’enfant

  • En transplacentaire

  • En périnatal

  • Via le lait maternel

Sans traitement, le risque de transmission à la naissance est d'environ 25 à 35%.

Le VIH est excrété dans le lait maternel, et l’allaitement par les mères infectées par le VIH et non traitées peut transmettre le virus chez environ 10 à 15% des nourrissons qui avaient échappé à l’infection. Ces taux peuvent être considérablement réduits par le traitement des mères séropositives pour le VIH par des antirétroviraux pendant la grossesse, le travail, et l'allaitement.

De nombreuses femmes enceintes VIH-séropositives sont traitées ou prennent des médicaments prophylactiques, l'incidence du sida chez les enfants est donc en baisse dans de nombreux pays ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant).

Transmission par transfusion et transplantation

Le dépistage des donneurs de sang par des tests de recherche des deux anticorps anti-VIH et de l'ARN du VIH a minimisé le risque de transmission par transfusion. Le risque actuel de transmission du VIH par transfusion sanguine est probablement < 1/2 000 000 par unité transfusée aux États-Unis. Cependant, dans de nombreux pays en développement, où le sang et les produits ne sont pas dépistés pour le VIH, le risque d'infection à VIH transmise par transfusion reste élevé.

Rarement, le VIH est transmis par une transplantation d'organes d'un donneur séropositif. L'infection a pu se développer chez les receveurs de greffe de rein, de foie, de cœur, de pancréas, des os et de la peau qui contiennent tous du sang, mais le dépistage du VIH réduit considérablement le risque de transmission. La transmission du VIH est encore plus improbable lors d'une greffe de cornée, d'os lyophilisé traité par l'éthanol, d'os frais congelé sans moelle osseuse, de tendon ou de fascia lyophilisé ou de dure-mère lyophilisée et irradiée.

La transmission du VIH est possible en cas d'insémination artificielle avec des spermatozoïdes de donneurs séropositifs pour le VIH. Certains cas d'infection se sont produits au début des années 80, avant l'introduction de consignes de sécurité. Aux États-Unis, le lavage du sperme est considéré comme un moyen efficace de réduire le risque d'insémination de la partenaire à partir d'un donneur de sperme VIH-séropositif connu.

Épidémiologie

Le VIH s'est propagé selon 2 modèles épidémiologiques distincts:

  • Les rapports homosexuels entre hommes ou le contact avec du sang infecté (p. ex., par le partage de seringues chez les toxicomanes par injection; avant le dépistage efficace des donneurs, les transfusions)

  • Les rapports sexuels hétérosexuels (affectent presque autant les hommes que les femmes)

Dans la plupart des pays, les deux modèles sont présents, mais le premier prédomine généralement dans les pays développés; le second en Afrique, en Amérique du sud et en Asie du sud.

Dans les régions où la transmission hétérosexuelle est dominante, l'infection par le VIH suit les voies commerciales, les transports et les migrations économiques vers les villes et s'étend secondairement aux régions rurales. En Afrique, en particulier en Afrique du Sud, l'épidémie du VIH a tué des dizaines de millions de jeunes adultes, avec pour conséquence des millions d'orphelins. Les facteurs qui favorisent la propagation comprennent

  • La pauvreté

  • Une éducation insuffisante

  • Des systèmes de soins médicaux déficients qui ne permettent pas l'accès aux médicaments antirétroviraux

Cependant, grâce à des efforts internationaux, environ 10 millions de patients ont été traités, ce qui réduit considérablement le nombre de décès et la transmission dans de nombreux pays.

Nombre d'infections opportunistes qui compliquent le VIH sont des réactivations d'infections latentes. Ainsi, les facteurs épidémiologiques, qui déterminent la prévalence des infections latentes, ont une influence également sur le risque des infections opportunistes spécifiques. Dans de nombreux pays en voie de développement, la prévalence de la toxoplasmose et de la tuberculose latentes dans la population générale est plus élevée que dans les pays développés. Une augmentation spectaculaire de la tuberculose réactivé et toxoplasmose cérébrale a fait suite à l'épidémie d'immunosuppression induite par le VIH dans ces pays. De même, aux États-Unis, les incidences de la coccidioïdomycose, fréquente dans le Southwest des États-Unis, et de l'histoplasmose dans le Midwest, ont augmenté en raison de l'infection par le VIH.

Aux États-Unis et en Europe, l'infection par l'herpèsvirus humain de type 8, qui est responsable du sarcome de Kaposi, est fréquente chez les homosexuels et les bisexuels de sexe masculin, mais rare chez les autres patients infectés par le VIH. Ainsi, > 90% des patients qui ont un SIDA aux États-Unis qui ont développé un sarcome de Kaposi sont des hommes homosexuels ou bisexuels.

Physiopathologie

Le VIH se fixe et pénètre dans les lymphocytes T de l'hôte, principalement les CD4+ et les récepteurs des chémokines ( Cycle de vie simplifié du VIH.). Après la fixation, l'ARN du VIH et plusieurs enzymes codés par le VIH sont libérés dans la cellule hôte.

La réplication virale exige que la reverse transcriptase (une ADN polymérase ARN dépendante) copie l’ARN du VIH, produisant de l’ADN proviral; ce mécanisme de copie est sujet à des erreurs, ce qui entraîne souvent des mutations. Ces mutations facilitent le mécanisme d'action du VIH qui peut résister au contrôle par le système immunitaire de l'hôte et par les médicaments antirétroviraux.

L'ADN proviral pénètre dans le noyau de la cellule hôte et est intégré dans l'ADN par un processus qui implique l'intégrase une autre enzyme du VIH. À chaque division cellulaire, l'ADN proviral intégré est répliqué avec l'ADN de la cellule hôte. Ensuite, l'ADN proviral du VIH est transcrit en ARN viral du VIH et traduit en protéines du VIH, comme les glycoprotéines d'enveloppe 41 et 120. Ces protéines du VIH sont assemblées en virions de VIH au niveau de la membrane interne de la cellule hôte et bourgeonnent à la surface cellulaire dans une enveloppe de membrane cellulaire humaine modifiée. Chaque cellule hôte peut produire des milliers de virions.

La protéase, une autre enzyme du VIH, clive les protéines virales après le bourgeonnement, transformant le virion immature en une forme infectieuse mature.

Cycle de vie simplifié du VIH.

Le VIH se fixe aux lymphocytes T de l'hôte puis libère l'ARN du VIH et les enzymes dans la cellule hôte. La reverse transcriptase du VIH copie l'ARN viral sous forme d'ADN proviral. L'ADN proviral pénètre dans le noyau de la cellule hôte et l'intégrase du VIH facilite l'intégration de l'ADN proviral dans l'ADN de l'hôte. La cellule hôte produit alors l'ARN du VIH et des protéines du VIH. Les protéines du VIH sont assemblées en virions de VIH et bourgeonnent à la surface cellulaire. La protéase du VIH clive les protéines virales, convertissant le virion immature en un virion infectieux mature.

Les lymphocytes CD4+ infectés constituent le réservoir plasmatique du VIH et contiennent > 98% des virus de l'organisme infecté. Un sous-ensemble de lymphocytes CD4+ infectés constitue un réservoir de VIH qui peuvent se réactiver (p. ex., si le traitement antiviral est interrompu).

Les virions circulants ont une demi-vie dans le plasma d'environ 6 h. Dans les cas d'infections modérées à sévères par le VIH, environ 108 à 109 virions sont créés et éliminés chaque jour. Le volume élevé de réplication du VIH et la fréquence élevée des erreurs de transcription par la reverse transcriptase du VIH induit de nombreuses mutations, augmentant le risque de développer des souches résistantes à l'immunité de l'hôte et aux traitements antirétroviraux.

Système immunitaire

Les deux principales conséquences de l'infection par le VIH sont

  • Lésions du système immunitaire, en particulier l'épuisement des lymphocytes CD4+

  • Activation immunitaire

Les lymphocytes CD4+ sont impliqués dans l'immunité humorale et, dans une moindre mesure, dans l'immunité à médiation cellulaire. La diminution du nombre de CD4+ peut résulter de:

  • Effets cytotoxiques directs de la réplication du VIH

  • Cytotoxicité immunitaire à médiation cellulaire

  • Lésion thymique qui altère la production des lymphocytes

Les lymphocytes CD4+ infectés ont une demi-vie d'environ 2 jours, ce qui est beaucoup plus court que pour les cellules CD4+ non infectées. Les taux de destruction des lymphocytes CD4+ sont liés au taux plasmatique du VIH. Pendant la période initiale ou lors de l'infection primitive, les taux de VIH sont les plus élevés (> 106 copies/mL), et la numération des lymphocytes CD4 circulants baisse rapidement.

Une numération normale des CD4 se situe autour de 750/μL et l'immunité est peu affectée si la numération est > 350/μL. Si la numération descend en dessous d'environ 200/μL, la perte de l'immunité à médiation cellulaire permet à une variété de pathogènes opportunistes de réactiver des états latents et de provoquer une maladie clinique.

L'immunité humorale est également défectueuse. L'hyperplasie des lymphocytes B dans les ganglions lymphatiques est responsable d'adénopathies et d'une sécrétion accrue d'Ac contre les Ag déjà observés, entraînant souvent une hypergammaglobulinémie polyclonale. Les taux totaux d'Ac (notamment IgG et IgA) et les titres contre des Ag déjà observés peut être anormalement élevé. Cependant, la réponse Ac à de nouveaux Ag (p. ex., vaccinaux) diminue à mesure que la numération des CD4 diminue.

Une élévation anormale de l'activation immunitaire peut être provoquée en partie par l'absorption de composants des bactéries intestinales. L'activation immunitaire contribue à la déplétion des CD4+ et à l'immunosuppression par des mécanismes qui restent obscurs.

Autres tissus

Le VIH infecte également les cellules monocytaires non lymphoïdes (p. ex., les cellules dendritiques de la peau, les macrophages, la microglie du cerveau) et les cellules du cerveau, du tractus génital, du cœur et des reins, provoquant la maladie dans les systèmes d'organes correspondants.

Les souches de VIH situées dans plusieurs compartiments, tels que le SNC (cerveau et LCR) et le tractus génital (sperme), sont génétiquement différentes de celles présentes dans le plasma, ce qui suggère qu'elles ont été sélectionnées et se sont adaptées à ce compartiments anatomiques. Ainsi, le taux de VIH et les génotypes de résistance dans ces régions peuvent varier indépendamment de ceux observés dans le plasma.

Progression de la maladie

Au cours des premières semaines de la primo-infection, il y a des réponses immunitaires humorales et cellulaires:

  • Humorale: les Ac anti-VIH sont habituellement mesurables quelques semaines après la primo-infection; cependant, les Ac ne peuvent pas contrôler totalement l’infection par le VIH en raison des formes mutées de VIH qui ne sont pas contrôlées par les Ac actuels générés par le patient.

  • Cellulaire: l'immunité à médiation cellulaire est un moyen plus important de contrôler les taux élevés de virémie (habituellement plus de 106 copies/mL). Mais la mutation rapide des antigènes viraux ciblés par la cytotoxicité à médiation lymphocytaires empêche le contrôle du VIH chez tous les patients sauf chez un petit pourcentage de patients.

Les taux plasmatiques de virions VIH, exprimés en nombre de copies d'ARN du VIH/mL, se stabilisent après environ 6 mois à une valeur (set point, valeur de consigne) qui varie largement d'un patient à l'autre mais se situe en moyenne entre 30 000 et 100 000/mL (4,2 à 5 log10/mL). Plus le set point est élevé, plus la numération des CD4 baisse rapidement à des taux qui mettent gravement en jeu l'immunité (< 200/μL) et déclenchent des infections opportunistes et des cancers qui définissent le SIDA.

Le risque et la gravité des infections opportunistes, du SIDA et des cancers liés au SIDA sont déterminées par 2 facteurs:

  • Numération des CD4

  • Exposition à des pathogènes opportunistes potentiels

Le risque de maladies opportunistes spécifiques augmente en dessous du seuil de numération des CD4 d'environ 200/μL pour certaines infections et 50/μL pour d'autres, comme dans ce qui suit:

  • Numération des CD4 < 200/μL: risque accru de pneumonie à Pneumocystis jirovecii, d'encéphalite toxoplasmique et de méningite cryptococcique

  • Numération des CD4 < 50/μL: risque accru d'infections par le cytomégalovirus (CMV) et le complexe Mycobacterium avium (MAC)

À chaque multiplication par 3 (0,5 log10) de l'ARN du VIH dans le plasma chez le patient non traité, le risque d'évolution vers le stade SIDA voire le décès dans les 2 à 3 ans en l'absence de traitement augmente de près de 50%.

Sans traitement, le risque d’évolution de l’infection par le VIH au stade SIDA est de 1 à 2%/an pendant les 2 à 3 premières années après l’infection et de 5 à 6%/an lors des années suivantes. Le SIDA finit presque toujours par se développer, chez les patients non traités.

Symptomatologie

Infection initiale par le VIH

Initialement, la primo-infection par le VIH peut être asymptomatique ou entraîner des symptômes transitoires non spécifiques (syndrome rétroviral aigu).

Le syndrome rétroviral aigu apparaît habituellement 1 à 4 semaines après l’infection et dure habituellement entre 3 et 14 jours. La symptomatologie est souvent confondue avec celle de la mononucléose infectieuse ou de syndromes viraux bénins non spécifiques et peut comprendre une fièvre, une sensation de malaise, une fatigue, plusieurs types de dermatite, mal de gorge, des arthralgies, une lymphadénopathie généralisée, et une méningite septique.

Après que les premiers symptômes aient disparu, la plupart des patients, même sans traitement, ne présentent aucun, voire peu de symptômes, des symptômes non spécifiques, modérés, intermittents, pendant une période de temps très variable (2 à 15 ans).

Lors de cette période relativement asymptomatique, les symptômes peuvent résulter directement du VIH ou d'infections opportunistes. Les symptômes suivants sont très fréquents:

  • Lymphadénopathie

  • Plaques blanches dues à une candidose buccale

  • Zona (herpes zoster)

  • Diarrhée

  • Fatigue

  • Fièvre avec sueurs intermittentes

Des cytopénies asymptomatiques faibles ou modérées (p. ex., une leucopénie, une anémie, une thrombopénie) sont également fréquentes. Dans certains cas, on observe une atrophie progressive se produit (qui peut être liée à l'anorexie et à une augmentation du catabolisme due à des infections) et un fébricule ou une diarrhée.

Aggravation de l'infection par le VIH

Lorsque la numération des CD4 chute à < 200/μL, les symptômes non spécifiques peuvent s'aggraver et certaines maladies définissant le SIDA se développent ( Maladies définissant le SIDA).

L'examen peut détecter les infections qui ne surviennent habituellement pas dans la population générale, comme les infections Mycobacterium sp, P. jirovecii, Cryptococcus neoformans, ou d'autres infections mycosiques.

Les autres infections observées également dans la population générale et qui évoquent le SIDA par leur gravité inhabituelle ou du fait de récidives fréquentes, comprennent le zona (herpes zoster), les herpes simplex, la candidose vaginale et la septicémie à Salmonella.

Dans l'infection par le VIH, certains syndromes sont fréquents et peuvent nécessiter différents soins ( Manifestations usuelles par système d'organe de l'infection par le VIH). Certains patients peuvent également avoir à la présentation des cancers (p. ex., sarcome de Kaposi, lymphomes à lymphocytes B) qui sont plus fréquents ou plus graves ou ont des caractéristiques spécifiques, en cas d'infection par le VIH ( Cancers fréquents chez les patients infectés par le VIH). Chez d'autres patients, un dysfonctionnement neurologique peut survenir.

Manifestations usuelles par système d'organe de l'infection par le VIH

Syndrome

Cause

Bilan diagnostique

Traitement

Symptômes/Commentaires

Cardiaque

Cardiomyopathie

Lésions virales directes aux myocytes cardiaques

Échocardiographie

Médicaments antirétroviraux

Symptômes d'insuffisance cardiaque

Gastro-intestinaux

Candidose, CMV ou virus herpes simplex

Œsophagoscopie avec biopsie de l'ulcère

Traitement de la cause

Dysphagie, anorexie

Gastro-entérite ou colite

Salmonella intestinal, Mycobacterium avium complex, Cryptosporidium, Cyclospora, CMV, microsporidies, Cystoisospora (Isospora) belli (cystoisosporiase), ou Clostridium difficile

Cultures et colorations des selles ou biopsie, mais la détermination de la cause peut être difficile

Pour tous, traitement de soutien des symptômes, pour le traitement de la cause et le démarrage rapide de médicaments antirétroviraux, comme ceux qui suivent:

  • Antibiotiques pour Salmonella, MAC, and C. difficile

  • Utilisation rapide des médicaments antirétroviraux pour Cryptosporidium, Cyclospora et microsporidia

  • TMP/SMX pour Cyclospora, Cystoisospora et microsporidia

  • Médicaments antiviraux pour le CMV

Diarrhée, perte de poids, crampes abdominales

Cholécystite ou angiocholite

CMV, Cryptosporidium, Cyclospora ou microsporidies

Échographie ou endoscopie

Traitement du CMV

Médicaments antirétroviraux contre Cryptosporidium, Cyclospora et microsporidia

Éventuellement douleur ou occlusion

Virus herpes simplex, papillomavirus humain ou cancer de l'anus

Éventuellement de multiples causes

Examen

Coloration de Gram et culture

Biopsie

Traitement de la cause

Incidence élevée chez l'homme homosexuel infecté par le papillomavirus humain suite à des rapports sexuels anaux réceptifs

Lésions hépatocellulaires dues au virus de l'hépatite, infections opportunistes ou toxicité des antiviraux

Tuberculose, Mycobacterium avium complex, CMV ou péliose (bartonellose)

L'hépatite B ou C chronique, qui peut être aggravée par le VIH

Différenciation par rapport à l'hépatite due à un traitement antirétroviral ou d'autres médicaments

Biopsie hépatique parfois nécessaire

Traitement de la cause

Symptômes d'hépatite (p. ex., l'anorexie, les nausées, les vomissements et l'ictère)

Gynécologique

Candidose vaginale

Candida

Parfois, augmenté en gravité ou récidivants

Maladie pelvienne inflammatoire

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, ou d'autres pathogènes habituels

Parfois, augmenté en gravité, atypique et difficile à traiter

Hématologique

Anémie

Multifactoriel:

Aplasie médullaire induite par le VIH

Destruction périphérique à médiation immunitaire

Anémie des maladies chroniques

Infections, en particulier par le parvovirus humain B-19 et infections à Mycobacterium avium complex disséminées ou histoplasmose

Cancers

Pour les infections par parvovirus B19, examen de la moelle osseuse (pour rechercher des érythroblastes multinucléés) ou par PCR sur le sérum ou PCR de la moelle

Traitement de la cause

Transfusion si nécessaire

Érythropoïétine si anémie due à un traitement antinéoplasique ou zidovudine si la gravité justifie une transfusion et que le taux d'érythropoïétine est < 500 mU/L

IgIV pour le parvovirus

En cas de parvovirus, parfois anémie aiguë grave

Thrombopénie

Thrombopénie immunitaire, intoxication médicamenteuse, myélosuppression induite par le VIH, destruction périphérique à médiation immunitaire, infections ou cancer

NFS, tests de coagulation, TCA, frottis périphériques, biopsie de moelle osseuse ou mesure du facteur de vo, Willebrand

Médicaments antirétroviraux

IgIV si saignement ou en pré-opératoire

Peut-être IgG anti-Rho (D), vincristine, danazol ou interféron

Si sévère et rebelle, splénectomie

Souvent asymptomatique et peut survenir dans l'infection par le VIH par ailleurs asymptomatique

Neutropénie

Myélosuppression induite par le VIH, destruction périphérique à médiation immunitaire, infections, cancer ou intoxication médicamenteuse

En cas de neutropénie sévère (< 500/μL), fébrile, débuter immédiatement une antibiothérapie à large spectre

Si induite par les médicaments, facteurs de croissance hématopoïétique des granulocytes ou des granulocytes-macrophages

Neurologique

Troubles cognitifs légers à sévères avec ou sans déficit moteur

Lésion directe du cerveau induite par le virus

Taux d'ARN du VIH dans le LCR

La TDM ou l'IRM pour s'assurer de l'absence d'atrophie cérébrale (non spécifique)

Les médicaments antirétroviraux peuvent guérir les lésions et améliorer la fonction, mais de faibles troubles cognitifs persistent fréquemment, même chez le patient traité

L'évolution vers la démence est rare chez les patients traités

Paralysie ascendante

Syndrome de Guillain-Barré ou polyradiculopathie à CMV

IRM de la moelle épinière

Examens du LCR

Traitement de la polyradiculopathie à CMV

Soins de support du syndrome de Guillain-Barré

Pléocytose neutrophile chez des patients qui ont polyradiculopathie à CMV, qui peut éventuellement simuler une méningite bactérienne

Encéphalite focale aiguë ou subaiguë

Toxoplasma gondii (toxoplasmose)

TDM ou IRM pour vérifier les lésions en cocarde, en particulier à proximité des noyaux gris centraux

Recherche des Ac dans le LCR (sensible mais non spécifique)

PCR pour rechercher l'ADN de T. gondii dans le LCR

Biopsie cérébrale (rarement indiquée)

Pyriméthamine, acide folinique, sulfadiazine, et, peut-être, le triméthoprime/sulfaméthoxazole (clindamycine en cas d'allergie aux sulfamides, Traitement)

Le traitement d'entretien p est pris souvent à vie

La prophylaxie est basée sur la clindamycine et la pyriméthamine ou le triméthoprime/sulfaméthoxazole (pour les pneumonies à Pneumocystis ) et est indiquée en cas de numération des CD4 < 100/μL et d'antécédents de toxoplasmose ou d'Ac positifs; peut être arrêté si le nombre de CD4 augmente à > 200/μL pendant ≥ 3 mois en réponse à la thérapie antirétrovirale

Encéphalite subaiguë

CMV

Moins souvent, virus herpes simplex ou varicelle-zona

PCR sur le LCR

Réponse au traitement

Médicaments antiviraux

Le CMV s'accompagne souvent d'un syndrome confusionnel, de paralysies des nerfs crâniens, de myoclonie, de convulsions et progressivement d'une altération de la conscience, au début de la maladie

Répond souvent rapidement au traitement

Myélite ou polyradiculopathie

CMV

IRM de la moelle épinière

PCR sur le LCR

Simule le syndrome de Guillain-Barré

Encéphalite progressive de la matière blanche seulement

Leucoencéphalopathie multifocale progressive due à une réactivation de l'infection au virus JC latent

VIH

IRM du cerveau

Examens du LCR

Médicaments antirétroviraux destinés à inverser l'immunodéficience (aucun médicament n'est efficace contre le virus JC)

Généralement fatale en quelques mois

Peut répondre aux antirétroviraux

Méningite subaiguë

Cryptococcus, Histoplasma, ou Mycobacterium tuberculosis

TDM ou IRM

Colorations, tests de détection des antigènes et cultures du LCR

Traitement de la cause

Amélioration des résultats par un traitement précoce

Effets directs du VIH ou du CMV ou toxicité des antiviraux

Anamnèse

Test de la sensibilité et de motricité

Traitement de la cause ou sevrage des médicaments toxiques

Très fréquent

Non rapidement réversible

Ophtalmologique

Rétinite

CMV

Skiascopie (rétinoscopie) directe

Médicaments anti-CMV spécifiques

Exige un examen par un spécialiste

Oral

Candidose buccale

Immunosuppression par le VIH

Examen

Antimycosiquessystémiques

Peut être douloureuse aux stades précoces

Ulcères intrabuccaux

Virus herpes simplex ou stomatite aphteuse

Pour les ulcères aphteux, les corticostéroïdes intralésionnels ou systémiques et le montelukast systémique et la thalidomide

Pour l'herpès, acyclovir

Peuvent être graves et entraîner une dénutrition

Parodontite

Flore bactérienne orale mixte

Examen

Amélioration de l'hygiène et de la nutrition

Antibiotiques

Peuvent être graves, avec saignement, œdème et perte des dents

Masse intrabuccale indolore

Biopsie

Traitement d'une néoplasie

Plaques indolores blanches filiformes sur les côtés de la langue (leucoplasie orale chevelue)

Virus Epstein-Barr

Examen

Acyclovir

Habituellement asymptomatique

Pulmonaire

Pneumonie subaiguë (parfois aiguë)

Mycobactéries, champignons tels que P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis, ou Aspergillus

Oxymétrie pulsée

Rx thorax

Tests cutanés par IDR (parfois faux-négatifs du fait d'une anergie)

Bronchoscopie avec des colorations spéciales et cultures des prélèvements de lavage bronchiques parfois nécessaires

Traitement de la cause

Parfois, toux, tachypnée, et gêne thoracique au début

Légère hypoxie ou augmentation du gradient d'O2 alvéoloartériel apparaissant avant des signes de pneumonie à la rx

Pneumonie aiguë (parfois subaiguë)

Pathogènes bactériens typiques ou Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia, ou Rhodococcus

En cas d'infection par le VIH connue ou suspectée et de pneumonie, exclusion des pathogènes opportunistes ou inhabituels

Traitement de la cause

Parfois, toux, tachypnée, et gêne thoracique au début

Trachéobronchite

À Candida ou à virus herpes simplex

Traitement de la cause

Parfois, toux, tachypnée, et gêne thoracique au début

Pneumonie ou adénopathie médiastinale subaiguë ou chronique

TDM du thorax

Bronchoscopie

Traitement de la cause

Parfois, toux, tachypnée, et gêne thoracique au début

Rénale

Syndrome néphrotique ou insuffisance rénale

Lésions virales directes, résultant en une glomérulosclérose focale

Biopsie rénale

Les médicaments antirétroviraux ou les inhibiteurs de l'ECA peuvent être utiles

Augmentation de l'incidence chez les Afro-Américains et les patients qui présentent une numération faible des CD4

Dysfonctionnement tubulaire (glycosurie, protéinurie)

Certains médicaments antiviraux

ECBU et/ou tests sanguins

Réduction de la dose ou arrêt du médicament antiviral

Peau

Zona (herpes zoster)

Virus varicelle-zona

Acyclovir ou médicaments apparentés

Fréquent

Prodrome possible de douleur légère à sévère ou de picotements, avant l'apparition des lésions cutanées

Ulcères à herpes simplex

Habituellement bilan clinique

Antiviraux si les lésions sont sévères, extensives, persistantes, ou disséminées

Lésions atypiques d'herpes simplex qui sont étendues, graves ou persistantes

Gale

Sarcoptes scabiei

Éventuellement lésions hyperkératosiques sévères

Papules ou nodules violacés ou rouges

Sarcome de Kaposi ou bartonellose

Biopsie

Médicaments antirétroviraux et traitement de la cause

Lésions cutanées à centre ombiliqué

Cryptococcose ou molluscum contagiosum

Peut être le premier symptôme des cryptococcoses

Systémiques

Sepsis et choc septique dus à des infections nosocomiales gram-négatives à bacilles et à staphylocoques, à la diffusion d'infections opportunistes

Bacilles à Gram négatif, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, Mycobacterium avium complex, ou H. capsulatum

Hémocultures

Examen de la moelle osseuse

Traitement de la cause

Syndrome cachectique (perte de poids importante)

Multifactoriel, y compris le SIDA, les infections opportunistes liées au SIDA, les cancers liés au SIDA et/ou l'hypogonadisme induit par le SIDA

Défini comme une perte de poids de > 10% du poids corporel

Médicaments antirétroviraux (le traitement primitif de ce syndrome)

Traitement des infections sous-jacentes; traitement de l'hypogonadisme induit par le SIDA lorsque c'est indiqué

Mesures pour améliorer l'appétit et l'apport calorique

CMV = cytomégalovirus; IgIV = Immunoglobulines IV; MAC =Mycobacterium avium complex; TMP/SMX = triméthoprime/sulfaméthoxazole.

Diagnostic

  • Tests des Ac du VIH

  • Tests d'amplification des acides nucléiques pour doser l'ARN du VIH (charge virale)

L'infection par le VIH est suspectée en cas d'adénopathies disséminées, persistantes, inexpliquées ou l'une des maladies définissant le SIDA ( Maladies définissant le SIDA). Elle peut également être suspectée chez le patient à haut risque présentant des symptômes pouvant correspondre à une infection primaire aiguë par le VIH.

Tests diagnostiques

La détection des Ac anti-VIH est sensible et spécifique, sauf pendant les premières semaines suivant l'infection. Le test ELISA pour détecter les anticorps du VIH est très sensible, mais les résultats sont rarement faux positifs. Pour cette raison, les résultats positifs de l'ELISA sont confirmés par un test plus spécifique tel que le Western blot. Cependant, ces tests présentent des inconvénients:

  • ELISA nécessite un équipement complexe.

  • Le Western blot nécessite des techniciens bien formés et est coûteux.

  • La séquence de test complète prend au moins une journée.

De nouveaux tests de dépistage sur le sang et la salive (p. ex., agglutination de particules, immunoconcentration, immunochromatographie) peuvent être effectués rapidement (en 15 min) et simplement, ce qui permet de pratiquer la détection dans des situations variées et de donner immédiatement un résultat au patient. Les résultats positifs de ces tests rapides doivent être confirmés par des examens sanguins standards (p. ex., ELISA avec ou sans Western blot) dans les pays développés et la répétition d'un ou de plusieurs autres tests rapides dans les pays en développement. Les tests négatifs n'ont pas besoin d'être confirmés.

En cas de suspicion d'infection par le VIH en dépit de tests de dépistage négatifs (p. ex., au cours des premières semaines après l'infection), il est possible de mesurer l'ARN du VIH dans le plasma. Les tests d'amplification des acides nucléiques utilisés sont très sensibles et spécifiques. Les dosages de l’ARN du VIH nécessitent une technologie de pointe, telle qu’une reverse transcription–PCR (RT-PCR), très sensible à des taux extrêmement faibles d’ARN VIH. Le dosage de l'Ag p24 du VIH (p24 est une protéine essentielle du virus) par ELISA est moins sensible et moins spécifique que la détection directe de l'ARN du VIH dans le sang.

Surveillance

En cas de diagnostic d'infection par le VIH, il faut mesurer les éléments suivants:

  • Numération des CD4

  • Niveau d'ARN du VIH plasmatique

Tous deux sont utiles pour déterminer le pronostic et suivre le traitement.

La numération des CD4 est calculée comme le produit des paramètres suivants:

  • Numération des globules blancs (p. ex., 4000 cellules/mL)

  • Pourcentage de globules blancs qui sont des lymphocytes (p. ex., 30%)

  • Pourcentage de lymphocytes qui sont des CD4+ (p. ex., 20%)

En utilisant les chiffres ci-dessus, le nombre de CD4 (4000 x 0,3 x 0,2) est de 240 cellules/mL, soit environ 1/3 de la normale de la numération des CD4 chez l'adulte, qui est d'environ 750 ± 250/μL.

Le taux plasmatique d'ARN du HIV ou (charge virale) reflète le taux de réplication du VIH. Plus le set point est élevé (taux de virus relativement stable observé après la primo-infection) plus la numération des CD4 décroît rapidement et plus grand est le risque d'apparition d'infections opportunistes, même en l'absence de symptôme.

Classification par stades

Le stade de l'infection par le VIH peut être basé sur le nombre de CD4. Chez les patients de ≥ 6 ans, les stades sont les suivants:

  • Étape 1: ≥ 500 cellules/μL

  • Étape 2: 200 à 499 cellules/μL

  • Étape 3: < 200 cellules/μL

Le nombre de CD4 après 1 à 2 ans de traitement donne une indication de la reconstitution immunitaire ultime; la numération des CD4 ne peut pas revenir à la normale malgré la suppression prolongée du VIH.

Pathologies liées au VIH

Le diagnostic des différentes infections opportunistes, cancers et autres syndromes qui apparaissent chez le patient infecté par le VIH est traité par ailleurs dans Le Manuel. Beaucoup ont des aspects spécifiques de l'infection par le VIH.

Les troubles hématologiques (p. ex., cytopénies, lymphomes, cancers) sont fréquents et peuvent être évalués par myélogramme et biopsie de moelle osseuse. Cette procédure peut également permettre de diagnostiquer les infections disséminées à Mycobacterium avium complex, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus humain B19, P. jirovecii, et Leishmania. La plupart des patients ont une moelle normocellulaire ou hypercellulaire, malgré la cytopénie périphérique, ce qui constitue un signe de destruction périphérique. Les stocks de fer sont habituellement normaux ou augmentés, reflétant l'anémie de la maladie chronique (par défaut de réutilisation du fer). On constate fréquemment une plasmocytose légère ou modérée, des agrégats lymphoïdes, une augmentation du nombre des histiocytes et des anomalies dysplasiques des cellules hématopoïétiques.

Les syndromes neurologiques associés au VIH peuvent être différenciés par la ponction lombaire avec analyse du LCR et la TDM ou l'IRM avec injection de produit de contraste ( Manifestations usuelles par système d'organe de l'infection par le VIH et ailleurs dans Le Manuel).

Dépistage du VIH

Des tests de dépistage des Ac doivent être proposés systématiquement aux adultes et adolescents, en particulier les femmes enceintes, indépendamment du risque perçu. Pour les personnes à haut risque, en particulier la personne sexuellement active qui a des partenaires multiples et qui ne se protège pas, les tests doivent être répétés q 6 à 12 mois. Ces tests sont confidentiels et souvent gratuits dans de nombreux établissements publics et privés, partout dans le monde.

Pronostic

Le risque de sida et/ou de mort est évalué par

  • Numération des CD4 à court terme

  • Taux de l'ARN du VIH plasmatique à plus long terme

Chaque multiplication par 3 (0,5 log10) de la charge virale entraîne une hausse de la mortalité dans les 2 à 3 ans qui suivent d'environ 50%. La morbidité et la mortalité associées au VIH varient en fonction du nombre de CD4, avec la plupart des décès dus à des causes liées au VIH survenant lorsque la numération est < 50/μL. Cependant, avec un traitement efficace, le niveau d'ARN du VIH diminue à des niveaux indétectables, la numération des CD4 augmente souvent de façon spectaculaire et le risque de maladie et de mort diminue, tout en restant plus élevé que pour la population de la même tranche d'âge non infectée par le VIH.

Un autre facteur pronostique, moins bien compris est le niveau d'activation du système immunitaire déterminé par l'évaluation de l'expression des marqueurs d'activation sur les lymphocytes CD4 et CD8. L'activation, qui peut être causée par une fuite de bactéries à travers la muqueuse colique lésée par le VIH est un prédicteur pronostique important mais qui n'est pas utilisé cliniquement parce que ce test n'est pas largement disponible et parce que le traitement antirétroviral modifie le pronostic, ce qui rend ce test moins utile.

Un sous-groupe de sujets infectés par le VIH (appelés non progresseurs à long terme) reste asymptomatique avec une numération de CD4 élevée et une faible charge virale dans le sang sans traitement antirétroviral. Ils ont habituellement des réponses immunitaires cellulaire et humorale vigoureuses contre leur souche du VIH, comme le montrent les mesures par des tests in vitro. La spécificité de cette réponse efficace est démontrée par les éléments suivants: lorsque ces sujets sont surinfectés par une 2e souche de VIH contre laquelle leur réponse immunitaire n’est pas aussi efficace, ils évoluent vers un type de progression plus habituel. Ainsi, leur réponse inhabituellement efficace pour la première souche ne s'applique pas à la seconde souche. Ces cas incitent à conseiller aux personnes infectées par le VIH de continuer à éviter de s'exposer à de possibles surinfections par le VIH par des pratiques sexuelles dangereuses ou par le partage d'aiguilles.

Il est impossible de guérir d'une infection par le VIH, un traitement médicamenteux à vie est donc considéré nécessaire. Cependant, plusieurs cas récents de nourrissons infectés par le VIH qui ont été traités brièvement avec la thérapie antirétrovirale après le diagnostic et qui sont restés séronégatifs de nombreux mois après l'arrêt du traitement suggère que la guérison est possible dans ce cadre.

Traitement

  • Associations de médicaments antirétroviraux (traitement antirétroviral, parfois appelé traitement antirétroviral hautement actif [HAART] ou traitement antirétroviral combiné [cART])

  • Chimioprophylaxie en cas d'infections opportunistes chez les patients à haut risque

Les complications liées à la maladie peuvent survenir chez les patients non traités qui ont un nombre élevé de CD4 et parce que des médicaments moins toxiques ont été développés, le traitement antirétroviral est à présent recommandé chez presque tous les patients. Quelques patients peuvent exceptionnellement contrôler leur souche de VIH sans traitement, maintenir des taux de VIH sanguins très faibles et un nombre de CD4 normal pendant de longues périodes. Ces patients peuvent ne pas avoir besoin de traitement antirétroviral, mais aucune étude pour déterminer si les traiter est utile n'a été lancée; et elles seraient difficiles parce qu'il n'y a peu de ces patients qui iraient probablement bien sans traitement antirétroviral pendant de longues périodes.

Traitement antiviral: principes généraux

Le traitement antirétroviral vise à

  • Réduire le taux d'ARN du VIH plasmatique indétectable (c'est-à-dire, < 20 à 50 copies/mL)

  • Rétablir le taux de CD4 à un taux normal (restauration ou reconstitution immunitaire)

Une réponse faible des CD4 est plus probable si le taux de CD4 au début du traitement est bas (en particulier si < 50/μL) et/ou si le taux d'ARN du VIH est élevé. Cependant, une nette amélioration est probable même en cas d'immunodépression avancée. L'augmentation de la numération des CD4 est liée à une baisse marquée du risque d'infections opportunistes, d'autres complications et de décès. Avec la restauration immunitaire, les patients, y compris ceux présentant des complications et qui n'ont pas de traitement spécifique (p. ex., dysfonctions cognitives induites par le VIH) ou qui ont été antérieurement considérées comme non curables (p. ex., leucoencéphalopathie multifocale progressive), peuvent s'améliorer. Les résultats sont également améliorés dans les cancers (p. ex., lymphome, sarcome de Kaposi) et la plupart des infections opportunistes.

Le traitement antirétroviral peut généralement atteindre ses objectifs si les patients prennent leurs médicaments > 95% du temps. Maintenir un tel niveau d'observance est cependant difficile. La suppression partielle (incapacité à abaisser les taux plasmatiques à des taux indétectables) peut sélectionner des mutations simples ou multiples accumulées des virus VIH qui les rendent complètement ou partiellement résistants à un médicament particulier ou à toute une classe de médicaments. Sauf si on utilise ultérieurement des médicaments d'autres classes auxquelles le VIH reste sensible, le traitement comporte un risque élevé d'échec.

Chez les patients qui ont des infections opportunistes aiguës, le traitement antirétroviral précoce est bénéfique (débuté au cours du traitement de l'infection opportuniste aiguë). Cependant, dans le cas de certaines infections opportunistes telles que la méningite tuberculeuse ou la méningite cryptococcique, des données suggèrent de retarder le traitement antirétroviral jusqu'à la fin de la première phase du traitement antimicrobien de ces infections.

On évalue le succès du traitement antirétroviral en mesurant le taux plasmatique d'ARN viral q 8 à 12 semaines pendant les premiers mois et q 4 à 6 mois ou jusqu'à ce que le VIH soit indétectable et q 3 à 6 mois par la suite. Les niveaux croissants de VIH sont la première preuve de l'échec du traitement et peuvent précéder une baisse du nombre de CD4 de plusieurs mois. Le maintien des patients dans des protocoles thérapeutiques inefficaces sélectionne des mutants du VIH toujours plus résistants aux médicaments. Cependant, si on les compare au VIH de type sauvage, ces mutants semblent moins toxique et moins en mesure de réduire le nombre de CD4; ces protocoles thérapeutiques inefficaces sont souvent poursuivis dans le cas où il n'existe pas de protocole entièrement suppressif.

En cas d'échec du traitement, des tests de sensibilité (résistance) peuvent déterminer la sensibilité de la souche dominante du VIH à tous les médicaments disponibles. Des tests génotypiques et phénotypiques sont disponibles et peuvent permettre au médecin de sélectionner un nouveau protocole qui devrait associer au moins 2 et de préférence 3 médicaments auxquels la souche du VIH est la plus sensible. La souche dominante du VIH dans le sang des patients après arrêt du traitement antirétroviral peut revenir en quelques mois ou quelques années au type sauvage (c'est-à-dire, sensible), car les mutants résistants se répliquent plus lentement et sont remplacés par le type sauvage. Ainsi, si les patients n'ont pas été traités récemment, l'ampleur de la résistance peut ne pas être révélée par les tests de résistance, mais lorsque le traitement reprend, les souches porteuses de mutations de résistance réapparaissent souvent après une période de latence et remplacent la souche de VIH sauvage.

Classes d'antirétroviraux

De multiples classes d'antirétroviraux sont utilisées dans le traitement antirétroviral ( Médicaments antirétroviraux). Une classe inhibe l'entrée du VIH, et les autres inhibent une des 3 enzymes nécessaires à la réplication du VIH dans les cellules humaines; 3 classes inhibent la reverse transcriptase, en bloquant l’activité de l'ADN polymérase ARN dépendante et ADN dépendante.

  • Les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase sont phosphorylés en métabolites actifs capables de s'incorporer dans l'ADN viral. Ils inhibent la reverse transcriptase du VIH par compétition et provoquent l'arrêt de la polymérisation des chaînes d'ADN.

  • Les inhibiteurs nucléotidiques de la reverse transcriptase inhibent compétitivement l'enzyme reverse transcriptase du VIH comme les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase mais ne nécessitent pas de phosphorylation initiale.

  • Les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase se lient directement à l'enzyme reverse transcriptase.

  • Les inhibiteurs des protéases inhibent la protéase virale qui est essentielle à la maturation des virions immatures du VIH après leur bourgeonnement hors des cellules hôtes.

  • Les inhibiteurs d'entrée, parfois appelés inhibiteurs de fusion perturbent la fixation du VIH sur les récepteurs des lymphocytes CD4+ et les co-récepteurs de la chémokine; cette liaison est nécessaire pour que le VIH pénètre dans les cellules. Par exemple, les inhibiteurs de CCR-5 bloquent le récepteur CCR-5.

  • Les inhibiteurs de l'intégrase empêchent que l'ADN du VIH s'intègre dans l'ADN humain.

Médicaments antirétroviraux

Nom générique

Abréviation

Posologie habituelle chez l'adulte a

Certains effets indésirablesb

Inhibiteurs d'entrée (de fusion)

Enfuvirtide

T-20

90 mg sc bid

Réactions d'hypersensibilité, réactions locales à l'injection, neuropathie périphérique, risque de pneumonie bactérienne, insomnie, perte d'appétit

Maraviroc (inhibiteur de CCR5)

150–600 mg bid dépend d'autres médicaments utilisés

Ischémie ou infarctus du myocarde

Inhibiteurs de l'intégrase

Dolutégravir

50 mg 1 fois/jour

Céphalées, insomnie

Elvitégravir

150 mg 1 fois/jour

Nausées, diarrhée

Raltégravir

400 mg bid

Aucun

Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase

Exanthème cutané (parfois sévère ou menaçant le pronostic vital), dysfonctionnement hépatique

Éfavirenz

EFV

600 mg au coucher

Troubles du SNC, avec un test aux cannabinoïdes faux positif, des taux sanguins excessifs apparaissent si le médicament est pris après un repas gras

Étravirine

200 mg bid

Éruptions aiguës, potentiellement mortelles

Névirapine

NVP

200 mg 1 fois/jour pendant 2 semaines, puis 200 mg bid

Hépatotoxicité et éruptions graves, potentiellement mortelles, en particulier au cours des 18 premières semaines de traitement

Augmentation du cytochrome P-450, ce qui réduit les taux d'inhibiteurs de protéase, et d'autres médicaments (p. ex., l'éfavirenz, la clarithromycine, l'éthinylestradiol, le kétoconazole, l'itraconazole, la méthadone, certains anti-arythmiques, les anticonvulsivants, les inhibiteurs calciques, les immunosuppresseurs, le cyclophosphamide, les alcaloïdes de l'ergot, le fentanyl, le cisapride, la warfarine)

Rilpivirine

25 mg 1 fois/jour

Moins d'effets indésirables sur le SNC que l'éfavirenz

Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase

Acidose lactique (qui peut être mortelle), stéatohépatite

Abacavir

ABC

300 mg bid

Réactions graves, potentiellement mortelles d'hypersensibilité avec fièvre, éruptions cutanées, nausées, vomissements, diarrhée, pharyngite, dyspnée et/ou toux (le risque est 100 fois plus élevé chez les patients qui porteurs d'un HLA-B*57:01, qui peut être détecté par les tests génétiques)

Anorexie, nausées, vomissements

Revaccination contre-indiquée

Didanosine

ddI

400 mg 1 fois/jour ou 200 mg bid si 60 kg

250 mg 1 fois/jour ou 125 mg bid si < 60 kg

Neuropathie périphériquec, pancréatited mettant potentiellement en jeu le pronostic vital, hépatomégalie grave avec stéatose, diarrhée

Emtricitabine

FTC

200 mg 1 fois/jour

Minime; hyperpigmentation cutanée

Lamivudine

3TC

150 mg bid ou 300 mg 1 fois/jour

Neuropathie périphérique, rarement pancréatite

Stavudine

d4T

40 mg bid si 60 kg

30 mg bid si < 60 kg

Neuropathie périphérique, éventuellement pancréatite mettant en jeu le pronostic vital (rare), stéatose hépatique, redistribution des graisses avec lipoatrophie du visage et des extrémités

Zalcitabine

ddC

0,75 mg tid

Neuropathie périphérique, pancréatite engageant le pronostic vitald, ulcères oraux

Zidovudine

ZDV, AZT

300 mg bid

Anémie et leucopéniee, rarement pancréatite, stéatose hépatique, myosite

Inhibiteur nucléotidique de la reverse transcriptase

Ténofovir disoproxil fumarate

ténofovir (TDF)

300 mg 1 fois/jour

Insuffisance rénale légère (rare), autres maladies rénales graves (rare)

Augmentation des taux du ddI; autrement minimale

Inhibiteurs des protéasesf

Nausées, vomissements, diarrhée, gêne abdominale, augmentation de la glycémie et hypercholestérolémie (commune), augmentation de la graisse abdominale, dysfonctionnement du foie, tendance hémorragique (en particulier chez les hémophiles)

Amprénavir

APV

1200 mg bid avec de la nourriture

Exanthème

Atazanavir

ATV

400 mg 1 fois/jour

Éruption, hyperbilirubinémie

Darunavir

800 mg 1 fois/jour, pris avec du ritonavir 100 mg, ou 600 mg bid, pris avec du ritonavir 100 mg bid et avec de la nourriture

Eruption cutanée sévère, hypersensibilité, fièvre

Fosamprénavir

Aucun

1400 mg bid

Exanthème

Indinavir

IND

800 mg tid à jeun (600 mg chez les patients qui prennent du DLV; ne doit pas être administré avec le ddI parce qu'une utilisation simultanée réduit les taux d'indinavir)

Lithiase rénale, parfois obstructive (les patients doivent boire 1300 mL de liquide par jour)

Résistance croisée avec les autres inhibiteurs de protéase, en particulier le ritonavir

Lopinavir

LPV

400 mg bid (en association fixe avec 100 mg de ritonavir) avec de la nourriture

Modification du goût, paresthésies péribuccales

Nelfinavir

NLF

1250 mg bid avec de la nourriture

Ritonavir

RIT

600 mg bid avec de la nourriture

Modification du goût, paresthésies péribuccales

Une réduction des doses peut limiter l'incidence et la gravité des effets indésirables

Saquinavir

SQV

1200 mg tid, dans les 2 h d'un repas (taux résiduels et efficacité pouvant être augmentés lorsqu'il est associé au ritonavir)

Tipranavir

TPV

500 mg avec ritonavir 200 mg bid

Éventuellement hépatite et hémorragie intracrânienne potentiellement mortelles

aLes doses sont administrées po, en l'absence d'autres indications.

bToutes les classes de médicaments antirétroviraux peuvent provoquer divers effets métaboliques indésirables chroniques, dont une augmentation du taux de cholestérol et de triglycérides, une résistance à l'insuline et une redistribution centripète des graisses corporelles. Les effets indésirables répertoriés pour la classe de médicaments peuvent être observés avec n'importe quel médicament de cette classe.

cUne neuropathie périphérique peut être réversible en arrêtant la prise du médicament et peut être traitée symptomatiquement avec un soulagement partiel.

dSi des symptômes de pancréatite (p. ex., des nausées et des vomissements ou des douleurs abdominales et dorsales) apparaissent, l'arrêt immédiat du ddI ou du ddC est impératif jusqu'à ce que la pancréatite soit confirmée ou infirmée.

eUne anémie peut être traitée par transfusion ou d'autres médicaments tels que l'érythropoïétine; la leucopénie peut être traitée par le facteur de stimulation des colonies (granulocyte colony-stimulating factor ou granulocyte-macrophage colony-stimulating factor).

fTous sont métabolisés par le système du cytochrome P-450, avec un risque de nombreuses interactions pharmacologiques.

Protocoles antirétroviraux

Des associations de 3 ou 4 de médicaments de classes différentes sont habituellement nécessaires pour supprimer complètement la réplication du VIH de type sauvage. Les médicaments spécifiques sont choisis en fonction des éléments suivants:

  • Effets indésirables attendus

  • Simplicité du régime

  • Pathologies concomitantes (p. ex., insuffisance hépatique ou rénale)

  • Prise d'autres médicaments (pour éviter les interactions médicamenteuses)

Afin de maximiser l'observance du traitement, les médecins doivent choisir un, traitement bien toléré, abordable avec un dosage 1 fois/jour (de préférence) ou bid. Les lignes directrices émises par les groupes d'experts pour l'instauration, le choix, le changement et l'interruption du traitement et pour les questions particulières concernant le traitement des femmes et des enfants changent régulièrement et sont mises à jour sur www.aidsinfo. nih.gov.

Les comprimés contenant des associations fixes de ≥ 2 médicaments sont à présent largement utilisés pour simplifier les protocoles et améliorer l'observance. Les comprimés habituels contenant des associations sont

  • Stribild: elvitégravir 150 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabine 200 mg, plus ténofovir disoproxil fumarat 300 mg, po, 1 fois/jour avec de la nourriture

  • Atripla: efavirenz 600 mg, ténofovir disoproxil fumarat 300 mg, plus emtricitabine 200 mg, po 1 fois/jour à jeun, de préférence au coucher

  • Complera: rilpivirine 25 mg, emtricitabine 200 mg, plus ténofovir disoproxil fumarat 300 mg, po, 1 fois/jour avec de la nourriture

  • Truvada: emtricitabine 200 mg plus ténofovir disoproxil fumarate 300 mg, pris 1 fois/jour po avec ou sans nourriture

  • Triumeq: dolutégravir 50 mg, lamivudine 300 mg, plus abacavir 600 mg, pris 1 fois/jour po avec ou sans nourriture

Des comprimés contenant des associations fixes d'un médicament avec un activateur pharmacocinétique dépourvu d'activité anti-VIH pour augmenter la quantité de médicament avec l'activité du VIH dans le sang peuvent être utilisés. Ces associations comprennent

  • Evotaz: atazanavir 300 mg plus cobicistat 150 mg, pris po 1 fois/jour avec de la nourriture

  • Prezcobix: darunavir 800 mg plus cobicistat 150 mg, pris po 1 fois/jour avec de la nourriture

Les effets indésirables des comprimés en association sont les mêmes que ceux de chacun des médicaments.

Interactions pharmacologiques

Les interactions entre antirétroviraux peuvent améliorer ou diminuer leur efficacité.

Par exemple, l'efficacité peut être améliorée par l'association d'une dose infrathérapeutique de ritonavir (100 mg 1 fois/jour) associé à un autre inhibiteur des protéases (p. ex., lopinavir, amprénavir, indinavir, atazanavir, tipranavir). Le ritonavir inhibe l'enzyme hépatique qui métabolise l'autre inhibiteur des protéases. En ralentissant l'élimination des inhibiteurs des protéases aux doses thérapeutiques, le ritonavir augmente les taux de l'autre médicament, maintient les taux accrus plus longtemps, diminue les intervalles de dosage, et augmente l'efficacité. Un autre exemple est la lamivudine (3CT) plus zidovudine (ZDV). L'utilisation de l'un ou l'autre de ces médicaments en monothérapie induit rapidement une résistance, mais la mutation produisant une résistance en réponse à 3TC augmente la sensibilité du VIH à la ZDV. Ces médicaments utilisés ensemble sont donc synergiques.

À l'inverse, certaines interactions entre antirétroviraux peuvent entraîner une baisse de l'efficacité de chaque médicament. Un médicament peut augmenter l'élimination d'un autre (p. ex., par induction enzymatique du cytochrome hépatique P-450, responsable de leur élimination). Une autre, effets mal connus de certaines associations d'inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (p. ex., ZDV plus stavudine [d4T]) entraîne une diminution de l'activité antirétrovirale sans augmenter l'élimination du médicament.

Associer des médicaments entraîne souvent une augmentation du risque d'effets indésirables pour chacun des médicaments. Les mécanismes possibles comprennent:

  • Métabolisme hépatique des inhibiteurs des protéases par le cytochrome P-450: il en résulte une diminution du métabolisme (et une augmentation des taux) des autres médicaments.

  • Toxicités additives: par exemple, associer des inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase tels que la d4T et la didanosine (ddI) entraîne une augmentation du risque d'effets métaboliques indésirables et de neuropathie périphérique.

De nombreux médicaments peuvent interagir avec les antirétroviraux (voir Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug Interactions); il faut donc toujours vérifier les interactions avant d'administrer un nouveau médicament.

En plus des interactions pharmacologiques, les influences suivantes modifient l’activité de certains antirétroviraux et doivent donc être évitées:

  • Le jus de pamplemousse inhibe une enzyme du tractus gastro-intestinal qui dégrade l'inhibiteur des protéases saquinavir et augmente ainsi la biodisponibilité du saquinavir

  • Le millepertuis qui peut accélérer le métabolisme des inhibiteurs des protéases et des inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase, et ainsi diminuer leurs taux plasmatiques.

Effets indésirables des antirétroviraux

Les antirétroviraux peuvent avoir des effets indésirables graves ( Médicaments antirétroviraux). Certains de ces effets, notamment l'anémie, l'hépatite, l'insuffisance rénale, la pancréatite, et l'intolérance au glucose, peuvent être diagnostiqués au moyen d'examens sanguins avant même l'apparition des symptômes. Le patient doit être régulièrement dépisté, cliniquement et au moyen d'examens de laboratoire adéquats (NFS; examens sanguins pour l'hyperglycémie, l'hyperlipidémie, les atteintes hépatiques et pancréatiques et la rénales, analyse d'urine), en particulier au début de la prise de nouveaux médicaments ou lorsque des symptômes inexpliqués se manifestent.

Les effets métaboliques consistent en des syndromes interdépendants de redistribution des graisses, d'hyperlipidémie et de résistance à l'insuline. On observe fréquemment une redistribution des lipides sous-cutanés du visage et des extrémités jusqu'au tronc, du cou, des seins et l'abdomen, avec un effet esthétique qui peut stigmatiser et inquiéter les patients. Le traitement des sillons du visage qui en résultent par des injections de collagène ou d'acide polylactique peut être bénéfique.

L'obésité centrale, l'hyperlipidémie, et la résistance à l'insuline, qui constituent ensemble le syndrome métabolique, augmentent le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de démence.

Les antiviraux de toutes les classes contribuent à ces effets métaboliques, mais les inhibiteurs des protéases sont clairement les plus concernés. Certains médicaments, comme le ritonavir ou le d4T, sont réputés avoir des effets métaboliques. D'autres, comme le ténofovir disoproxil fumarate, l'étravirine, l'atazanavir ou le darunavir (même lorsqu'il est associé au ritonavir à faible dose), raltegravir et le maraviroc, semblent avoir peu d'effets ou des effets minimes sur les taux de lipides.

Les mécanismes des effets métaboliques sont multiples; l’un est la toxicité mitochondriale. Le risque d’effets métaboliques (le plus élevé avec les inhibiteurs des protéases) et la toxicité mitochondriale (qui est le plus élevé avec les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase) varient selon la classe des médicaments et au sein de chacune des classes de médicaments (p. ex., parmi les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase, le risque le plus élevé est avec le d4T).

Les effets métaboliques sont doses-dépendants et se manifestent souvent entre 1 à 2 ans après le début du traitement. La stéatose hépatite et l'acidose lactique non alcoolique sont rares mais peuvent être mortelles. Les effets à long terme et la prise en charge optimale des effets métaboliques sont mal connus. Les hypolipémiants (statines) et les médicaments sensibilisant à l'insuline (glitazones) peuvent être utiles. (Voir aussi les recommandations de l'HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America et de l'Adult AIDS Clinical Trials Group: Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in HIV-infected adults receiving antiretroviral therapy.)

Les complications osseuses du traitement antirétroviral, dont une ostéopénie et une ostéoporose asymptomatiques, sont fréquentes. Rarement, une ostéonécrose des grandes articulations, telles que la hanche et l'épaule, déclenche des douleurs sévères ainsi qu'un dysfonctionnement des articulations. Les mécanismes des complications osseuses sont mal connus.

Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS)

On observe parfois chez le patient débutant un traitement antirétroviral une détérioration de son état malgré la suppression du taux de VIH et l'augmentation du nombre de CD4 en raison d'une réaction immunitaire à des infections opportunistes infracliniques ou à des Ag microbiens résiduels après un traitement efficace des infections opportunistes. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire survient habituellement dans les premiers mois du traitement, mais il est parfois retardé. Un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) peut compliquer presque toutes les infections opportunistes et même des tumeurs (p. ex., sarcome de Kaposi), mais il est généralement auto-limité ou répond à la corticothérapie de courte durée.

Pour déterminer si une détérioration clinique est liée à un échec du traitement et/ou à un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS), il est nécessaire de réaliser une évaluation de la persistance de l'infection active par les cultures, et cela peut se révéler difficile.

Interruption du traitement antirétroviral

L'interruption du traitement antirétroviral est généralement sans danger si tous les médicaments sont arrêtés simultanément, mais que les taux des médicaments métabolisés lentement (p. ex., la névirapine) risquent de rester élevés et d'augmenter ainsi le risque de résistance. Une interruption peut être nécessaire si des maladies intercurrentes nécessitent un traitement ou si la toxicité du médicament est intolérable ou doit être évaluée. Après une interruption visant à déterminer quel est le médicament responsable de l'intoxication, l'administration de la plupart des médicaments en monothérapie peut être reprise dans la plupart des cas pendant une période allant jusqu'à quelques jours. Note: l’exception la plus importante est l’abacavir; en cas de fièvre ou d’exanthème cutané lors d’une exposition antérieure à l’abacavir, une réaction d’hypersensibilité sévère potentiellement fatale peut être observée lors d’une nouvelle exposition.

Pièges à éviter

  • Si les patients qui ont eu une réaction indésirable à l'abacavir sont réexposés au médicament, ils peuvent avoir une réaction d'hypersensibilité grave, potentiellement mortelle, et ils ne doivent donc pas recevoir à nouveau le médicament.

  • Le risque d'une réaction indésirable à l'abacavir est 100 fois plus élevé en cas de HLA-B*57:01, qui peut être détecté par les tests génétiques.

Soins de fin de vie

Bien que les traitements antirétroviraux aient considérablement augmenté l’espérance de vie des patients souffrant de SIDA, de nombreux patients voient leur cas se détériorer et meurent encore. La mort peut faire suite à:

  • Une incapacité à prendre le traitement antirétroviral très actif de manière fiable, ce qui aboutit à une immunosuppression évolutive

  • Des infections opportunistes et des cancers intraitables

  • Une insuffisance hépatique due à une hépatite B ou C

  • Troubles associés à l'âge et troubles du vieillissement prématuré

Le décès est rarement soudain; ainsi, le patient a ainsi habituellement le temps de prendre ses dispositions. Ces dispositions doivent cependant être inscrites au plus vite dans une procuration durable pour soins, avec des instructions claires concernant les soins de fin de vie. Il faut également préparer d'autres documents légaux, dont des procurationset des dernières volontés avec un avocat. Ces documents sont particulièrement importants pour les homosexuels, à cause de l'absence de protection des biens et des droits (dont le droit de visite et de prise de décision pour le partenaire) qui peuvent être problématiques.

À mesure que le patient approche de la fin de sa vie, le médecin peut devoir prescrire des médicaments pour soulager la douleur, l'anorexie, l'agitation et d'autres symptômes pénibles. L'importante perte de poids de nombreux patients qui souffrent du SIDA aux derniers stades rend les soins de la peau extrêmement difficiles. Le soutien global fourni par les programmes de soins palliatifs aide de nombreux patients grâce à un personnel soignant très qualifié dans la prise en charge des symptômes et parce qu'ils peuvent soutenir les aidants et améliorer l'autonomie du patient.

Prévention

L'élaboration de vaccins contre le VIH est difficile à cause de l'extrême capacité de mutation des protéines de surface du VIH, responsables d'une grande diversité de types antigéniques. Néanmoins, divers candidats vaccins sont à l'étude, et quelques-uns se sont avérés prometteurs lors d'essais cliniques. À l'heure actuelle, il n'y a pas de vaccin efficace contre le SIDA.

Prévention de la transmission

Les microbicides vaginaux (dont des médicaments antirétroviraux) insérés avant les contacts sexuels se sont avérés inefficaces et certains semblent même augmenter le risque chez la femme, peut-être en lésant les barrières naturelles contre le VIH.

Les mesures efficaces comprennent:

  • L'éducation publique: l’éducation est efficace et a permis une diminution des taux d’infection dans certains pays, notamment en Thaïlande et en Ouganda. Les contacts sexuels étant responsables de la plupart des cas, la mesure la plus judicieuse consiste à éduquer les populations sur les pratiques sexuelles dangereuses ( Risque de transmission du VIH au cours de différentes pratiques sexuelles).

  • Pratiques sexuelles sûres: à moins que les 2 partenaires soient certains de ne pas être porteurs du VIH et qu’ils restent monogames, des pratiques sexuelles sûres sont essentielles. Des rapports sexuels sûrs sont également recommandés quand les deux partenaires sont infectées par le VIH; des rapports non protégés entre personnes porteuses du VIH peuvent exposer un individu à des souches résistantes ou plus virulentes et à d'autres virus (p. ex., cytomégalovirus, virus Epstein-Barr, virus herpes simplex, virus de l'hépatite B) qui entraînent des atteintes sévères chez le patient SIDA, ainsi qu'à la syphilis et à d'autres maladies sexuellement transmissibles (MST). Les préservatifs offrent la meilleure protection. Les lubrifiants à base d'huile ne doivent pas être utilisés car ils peuvent dissoudre le latex, augmentant le risque de défaillance du préservatif. (Voir aussi les recommandations des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), des Health Resources and Services Administration, du National Institutes of Health et de la HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America: Incorporating HIV Prevention into the Medical Care of Persons Living with HIV.)

  • Conseil pour les toxicomanes utilisateurs de drogues parentérales: les conseils sur le risque lié au partage d’aiguilles sont essentiels mais sont probablement plus efficaces si on fournit à ces patients des seringues stériles, un traitement de leur dépendance et une rééducation.

  • Tests confidentiels pour l'infection par le VIH: le test doit être proposé systématiquement aux adolescents et aux adultes pratiquement dans tous les cas. Pour faciliter les tests de routine, certains États des États-Unis n'exigent plus d'autorisation écrite ou de conseil extensif pré-test.

  • Conseil chez les femmes enceintes: la transmission mère-enfant a été pratiquement éliminée par le dépistage du VIH, le traitement antirétroviral, et, dans les pays développés, l'utilisation de substituts du lait maternel. En cas de positivité du test VIH chez une femme enceinte on doit lui expliquer le risque de transmission de la mère au fœtus. Les femmes enceintes qui n'acceptent pas le traitement immédiat de leur infection par le VIH doivent être encouragés à accepter un traitement pour protéger l'enfant à naître, en commençant généralement à environ 14 semaines de gestation. L'association thérapeutique est typiquement utilisée car elle est plus efficace que la monothérapie et moins susceptible de donner lieu à une résistance aux médicaments. Certains médicaments peuvent être toxiques pour le fœtus ou la mère et doivent être évités. Si les femmes remplissent les critères pour les antirétroviraux, elles doivent commencer un protocole adapté à leurs antécédents et au stade de la grossesse, et le poursuivre tout au long de la grossesse. La césarienne peut également réduire le risque de transmission. Quel que soit le régime d'antepartum utilisé ou le mode d'accouchement, toutes les femmes infectées par le VIH doivent recevoir de la zidovudine IV pendant le travail, et après la naissance, les nouveau-nés doivent recevoir de la zidovudine po, poursuivie pendant 6 semaines après l'accouchement (voir aussi Prévention de la transmission périnatale). Certaines femmes choisissent d'interrompre leur grossesse car le VIH peut se transmettre au fœtus in utero, ou pour d'autres raisons.

  • Tests sur le sang et les organes: la transmission par transfusion sanguine reste possible aux États-Unis car les résultats des tests Ac peuvent être faussement négatifs au début de l’infection. Actuellement, le dépistage du sang pour l'Ac et l'Ag p 24 est obligatoire aux États-Unis et permet probablement de réduire davantage encore le risque de transmission. Le risque peut être ultérieurement réduit en demandant aux personnes présentant des facteurs de risque d'infection par le VIH, même celles dont les récents tests d'Ac au VIH sont négatifs, de ne pas donner leur sang ou leurs organes en vue d'une transplantation. La FDA a publié un projet de directives pour le report du don de sang, y compris le report de 12 mois après le contact sexuel le plus récent pour les hommes qui ont eu des relations sexuelles avec un autre homme et pour les femmes qui ont eu des relations sexuelles avec un homme qui a eu des relations sexuelles avec un autre homme (voir Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products). Cependant, l'utilisation de tests sensibles de dépistage du VIH et d'exclusion des donneurs d'organes, de sang et de produits sanguins n'a pas été mis en œuvre de manière cohérente dans les pays en développement.

  • Prophylaxie préexposition par des antirétroviraux (PrEP): dans la PrEP, les sujets qui ne sont pas infectés par le VIH mais qui sont à risque élevé (p. ex., parce qu'ils ont un partenaire sexuel infecté par le VIH) prennent un médicament antirétroviral quotidiennement pour réduire leur risque d'infection. L'association ténofovir disoproxil fumarate plus emtricitabine (TDF/FTC) peut être utilisée. L'utilisation de la PrEP ne supprime pas la nécessité d'utiliser d'autres méthodes de réduction du risque d'infection par le VIH, dont l'utilisation des préservatifs et d'éviter les comportements à haut risque (p. ex., le partage de seringues). Les données concernant les enfants nés de mères VIH-négatives qui prennent du ténofovir (TDF)/FTC (emtricitabine) PrEP pendant la grossesse sont incomplètes, mais actuellement, aucun effet indésirable n'a été rapporté chez les enfants nés de femmes infectées par le VIH traités par ténofovir (TDF)/FTC (emtricitabine). L'utilisation de la PrEP pour réduire le risque d'infection par le VIH chez l'utilisateur de drogues injectables est à l'étude. Pour les recommandations actuelles des CDC, voir Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP).

  • La circoncision: chez les jeunes hommes africains, la circoncision a été démontrée réduire le risque de contracter l'infection par le VIH par des partenaires féminines au cours de relations sexuelles vaginales, d'environ 50%; la circoncision est probablement aussi efficace ailleurs dans le monde. Le fait que la circoncision réduise la transmission du VIH des hommes séropositifs aux femmes ou réduise le risque de contracter le VIH d'un partenaire masculin infecté reste inconnue.

  • Précautions universelles: les professionnels de la santé et les spécialistes des soins dentaires doivent porter des gants dans toutes les situations pouvant entraîner un contact avec une muqueuse ou des liquides corporels quel que soit le patient; on doit également leur enseigner comment éviter de se piquer accidentellement avec une aiguille. Les personnels de soins à domicile travaillant avec des patients infectés par le VIH doivent porter des gants si leurs mains risquent d'être exposées à des liquides corporels. Les surfaces et les instruments contaminés par le sang ou par d'autres liquides organiques doivent être nettoyés et désinfectés. Les désinfectants efficaces comprennent la chaleur, le peroxyde, les alcools, les phénols et l'hypochlorite (eau de javel). L'isolement des patients infectés par le VIH n'est pas nécessaire sauf s'il est indiqué en cas d'infection opportuniste (p. ex., tuberculose). Il n'existe pas encore de lignes directrices visant à éviter la transmission des professionnels de la santé infectés à leurs patients. Voir aussi CDC Recommendations for Preventing Transmission of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus to Patients During Exposure-Prone Invasive Procedures.

  • Traitement de l'infection par le VIH: le traitement antirétroviral réduit le risque de transmission

Prophylaxie post-exposition

Les conséquences potentielles d’une exposition au VIH ont porté au développement de politiques et de procédures, en particulier de traitements préventifs, pour diminuer le risque d’infection des travailleurs de la santé.

Le traitement préventif est indiqué après

  • Blessures pénétrantes impliquant du sang infecté par le VIH (piqûres d'aiguille habituellement)

  • Une exposition importantes des muqueuses (yeux ou bouche) à des liquides corporels infectés, comme du sperme, des liquides vaginaux ou d'autres liquides corporels contenant du sang (p. ex., liquide amniotique)

Les fluides corporels tels que la salive, l'urine, les larmes, les sécrétions nasales, les vomissures ou la sueur ne sont pas considérés comme potentiellement infectieux, à moins qu'ils ne soient visiblement sanglants.

Après exposition initiale au sang, la zone exposée est immédiatement nettoyée avec du savon et de l'eau pour les expositions de la peau et avec un antiseptique pour les plaies perforantes. Si des muqueuses sont exposées, la surface doit être lavée avec de grandes quantités d'eau.

Les éléments suivants sont répertoriés:

  • Type d'exposition

  • Temps écoulé depuis l'exposition

  • Information clinique, dont les facteurs de risque et les tests sérologiques pour le VIH, du sujet source de l'exposition et de la personne exposée

Le type d'exposition est défini par

  • Le type de liquide corporel impliqué

  • Si l'exposition a impliqué une blessure pénétrante (p. ex., piqûre d'aiguille, coupure avec un objet pointu) et en fonction de la profondeur de la blessure

  • Si le liquide était en contact avec la peau non intacte (p. ex., la peau écorchée ou gercée) ou les muqueuses

Le risque d'infection est d'environ 0,3% (1:300) après une exposition percutanée typique et d'environ 0,09% (1:1100) après exposition des muqueuses. Ces risques varient, reflètant la quantité de VIH transférée à la personne par la blessure; la quantité de VIH transférée est affectée par plusieurs facteurs, dont la charge virale de la source et le type d'aiguille (p. ex., creuse ou pleine). Cependant, ces facteurs ne sont plus pris en compte dans les recommandations post-exposition.

La source est qualifiée selon qu'elle est connue ou inconnue. Si la source est inconnue (p. ex., une aiguille dans la rue ou dans un récipient pour objets tranchants), le risque doit être évalué en fonction des circonstances de l'exposition (p. ex., si l'exposition a eu lieu dans une région où la toxicomanie par injection est prévalente, ou s'il s'agit d'une aiguille jetée dans un établissement de traitement de la toxicomanie). Si la source est connue mais que le statut VIH ne l'est pas, la source est évaluée pour déterminer les facteurs de risque d'infection par le VIH et une prophylaxie est envisagée ( Recommandation de prophylaxie post-exposition).

Recommandation de prophylaxie post-exposition

État infectieux de la source

Prévention

VIH-positif (infection à VIH symptomatique ou asymptomatique, SIDA, séroconversion aiguë, charge virale connue ou inconnue)

Prophylaxie post-exposition avec ≥ 3 médicaments antirétroviraux

Statut VIH de la source inconnu ou source inconnue

Généralement, aucune prophylaxie post-exposition n'est nécessaire*; cependant, envisager une prophylaxie post-exposition si la source présente des facteurs de risque d'infection par le VIH ou si l'histoire est susceptible d'impliquer l'exposition de personnes infectées par le VIH

VIH-négatif (en fonction des tests anticorps ou des dosages par amplification des acides nucléiques)

Aucune prophylaxie post-exposition n'est nécessaire

*La prophylaxie post-exposition est facultative et la décision doit être individualisée en fonction du sujet exposé et du médecin traitant. Si la prophylaxie post-exposition est proposée et administrée et si la source se révèle négative au VIH, la prophylaxie post-exposition doit être interrompue.

Adapté de World Health Organization: Guidelines on postexposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach—December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Disponible à http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/arvs2013upplement_dec2014/en/.

L'objectif est de commencer la prophylaxie post-exposition dès que possible après l'exposition si la prophylaxie est nécessaire. Le CDC recommande d’administrer une prophylaxie post-exposition 24 à 36 h après l’exposition; un intervalle plus long après l’exposition nécessite l’avis d'un expert.

La mise en œuvre de la prophylaxie post-exposition est déterminée par le risque d'infection; les lignes directrices recommandent un traitement antirétroviral avec ≥ 3 médicaments antirétroviraux. Les médicaments doivent être choisis avec soin pour minimiser les effets indésirables et fournir un programme de dosage pratique et favoriser ainsi l'achèvement de la prophylaxie post-exposition. Les protocoles préférés comprennent l'association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase et l'addition d'un ou plusieurs médicaments (p. ex., deux inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase et un inhibiteur d'intégrase, un inhibiteur des protéases ou un inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase); les médicaments sont administrés pendant 28 jours. La névirapine doit être évitée en raison des risques rares d'hépatite grave. Bien que les preuves ne soient pas totalement concluantes, il est possible que la ZDV seule réduise le risque de transmission de 80% après une blessure due à une seringue. Pour des recommandations détaillées, voir les CDC's Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis ou the University of California, San Francisco's Post-Exposure Prophylaxis (PEP).

Si le virus de la source est connu ou si l'on suspecte qu'il soit résistant à 1 médicament, un expert du traitement antirétroviral et de la transmission du VIH doit être consulté. Cependant, les médecins ne doivent pas retarder la prophylaxie post-exposition en attendant la consultation d'experts ou des tests de résistance aux médicaments. De plus, les médecins doivent pratiquer un bilan immédiat et un conseil personnel et ne pas retarder les soins de suivi.

Prévention des infections opportunistes

(Voir aussi the US Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

Une chimioprophylaxie efficace est disponible pour de nombreuses infections opportunistes et permet de diminuer la fréquence des maladies dues à P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, et à Mycobacterium avium complex. Si la thérapie restaure la numération des CD4 à des valeurs supérieures au seuil pendant > 3 mois, la chimioprophylaxie peut être stoppée.

La prophylaxie primaire dépend de la numération des CD4:

  • Numération des CD4 < 200/μL ou candidose oropharyngée (active ou antérieure): la prophylaxie contre la pneumonie à P. jirovecii est recommandée. Les comprimés doubles de triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) administrés 1 fois/jour ou 3 fois/semaine sont efficaces. Certains effets indésirables peuvent être minimisés avec une posologie en 3 fois/semaine ou en augmentant progressivement la dose. Certains patients intolérants au TMP/SMX peuvent tolérer la dapsone (100 mg 1 fois/jour). Pour les quelques patients qui ne tolèrent pas l'un des deux médicaments en raison d'un effet indésirable (p. ex., fièvre, neutropénie, éruption), il est possible d'utiliser la pentamidine en aérosols 300 mg 1 fois/jour ou l'atovaquone 1500 mg 1 fois/jour.

  • Nombre de CD4 < 50/μL: la prophylaxie contre l'infection disséminée par Mycobacterium avium complex (MAC) consiste en l'administration d'azithromycine ou de clarithromycine; si aucun de ces médicaments n'est toléré, la rifabutine peut être utilisée. L’azithromycine peut être administrée 1 fois/semaine sous forme de 2 comprimés de 600 mg; elle assure une protection semblable à celle de la clarithromycine (70%) et ne présente pas de problèmes d’interactions médicamenteuses.

Si une tuberculose latente est suspectée (en fonction des tests cutanés à la tuberculine, un test de libération de l'interféron gamma, une exposition à un risque élevé, des antécédents personnels de tuberculose active, ou de résidence dans une région à forte prévalence de la tuberculose), quel que soit la numération des CD4, les patients doivent recevoir de l'isoniazide 5 mg/kg (jusqu'à 300 mg) 1 fois po/jour plus pyridoxine (vitamine B6) 10 à 25 mg po 1 fois/jour pendant 9 mois pour prévenir la réactivation.

Pour une prophylaxie primaire contre certaines infections mycosiques (p. ex., candidose œsophagienne, méningite, pneumonie à cryptocoques) le fluconazole 100 à 200 mg po 1 fois/jour ou 400 mg 1 fois/semaine est efficace mais est rarement utilisé, car son coût est élevé par rapport au nombre d'infections prévenues et que le diagnostic et le traitement de ces maladies sont habituellement efficaces.

Une prévention secondaire (après le contrôle de l'infection initiale) est indiquée dans les cas suivants:

  • Candidoses orales, vaginales, œsophagiennes ou infections cryptococciques récidivantes: le fluconazole est utilisé.

  • Histoplasmose: l’itraconazole est utilisé.

  • Toxoplasmose latente: cette pathologie asymptomatique est mise en évidence par des Ac sériques (IgG) contre Toxoplasma gondii. Le TMP/SMX aux doses permettant de prévenir la pneumonie à P. jirovecii permet d'éviter la réactivation et l'encéphalite toxoplasmique. L’infection latente est plus rare (environ 15% des adultes) aux États-Unis qu’en Europe et dans la plupart des pays en voie de développement (jusqu'à 70 à 80% des adultes).

  • Aspergillose (peut-être)

Des lignes directrices détaillées pour la prévention des infections mycosiques (dont celles à Pneumocystis), des infections virales, mycobactériennes et toxoplasmiques sont disponibles à l'adresse www.aidsinfo.nih.gov.

Vaccination

Les CDC 2015 recommendations pour la vaccination des patients infectés par le VIH sont les suivantes:

En général, des vaccins inactivés doivent être utilisés. Ces vaccins sont souvent moins efficaces chez les patients VIH-séropositifs que chez les patients séronégatifs.

Le vaccin contre l'herpès zoster (pour stimuler l'immunité pour empêcher la réactivation en zona) pourrait être utile chez les adultes infectés par le VIH, mais est contre-indiqué si le nombre de CD4 est < 200/μl.

Les vaccins à virus vivants étant potentiellement dangereux en cas d'immunodépression sévère, un avis d'expert doit être demandé dans le cas de patients à risque de varicelle primaire; les recommandations sont variables ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant : Vaccination et Considérations pour l'utilisation de vaccins vivants chez l'enfant infecté par le VIH).

Points clés

  • Le VIH infecte les lymphocytes CD4+ et perturbe donc l'immunité humorale et, dans une moindre mesure, l'immunité à médiation cellulaire.

  • Le VIH est transmis principalement par contact sexuel, par exposition parentérale à du sang contaminé, et par transmission prénatale et périnatale maternelle.

  • Les mutations virales fréquentes associées aux lésions du système immunitaire altèrent considérablement la capacité du corps à éliminer l'infection par le VIH.

  • Diverses infections opportunistes et cancers peuvent se développer et sont la cause habituelle de décès chez les patients non traités.

  • Diagnostiquer par des tests anticorps, et surveiller en mesurant la charge virale et la numération des CD4.

  • Traiter par des associations de médicaments antirétroviraux, qui peuvent restaurer une fonction immunitaire proche de la normale chez la plupart des patients si les médicaments sont pris régulièrement.

  • Effectuer une prophylaxie antirétrovirale post-exposition et pré-exposition si indiqué.

  • Administrer une prophylaxie primaire contre les infections opportunistes en se basant sur le nombre de CD4.

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