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Herpès génital

Par Kenneth M. Kaye, MD, Associate Professor, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

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L'herpès génital est une maladie sexuellement transmissible provoquée par l'herpèsvirus humain 1 ou 2. Il entraîne des lésions génitales hémorragiques. Le diagnostic est clinique, avec une confirmation par des examens de laboratoire, des cultures, une PCR ou une sérologie. Le traitement repose sur les médicaments antiviraux.

L'herpès génital est la maladie ulcérative sexuellement transmissible la plus fréquente dans les pays développés. Il est provoqué par les virus de l'herpès humain 1 (HSV-1) ou 2 (HSV-2).

Après l'infection initiale, l'HSV reste latent dans les ganglions nerveux sensitifs à partir desquels il peut périodiquement se réactiver. Lorsque le virus apparaît, il peut ou ne peut pas causer des symptômes (c'est-à-dire, des lésions génitales). La transmission peut se produire par contact avec les lésions ou, plus souvent, par l'intermédiaire d'un contact peau à peau avec des partenaires sexuels lorsque les lésions ne sont pas apparentes (excrétion asymptomatique).

Les femmes enceintes présentant un herpès génital peuvent transmettre le HSV (généralement HSV-2) au fœtus ou au nouveau-né; typiquement, le HSV est transmis au moment de l'accouchement par contact avec les sécrétions vaginales contenant le HSV. Le virus est rarement transmis par voie transplacentaire. Les mères de nouveau-nés présentant une infection par l’HSV ont souvent une infection génitale récemment contractée; beaucoup n'ont pas encore développé les symptômes au moment de l'accouchement. L'infection néonatale par le HSV est une infection grave, potentiellement mortelle.

Symptomatologie

La plupart des cas d'herpès génital primaire ne provoquent pas de symptômes visibles; de nombreux sujets infectés par le HSV-2 ne savent pas qu'ils ont de l'herpès génital.

Les premières lésions génitales se développent 4 à 7 jours après le contact. Les vésicules s'érodent habituellement pour former des ulcérations qui peuvent confluer. Les lésions peuvent se produire aux endroits suivants:

  • Sur le prépuce, le gland et le tronc du pénis

  • Sur les lèvres, le clitoris, le périnée, le vagin et le col de l'utérus chez la femme

  • Localisations anales et périrectales chez les patients qui ont des rapports anogénitaux réceptifs

Une retenue mictionnelle, une dysurie, une rétention urinaire, une constipation ou une névralgie sacrée sévère peuvent survenir.

Des cicatrices peuvent subsister après la guérison. Les lésions récidivent chez 80% des patients présentant un HSV-2 et chez 50% de ceux présentant un HSV-1.

Par rapport aux lésions présentes lors des récidives, les lésions génitales de la primo-infection sont habituellement plus douloureuses, prolongées et disséminées, sont plus souvent bilatérales et associent une adénopathie régionale et des symptômes généraux plutôt que des lésions génitales récidivantes. Les lésions récidivantes peuvent présenter des symptômes prodromiques sévères et affecter les fesses, l'aine ou les cuisses.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Culture et PCR

  • Tests sérologiques

Le diagnostic d'herpes génital est souvent clinique et est basé sur des lésions caractéristiques; des groupes de vésicules ou des ulcérations sur une base érythémateuse sont inhabituels dans les ulcérations génitales autres que celles dues au virus herpes simplex. Cependant, ces lésions sont absentes chez de nombreux patients.

Des tests à la recherche du HSV doivent être effectués pour confirmer le diagnostic si ce dernier est incertain.

Les tests sont habituellement effectués à l'aide d'un échantillon de liquide prélevé à la base d'une vésicule ou d'une lésion fraîchement ulcérée le cas échéant. L'absence de HSV dans la culture, en particulier chez les patients sans lésions actives, n'exclut pas l'infection par HSV car l'excrétion virale est intermittente. En outre, la culture offre une sensibilité limitée; la PCR est plus sensible et est de plus en plus utilisée.

L'immunofluorescence directe à l'aide d'Ac monoclonaux spécifiques marqués est parfois disponible; elle est spécifique mais peu sensible.

Les tests sérologiques peuvent détecter avec précision les anticorps anti-HSV-1 et anti-HSV-2, qui apparaissent au cours des premières semaines suivant l'infection et qui persistent. Ainsi, si on pense que l'herpès génital a été récemment contracté, les tests peuvent être répétés.

Des tests sérologiques pour rechercher le HSV doivent être envisagés dans les cas suivants;

  • Pour évaluer les patients qui ne présentent aucune lésion génitale suspecte mais qui ont besoin ou demandent un bilan (p. ex., en raison de lésions génitales passées ou de comportements à haut risque)

  • Pour déterminer le risque de récidive

  • Pour identifier les femmes enceintes qui ne présentent pas de lésions génitales mais qui sont à risque de transmission de l'herpès au nouveau-né pendant l'accouchement

  • Pour déterminer si un sujet est sensible à l'infection transmise par un partenaire sexuel présentant un herpès génital

Traitement

  • Acyclovir, valacyclovir ou famciclovir

L'herpès génital est traité par les antiviraux.

Les éruptions primitives peuvent être traitées par l'un des éléments suivants:

  • Acyclovir 400 mg po tid pendant 7 à 10 jours

  • Valacyclovir 1 g po q 12 h pendant 7 à 10 jours

  • Famciclovir 250 mg po tid pendant 7 à 10 jours

Ces médicaments réduisent l'excrétion virale et les symptômes dans les primo-infections sévères. Cependant, même le traitement précoce des primo-infections n'empêche pas les récurrences.

Dans les éruptions récidivantes, la durée et la gravité des symptômes peuvent être légèrement réduites par un traitement antiviral, en particulier pendant la phase prodromique. Les éruptions récidivantes peuvent être traitées par l'un des éléments suivants:

  • Acyclovir 400 mg po tid pendant 5 jours

  • Valacyclovir 500 mg po q 12 h pendant 3 jours

  • Famciclovir 1000 mg po q 12 h pendant 1 jour

En cas d'éruptions fréquentes (p. ex., > 6 éruptions/an), un traitement antiviral suppressif par l'un des éléments suivants peut être utilisé:

  • Acyclovir 400 mg po q 12 h

  • Valacyclovir 500 à 1000 mg po 1 fois/jour

  • Famciclovir 250 mg po q 12 h

La posologie doit être adaptée en cas d'insuffisance rénale. Les effets indésirables sont peu fréquents avec l'administration orale, mais peuvent consister en des nausées, vomissements, diarrhée, céphalées et exanthèmes.

Les médicaments antiviraux topiques n'ont que peu de valeur et leur utilisation est déconseillée.

L'évaluation des partenaires sexuels des patients atteints d'herpès génital est importante.

Prévention

Les meilleures façons d'éviter l'herpès génital sont

  • L'abstinence de tout contact sexuel (vaginal, anal et oral)

  • Être dans une relation à long terme mutuellement monogame avec un partenaire qui a été testé et qui n'est pas infecté

Le risque d'herpès génital peut être réduit par

  • L'utilisation correcte et régulière des préservatifs en latex

Cependant, les préservatifs ne couvrent pas toutes les zones susceptibles d'être affectées et ne protègent donc pas totalement contre l'herpès génital.

Les patients qui ont un herpès génital doivent s'abstenir de toute activité sexuelle quand ils ont des lésions ou d'autres symptômes de l'herpès. Il faut rappeler aux patients qu'ils peuvent transmettre l'infection, même quand ils ne présentent pas de symptômes.

Éviter l'infection néonatale par le HSV

Les efforts pour prévenir la transmission néonatale n'ont pas été très efficaces. Le dépistage systématique n'a pas été recommandé ou s'est avéré inefficace.

Il faut demander à toutes les femmes enceintes si elles ont eu un herpès génital et mettre l'accent sur l'importance de ne pas contracter l'herpès pendant la grossesse.

Si les femmes présentent des symptômes d'herpès (p. ex., des lésions génitales actives) lorsque le travail commence, l'accouchement par césarienne est recommandée pour prévenir la transmission au nouveau-né. Les femmes enceintes présentant un herpès génital peuvent recevoir de l'acyclovir à partir de 36 semaines de gestation pour réduire le risque de récidive et donc la nécessité d'un accouchement par césarienne.

La surveillance par électrodes au scalp du fœtus ne doit pas être utilisée pendant le travail chez les mères suspectes d'herpès génital actif.

Points clés

  • Après l'infection initiale, l'HSV reste latent dans les ganglions nerveux sensitifs à partir desquels il peut périodiquement se réactiver.

  • La transmission peut se produire par contact avec les lésions, mais l'excrétion et la transmission virale peuvent également se produire lorsque les lésions ne sont pas apparentes (excrétion asymptomatique).

  • La plupart des infections initiales ne provoquent pas de symptômes, mais les lésions génitales primaires sont généralement plus douloureuses, plus prolongées et plus étendues que les lésions génitales récurrentes.

  • Diagnostiquer en se basant sur les lésions génitales caractéristiques chez les patients présentant des lésions et confirmer par culture, PCR, et/ou tests sérologiques pour le HSV.

  • Traiter les éruptions primitives et récidivantes avec de l'acyclovir, du valacyclovir ou du famciclovir.

  • Si les femmes enceintes présentent un herpès génital, envisager d'administrer de l'acyclovir à partir de 36 semaines de gestation pour réduire le risque de récidive et de transmission au nouveau-né au cours de l'accouchement.

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