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Infection à cytomégalovirus (CMV)

(Maladie des inclusions cytomégaliques)

Par Kenneth M. Kaye, MD, Associate Professor, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

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Le cytomégalovirus (CMV) peut entraîner des infections dont la sévérité est variable. Un syndrome similaire à une mononucléose infectieuse, mais sans pharyngite sévère, est fréquent. Une maladie focale sévère, y compris une rétinite, peut se développer chez le patient porteur du VIH et, rarement, chez un receveur d'organe ou tout autre patient immunodéprimé. Une maladie systémique sévère peut être observée chez le nouveau-né et chez le patient immunodéprimé. Le diagnostic biologique, utile dans les atteintes sévères, peut comprendre une culture, une sérologie, une biopsie ou la détection d'Ag ou d'acide nucléique. Le ganciclovir et d'autres antiviraux sont utilisés pour traiter une atteinte sévère, en particulier une rétinite.

Le CMV (herpès humain type 5) se transmet par le sang, les liquides corporels ou les organes transplantés. L'infection peut être contractée par voie transplacentaire ou au moment de la naissance.

La prévalence augmente avec l’âge; 60 à 90% des adultes ont eu une infection à CMV (ce qui provoque une infection latente à vie). Les groupes de niveau socio-économique inférieur tendent à avoir une prévalence plus élevée.

Une infection congénitale peut être asymptomatique ou peut entraîner un avortement, une mort fœtale tardive ou un décès postnatal. Les complications comprennent des lésions étendues hépatiques et du SNC.

Les infections acquises sont souvent asymptomatiques.

Une maladie fébrile aiguë, nommée mononucléose à CMV, peut entraîner une hépatite chimique avec augmentation des aminotranférases et une lymphocytose atypique semblable à une mononucléose infectieuse due au virus Epstein-Barr (EBV).

Le syndrome/post-transfusion/post-perfusion peut se développer 2 à 4 semaines après une transfusion de produits sanguins contenant du CMV. Il provoque une fièvre qui se maintient 2 à 3 semaines et des manifestations similaires à celles de la mononucléose à CMV.

Chez le patient immunodéprimé, le CMV représente une importante cause de morbidité et de mortalité. La maladie résulte souvent de la réactivation d'un virus latent. Les poumons, le tractus gastro-intestinal ou le SNC peuvent être touchés. Dans la phase terminale du SIDA, une infection à CMV entraîne une rétinite chez jusqu’à 40% des patients et provoque des anomalies rétiniennes visibles à l’examen du fond de l’œil. Une maladie ulcérante du côlon (avec des douleurs abdominales et une hémorragie gastro-intestinale) ou de l'œsophage (avec l'odynophagie) peut survenir.

Diagnostic

  • Habituellement bilan clinique

  • Détection de l'antigène ou de l'ADN du CMV

  • ECBU chez le nourrisson

  • Souvent une biopsie chez les patients immunodéprimés

  • Tests sérologiques

L'infection à CMV est suspectée chez

  • Les sujets en bonne santé présentant des syndromes de type mononucléose

  • Les patients immunodéprimés et présentant des symptômes gastro-intestinaux, du système nerveux central ou de la rétine

  • Nouveau-nés présentant une maladie systémique

La mononucléose à CMV mononucléose peut être distinguée de la mononucléose infectieuse (due au virus Epstein-Barr) par l'absence de pharyngite, un test aux Ac hétérophiles négatif et une sérologie. L'infection à CMV peut être distinguée de l'hépatite virale par une sérologie des hépatites virales. La confirmation au laboratoire d'une primo-infection à CMV n'est nécessaire que pour la différencier d'autres maladies, en particulier des maladies pour lesquelles un traitement existe ou en cas de pathologie sévère.

La séroconversion peut être affirmée par l'identification des Ac anti-CMV et indique une nouvelle infection CMV. Cependant, la maladie à CMV provient souvent d'une réactivation d'une maladie latente chez l'hôte immunodéprimé. La réactivation du CMV peut entraîner la présence de virus dans les urines, dans d'autres liquides ou les tissus corporels, mais la présence du CMV dans les liquides et tissus corporels n'évoque pas toujours la maladie et peut juste représenter une excrétion. Ainsi, une biopsie montrant les anomalies induites par le CMV est souvent nécessaire pour mettre en évidence une maladie invasive. La détection quantitative de l'Ag ou de l'ADN du CMV dans le sang périphérique peut également être très utile parce que des titres CMV élevés ou en augmentation peuvent être évocateurs d'une maladie invasive.

Le diagnostic chez le nourrisson peut être fait par l'ECBU.

Traitement

  • Pour les maladies graves, antiviraux (p. ex., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir)

La rétinite à CMV, qui apparaît surtout chez le patient qui souffre du SIDA, est traitée par antiviraux systémiques.

Les médicaments anti-CMV sont utilisés dans le traitement des atteintes sévères autres que la rétinite, mais leur efficacité est moins évidente que dans la rétinite.

Rétinite à CMV

Les médicaments utilisés pour traiter la rétinite à CMV dans des schémas d'induction et d'entretien comprennent

  • Ganciclovir ou valganciclovir

  • Foscarnet, avec ou sans ganciclovir

  • Cidofovir

La plupart des patients reçoivent un traitement inductif par ganciclovir 5 mg/kg IV q 12 h pendant 2 à 3 semaines ou du valganciclovir 900 mg po q 12 h pendant 21 jours. En cas d'échec de l'induction plus d'1 fois, il faut administrer un autre médicament. Après l'induction, le patient reçoit un traitement d'entretien ou un traitement suppressif par valganciclovir, 900 mg po 1 fois/jour, pour retarder la progression. Traitement d’entretien par le ganciclovir 5 mg/kg IV 1 fois/jour peut également être utilisé pour éviter les récidives.

Il est également possible d'administrer du foscarnet avec ou sans ganciclovir. Le foscarnet 60 mg/kg IV q 8 h pendant 2 à 3 semaines est utilisé comme induction, suivi par 90 à 120 mg/kg IV 1 fois/jour pour le traitement d’entretien. Les effets indésirables du foscarnet IV sont importants et comprennent la néphrotoxicité, l'hypocalcémie symptomatique, l'hypomagnésémie, l'hyperphosphatémie, l'hypokaliémie ainsi que des effets sur le SNC. Le traitement associant le ganciclovir et le foscarnet augmente l'efficacité, mais également les effets indésirables.

Le traitement par cidofovir consiste en 5 mg/kg IV 1 fois/semaine (induction) pendant 2 semaines, suivi par une dose similaire les semaines suivantes comme dose d’entretien. L'efficacité est comparable à celle du ganciclovir ou du foscarnet. Ses effets indésirables importants, dont l'insuffisance rénale, limitent son utilisation. Le cidofovir peut entraîner une iritis ou une hypotonie oculaire (pression intraoculaire ≤ 5 mmHg). Le risque de néphrotoxicité peut être réduit par l'administration de probénécide et une pré-hydratation à chaque dose. Cependant, les effets indésirables du probénécide qui comprennent des éruptions, des céphalées et de la fièvre peuvent en éviter l'utilisation.

Même le patient recevant des injections oculaires a besoin d'un traitement systémique pour éviter une infection à CMV dans l'œil controlatéral et les tissus extra-oculaires. Enfin, une amélioration de la numération des lymphocytes T CD4+ > 100 cellules/μL au moyen d'un traitement anti-rétroviral systémique doit éviter le recours aux implants oculaires et à la chimioprophylaxie.

Prévention

Le traitement prophylactique ou préemptif (surveillance active des patients par la charge virale et l'administration de médicaments antiviraux en cas de signes d'infection) est efficace pour prévenir la maladie à CMV des organes solides chez les receveurs de greffes de cellules hématopoïétiques infectés par le CMV et à risque de maladie à CMV. Les médicaments utilisés comprennent le ganciclovir, le valganciclovir et le foscarnet.

Points clés

  • 60 à 90% des adultes ont eu une infection à CMV latente.

  • Les enfants et les adultes en bonne santé ont généralement des symptômes non spécifiques, légers ou parfois un syndrome mononucléosique.

  • Une infection congénitale peut entraîner une mort fœtale tardive parfois des complications postnatales mortelles comme des lésions étendues hépatiques ou du SNC.

  • Les patients très immunodéprimés peuvent avoir une maladie grave de la rétine, des poumons, du tractus gastro-intestinal ou du système nerveux central.

  • Les médicaments antiviraux peuvent permettre de traiter la rétinite, mais sont moins efficaces lorsque d'autres organes sont touchés.

  • Les patients greffés à risque d'infection à CMV exigent des antiviraux prophylactiques ou une surveillance étroite des indications précoces de l'infection.