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Mononucléose infectieuse

Par Kenneth M. Kaye, MD, Associate Professor, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

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La mononucléose infectieuse est due au virus Epstein-Barr (EBV, herpèsvirus humain de type 4), et se caractérise par une fatigue, de la fièvre, une pharyngite et des adénopathies. La fatigue peut persister des semaines ou des mois. On observe parfois des complications sévères, dont l'obstruction des voies respiratoires, la rupture de la rate et des syndromes neurologiques. Le diagnostic est clinique ou pour l'EBV se fait par tests sérologiques. Le traitement est un traitement de support.

L’EBV est un virus herpétique qui infecte 50% des enfants avant l’âge de 5 ans. Plus de 90% des adultes sont séropositifs pour l'EBV. L'hôte est humain.

L'infection à EBV est généralement asymptomatique.

Physiopathologie

Après une réplication initiale dans l'oropharynx, le virus infecte les lymphocytes B. Des lymphocytes morphologiquement anormaux (atypiques) se développent, principalement à partir des lymphocytes T CD8+ qui répondent à l'infection.

Après une primo-infection, l'EBV persiste à vie dans l'organisme de l'hôte, principalement dans les lymphocytes B, et il est sporadiquement excrété asymptomatiquement par l'oropharynx. Le virus est décelable dans les sécrétions oropharyngées chez 15 à 25% des adultes sains séropositifs pour l’EBV. L'excrétion présente une fréquence et un titre augmentés chez le patient immunodéprimé receveur (p. ex., d’allogreffe d’organe ou un individu infecte par le VIH).

L'EBV n'a pas été retrouvé dans l'environnement et n'est pas très contagieux.

Transmission

La transmission peut survenir par transfusion de produits sanguins, mais, beaucoup plus fréquemment, par le moyen d'un baiser entre une personne non infectée et un porteur d'EBV qui excrète le virus au niveau de l'oropharynx, de manière asymptomatique. Environ 5% des patients ne contractent que l’EBV par contact avec une personne ayant une infection aiguë.

Pendant la petite enfance, le virus est transmis plus fréquemment dans les milieux socio-économiques plus faibles ou dans les situations de promiscuité.

Troubles associés

L’EBV est statistiquement associé à et pourrait être une cause de

  • Lymphome de Burkitt

  • Certaines tumeurs à cellules B chez les patients immunodéprimés

  • Carcinome nasopharyngé

L'EBV ne cause pas de syndrome de fatigue chronique. Cependant, il peut parfois entraîner un syndrome comprenant une fièvre, d'une pneumonie interstitielle, une pancytopénie ou une uvéite (c'est-à-dire, infection chronique active par l'EBV).

Symptomatologie

Chez la plupart des jeunes enfants, la primo-infection par l'EBV est asymptomatique. Des symptômes de mononucléose infectieuse se développent le plus souvent chez l'enfant plus âgé et l'adulte.

La période d'incubation est d'environ 30 à 50 jours. La fatigue peut durer des mois, mais est habituellement maximale pendant les 2 à 3 premières semaines.

La plupart des patients présentent la triade de

  • Fièvre

  • Pharyngite

  • Adénopathie

Le pic fébrile se produit habituellement au cours de l'après-midi ou le soir, avec une température d'environ 39,5° C, bien qu'il puisse atteindre 40,5° C.

La pharyngite peut être sévère, douloureuse et exsudative et peut ressembler à la pharyngite streptococcique.

Les adénopathies sont habituellement symétriques et peuvent atteindre n'importe quel groupe de ganglions, en particulier ceux des chaînes cervicales antérieures et postérieures. L'adénopathie peut être l'unique manifestation.

D'autres symptômes comprennent

  • Splénomégalie

  • Légère hépatomégalie et douleur hépatique à la percussion

  • Œdème périorbitaire et pétéchies palatines

  • Moins fréquemment des éruptions maculopapuleuses

  • Rarement ictère

La splénomégalie, qui apparaît chez près de 50% des patients, est maximale pendant la 2e et la 3e semaine et elle ne provoque habituellement qu’une pointe splénique à peine palpable.

Complications

Bien que la guérison soit habituellement complète, les complications peuvent être dramatiques.

Les complications neurologiques sont rares mais peuvent comprendre une encéphalite, des convulsions, un syndrome de Guillain-Barré, une neuropathie périphérique, une méningite virale, une myélite, des paralysies des nerfs crâniens et une psychose. L'encéphalite peut se manifester par des dysfonctionnements cérébelleux, peut être globale et rapidement évolutive, mimant l'encéphalite herpétique, mais est habituellement autolimitée.

Les complications hématologiques sont habituellement autolimitées. Elles comprennent

  • Granulocytopénie

  • Thrombopénie

  • Anémie hémolytique

Une neutropénie ou une thrombopénie légère et transitoire est observée chez environ 50% des patients; les cas sévères associés à une infection bactérienne, une hémorragie sont moins fréquents. L'anémie hémolytique est souvent due à des anticorps appelés agglutinines froides anti-I spécifiques.

Une rupture de la rate peut entraîner de graves conséquences. Elle peut résulter de la splénomégalie et de la tuméfaction capsulaire, qui atteignent leur maximum entre le 10e et le 21e jour après la présentation. Des antécédents de traumatisme sont présents la moitié du temps. La rupture est habituellement douloureuse, mais entraîne parfois une hypotension indolore. Pour le traitement, Lésions spléniques : Traitement.

Les complications respiratoires comprennent, rarement, une obstruction des voies respiratoires supérieures due à une lymphadénopathie pharyngienne ou paratrachéale; les complications respiratoires peuvent répondre aux corticostéroïdes. On peut observer, en particulier chez l'enfant, des infiltrats pulmonaires interstitiels cliniquement silencieux, habituellement visibles à la rx.

Les complications hépatiques comprennent des taux sériques élevés de transaminases hépatiques (environ 2 à 3 fois la normale, revenant à la normale en 3 à 4 semaines); elles surviennent dans 95% des cas. Si l'ictère ou des augmentations plus sévères des enzymes sont présents, il faut rechercher d'autres causes possibles d'hépatite.

Une infection dévastatrice à EBV apparaît sporadiquement mais peut affecter l'ensemble d'une famille, en particulier si elle présente un syndrome lymphoprolifératif lié au chromosome X. Les survivants de la primo-infection dévastatrice par l'EBV présentent un risque de développement d'une agammaglobulinémie ou d'un lymphome.

Diagnostic

  • Test des Ac hétérophiles

  • Parfois, tests sérologiques pour l'EBV

La mononucléose infectieuse doit être suspectée en présence d'une symptomatologie caractéristique. La pharyngite exsudative, les adénopathies antérieures cervicales et la fièvre peuvent ne pas être facilement différenciées cliniquement des symptômes induits par les streptocoques β-hémolytiques du groupe A. Une adénopathie cervicale postérieure ou diffuse ou une hépatosplénomégalie évoque cependant une mononucléose infectieuse. En outre, la mise en évidence de streptocoques dans l'oropharynx n'exclut pas un diagnostic de mononucléose infectieuse.

Diagnostic différentiel

La primo-infection par le VIH peut produire un tableau clinique rappelant l'infection aiguë à EBV. Si les patients présentent des facteurs de risque d'infection par le VIH, ce qui suit doit être effectué:

  • Numération quantitative virale de l'ARN du VIH

  • Mesure quantitative de la charge virale en ARN du VIH et dosage de l'antigène p24

Le test ELISA pour le VIH (Enzyme-linked immunosorbent assay), le Western blot est habituellement négatif au cours de l’infection aiguë et n’est donc pas utile seul pour diagnostiquer la primo-infection par le VIH. La détection quantitative de l'ARN du VIH et de l'antigène p24 est plus sensible pour poser le diagnostic d'infection aiguë par le VIH car l'ARN du VIH et l'antigène p24 sont présents dans le sang avant l'apparition des anticorps anti-VIH.

Pièges à éviter

  • La primo-infection par le VIH peut ressembler à l'infection aiguë par l'EBV; les patients présentant des facteurs de risque d'infection par le VIH doivent être testés par la mesure quantitative de la charge virale en ARN du VIH et le dosage de l'antigène p24 et recherche des Ac.

Le cytomégalovirus (CMV) peut entraîner un syndrome similaire à la mononucléose infectieuse, avec une lymphocytose atypique ainsi qu'une hépatosplénomégalie et une hépatite, mais habituellement sans pharyngite sévère.

La toxoplasmose, l'hépatite B, la rubéole, ou des lymphocytes atypiques associés à des effets indésirables des médicaments peuvent également causer un syndrome ressemblant à une mononucléose infectieuse. Ces syndromes peuvent habituellement être différenciés par d'autres signes cliniques ou par des tests spécifiques.

Examens complémentaires

Le diagnostic biologique implique habituellement une NFS et une sérologie EBV. Les lymphocytes atypiques peuvent représenter jusqu’à 30% des GB. Bien que certains lymphocytes puissent ressembler à des lymphocytes leucémiques, ils sont hétérogènes, ce qui est très rare dans une leucémie. Des lymphocytes atypiques peuvent également être présents dans l'infection par le VIH ou le CMV, l'hépatite B, la rubéole ou d'autres maladies virales, de telle sorte que le diagnostic nécessite des tests sérologiques. Cependant, un nombre très élevé de lymphocytes atypiques n'est habituellement observé que dans les primo-infections à EBV et CMV.

Deux tests sérologiques sont utilisés pour diagnostiquer l'infection aiguë par EBV:

  • Test des Ac hétérophiles

  • Tests d'anticorps anti-EBV spécifiques

Les Ac hétérophiles sont mesurés grâce à différents tests d'agglutination test (monospot). Cependant, les Ac hétérophiles ne sont identifiés que chez 50% des enfants de < 5 ans, et chez environ 80 à 90% des adolescents et des adultes qui ont une mononucléose infectieuse. Il est important de noter que le test des Ac hétérophiles peut être faussement positif chez certains patients qui présentent une infection aiguë par le VIH. Le titre et la prévalence des Ac hétérophiles augmentent pendant la 2e et la 3e semaine de maladie. Ainsi, en cas de forte suspicion de diagnostic de mononucléose infectieuse, si le test aux Ac hétérophiles est négatif, il est recommandé de le répéter 7 à 10 jours après le début des symptômes.

Si le test reste négatif, il faut mesurer les Ac spécifiques anti-EBV. La présence d'Ac IgM dirigés contre l'Ag de capside virale de l'EBV (VCA) est en faveur d'une primo-infection à EBV (ces Ac disparaissent dans les 3 mois suivant l'infection). Les IgG anti-VCA (IgG anti-VCA de l'EBV) se développent également au début de l'infection par l'EBV, mais ces anticorps persistent à vie. Les Ac (IgG anti-EBNA) anti-antigène nucléaire de l'EBV se développent plus tard (éventuellement après 8 semaines) dans l'infection aiguë par l'EBV et persistent également à vie. Si des titres en Ac anti-EBV sont négatifs ou indiquent une infection à distance (c'est-à-dire, sont positifs pour les IgG et négatifs pour les IgM), d'autres diagnostics (p. ex., infection aiguë par le VIH infection CMV) doivent être envisagés.

Pronostic

La mononucléose infectieuse est habituellement autolimitée. La durée de la maladie est variable; la phase aiguë dure environ 2 semaines. Génaralement, 20% des patients peuvent reprendre leurs études ou leur travail en 1 semaine et 50% en 2 semaines. La fatigue peut persister plusieurs semaines, ou, dans 1 à 2% des cas, plusieurs mois.

Les cas mortels représentent < 1% et ils sont fréquemment associés à des complications (p. ex., encéphalite, rupture de la rate, obstruction des voies respiratoires).

Traitement

  • Les soins de support

  • Les corticostéroïdes peuvent être utiles en cas de maladie grave

Le traitement est un traitement de support. On doit conseiller au patient de rester allongé pendant la phase aiguë, mais il peut reprendre rapidement ses activités dès que la fièvre, la pharyngite et la fatigue disparaissent. Pour prévenir la rupture de la rate, les patients doivent éviter de soulever des objets lourds et de pratiquer des sports de contact pendant 1 mois après le début des symptômes et jusqu'à ce que la splénomégalie (qui peut être surveillée par échographie) soit guérie.

Bien que les corticostéroïdes améliorent la pharyngite, ils ne doivent généralement pas être utilisés en cas de maladies non compliquées. Les corticostéroïdes peuvent être utiles dans le traitement des complications, telles que l'obstruction imminente des voies respiratoires, la thrombopénie sévère et l'anémie hémolytique. Bien que l'administration po ou IV d'acyclovir permette de réduire l'excrétion oropharyngée de l'EBV, il n'y a pas d'éléments décisifs en faveur de son utilisation clinique.

Points clés

  • L'infection par l'EBV est très fréquente; le virus persiste à vie dans l'organisme de l'hôte et est sporadiquement excrété de façon asymptomatique par l'oropharynx.

  • Environ 5% des patients ne contractent que l’EBV par contact avec une personne ayant une infection aiguë.

  • Les manifestations typiques comprennent la fatigue (qui persiste parfois des semaines ou des mois), rarement, de la fièvre, une pharyngite, une splénomégalie et une lymphadénopathie.

  • Les complications graves mais rares comprennent l'encéphalite et d'autres manifestations neurologiques, la rupture de la rate, l'obstruction des voies respiratoires en raison de l'augmentation de volume des amygdales, une anémie hémolytique, une thrombopénie et un ictère.

  • Effectuer des tests d'anticorps hétérophiles et parfois des tests d'anticorps spécifiques de l'EBV.

  • Fournir des soins de soutien et recommander d'éviter de soulever des objets lourds et de pratiquer des sports de contact; les antiviraux ne sont pas indiqués.

  • Envisager les corticostéroïdes pour les complications telles que l'obstruction imminente des voies respiratoires, la thrombopénie sévère et l'anémie hémolytique.

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