Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Varicelle

(Varicelle)

Par Kenneth M. Kaye, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

La varicelle est une infection systémique aiguë, survenant habituellement dans l'enfance, due aux virus varicelle-zona (herpes virus humain de type 3). Elle débute habituellement par de légers symptômes généraux suivis rapidement de lésions cutanées apparaissant par poussées successives et caractérisées par des macules, des papules, des vésicules et la formation de croûtes. Les patients à risque de complications neurologiques sévères ou d'autres complications systémiques (p. ex., pneumonie) sont l'adulte, le nouveau-né et le patient immunodéprimé ou ayant certains problèmes médicaux sous-jacents. Le diagnostic est clinique. Le patient qui risque de graves complications reçoit une prophylaxie post-exposition avec immunoglobulines, et, si la maladie se développe, un traitement antiviral (p. ex., valacyclovir, famciclovir, acyclovir). La vaccination constitue une méthode de prévention efficace.

La varicelle est provoquée par le virus varicelle-zona (herpèsvirus de type 3); la varicelle est la phase invasive aiguë de la maladie virale et le zona (réactivation du virus herpes zoster) de la phase latente du virus ( Herpes zoster). La varicelle, qui est très contagieuse, se propage en respirant des gouttelettes infectées ou par contact, et la contagion est maximale pendant les prodromes aux premiers stades de l'éruption. Elle est contagieuse dès 48 h avant l'apparition des lésions cutanées et jusqu'à ce que les dernières lésions aient formé une croûte. La transmission indirecte (par des porteurs immunisés) ne se produit pas.

Les épidémies ont lieu en hiver et au début du printemps par cycles de 3 à 4 ans. Certains nourrissons bénéficient d'une immunité partielle, probablement contractée par voie transplacentaire, jusqu'à l'âge de 6 mois.

Symptomatologie

Chez l'enfant immunocompétent, la varicelle est rarement sévère. Par contre, chez l'adulte et l'enfant immunodéprimé, l'infection peut être sévère. Des céphalées peu intenses, une fièvre modérée et un malaise général peuvent survenir 10 à 21 j après l'exposition, près de 24 à 36 h avant l'apparition des lésions cutanées. Ce prodrome est plus fréquemment présent chez les patients de > 10 ans et habituellement plus intense chez l'adulte.

L'éruption initiale, maculaire, peut s'accompagner d'un érythème de courte durée. En quelques heures, les lésions évoluent en papules puis en vésicules caractéristiques, parfois pathognomoniques en forme de gouttes souvent très prurigineuses, sur une base rouge. Les lésions deviennent pustuleuses puis forment une croûte. Les lésions se développent initialement sur le visage et le tronc et apparaissent par poussées successives; certaines macules apparaissent lorsque les poussées forment une croûte. L'éruption peut être généralisée (dans les cas sévères) ou plus limités, mais implique presque toujours la partie supérieure du tronc. Des lésions ulcérées peuvent également se développer sur les muqueuses, dont celles de l'oropharynx et des voies respiratoires hautes, de la conjonctive palpébrale, du rectum et du vagin. Dans la bouche, les vésicules s'ouvrant immédiatement ne peuvent être distinguées de celles de la gingivostomatite herpétique et entraînent souvent des douleurs à la déglutition. Les lésions du cuir chevelu peuvent entraîner une hypertrophie et une sensibilité des ganglions sous-occipitaux et cervicaux postérieurs. Les nouvelles lésions cessent habituellement d'apparaître au 5e j et la majorité d'entre elles sont croûteuses le 6e j; la plupart des croûtes disparaissent < 20 j après le début de l'infection.

Parfois, les enfants vaccinés développent une varicelle; dans ces cas, l'éruption est généralement plus bénigne, la fièvre moins fréquente, et la maladie plus courte; les lésions sont contagieuses.

Complications

une infection bactérienne secondaire (habituellement streptococcique ou staphylococcique) des vésicules peut survenir, provoquant une cellulite ou, rarement, fasciite nécrosante ou un choc toxique streptococcique. Une pneumonie peut compliquer une varicelle sévère chez l'adulte, le nouveau-né et le patient immunodéprimé de tout âge, mais rarement chez le jeune enfant immunocompétent. Une myocardite, une hépatite et des complications hémorragiques peuvent également survenir.

L'une des complications neurologiques les plus fréquentes est l'ataxie cérébelleuse aiguë post-infectieuse, qui se produit dans 1/4000 des cas. Une myélite transverse peut également se produire. Le syndrome de Reye ( Syndrome de Reye), complication rare mais grave chez l’enfant, peut débuter 3 à 8 j après le début de l’éruption; l'aspirine augmente le risque. Chez l'adulte, une encéphalite, pouvant mettre en jeu le pronostic vital, apparaît dans 1 à 2/1000 cas de varicelle.

Diagnostic

  • Bilan clinique

La varicelle est suspectée devant une éruption caractéristique, sur laquelle repose habituellement le diagnostic. L'éruption peut être confondue avec celle d'autres infections virales cutanées. En cas de diagnostic incertain, des examens de laboratoire de confirmation peuvent être effectués: un test par PCR de recherche de l'ADN viral, une détection par immunofluorescence de l'Ag viral dans les lésions ou la culture ou sérologique. Les prélèvements sont généralement effecyés par scarification et transportés au laboratoire dans un milieu pour virus.

Pronostic

La varicelle est rarement grave dans l'enfance. La probabilité de développer une maladie grave ou fatale augmente chez l'adulte, chez le patient présentant un déficit de l'immunité T cellulaire (p. ex., néoplasies lymphoréticulaires) et chez celui recevant un traitement par corticostéroïdes ou chimiothérapie.

Traitement

  • Traitement symptomatique

  • Valacyclovir ou famciclovir chez les patients de 12 ans, acyclovir IV chez les patients immunodéprimés et les personnes présentant un risque de maladie sévère

Les varicelles mineures de l'enfant ne nécessitent qu'un traitement symptomatique. Il peut s'avérer difficile de soulager le prurit et d'empêcher le patient de se gratter, ce qui prédispose à une infection bactérienne secondaire. Des compresses humides, ou, en cas de prurit sévère, des antihistaminiques par voie systémique et des bains d'avoine colloïdale permettent un soulagement. L'utilisation simultanée de fortes doses d'antihistaminiques systémiques et locaux peut entraîner une encéphalopathie et doit être évitée.

Pour éviter une infection bactérienne secondaire, le patient doit se baigner régulièrement et garder ses sous-vêtements et ses mains propres et ses ongles coupés courts. Aucun antiseptique ne doit être appliqué, sauf en cas d'infection de la lésion; la surinfection bactérienne est traitée par des antibiotiques.

Les antiviraux oraux, s'ils sont administrés à des patients immunocompétents dans les 24 h suivant le début de l'éruption, entraînent une légère diminution de la durée et de la gravité des symptômes. Cependant, comme la maladie est généralement bénigne chez l'enfant, un traitement antiviral systématique n'est pas conseillé. Le valacyclovir, le famciclovir ou l'acyclovir po doivent être administrés chez le patient sain à risque d'atteinte modérée à sévère, y compris tout patient de 12 ans et celui présentant une dermatose (en particulier eczéma) ou une pneumopathie chronique. La posologie est famciclovir 500 mg tid ou valacyclovir 1 g tid. L'acyclovir est moins souhaitable en raison de sa biodisponibilité orale moindre, mais peut être administré à une posologie de 20 mg/kg qid avec une dose maximale journalière de 3200 mg. L'enfant immunodéprimé de > 1 an doit recevoir 500 mg/m2 q 8 h IV. Les adultes immunodéprimés doivent être traités par l'acyclovir 10 à 12 mg/kg IV q 8 h.

Le patient ne doit pas retourner à l'école ou au travail jusqu'à ce que les dernières lésions aient formé une croûte.

Prévention

L'infection est immunisante à vie. La personne potentiellement sensible doit prendre des précautions strictes pour éviter ceux qui peuvent lui transmettre l'infection. Les travailleurs de la santé non immunisés qui ont été exposés à la varicelle doivent être vaccinés dès que possible et rester hors service pendant 21 j.

Vaccination

tous les enfants en bonne santé et les adultes prédisposés peuvent recevoir 2 des doses de vaccin vivant atténué contre la varicelle ( Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans et Calendrier vaccinal recommandé de 7 à 18 ans). La vaccination est particulièrement importante chez la femme en âge de procréer et l'adulte présentant des problèmes médicaux chroniques sous-jacents. Un test sérologique déterminant l'état immunitaire avant la vaccination chez l'adulte n'est habituellement pas nécessaire. Bien que le vaccin puisse déclencher la varicelle chez le patient immunocompétent, la maladie est habituellement modérée (< 10 papules ou vésicules) et brève et entraîne peu de symptômes généraux.

La vaccination est contre-indiquée chez

  • Le patient qui présente une maladie associée modérée à sévère

  • Les patients immunodéprimés

  • Les femmes enceintes et celles qui ont l'intention de le devenir dans le mois suivant la vaccination (selon les recommandations de l'Advisory Committee on Immunization Practices) ou dans les 3 mois suivant la vaccination (selon l'étiquetage du vaccin)

  • Les patients qui prennent de fortes doses de corticostéroïdes systémiques

  • Les enfants qui reçoivent des salicylates

Prophylaxie post-exposition

après une exposition, la varicelle peut être prévenue ou atténuée par l’injection IM d’immunoglobulines spécifiques varicelle-zona, nouveau médicament à l’étude disponible auprès de FFF Enterprises (800-843-7477). Les candidats à la prophylaxie post-exposition sont les patients présentant une leucémie, un déficit immunitaire ou une autre maladie débilitante sévère; les femmes enceintes non immunisées; et les nouveau-nés dont la mère a développé une varicelle 5 j avant ou 2 j après l'accouchement. Les nouveau-nés nés à ≥ 28 semaines et exposés à une source non maternelle n'ont pas besoin d'immunoglobulines si leur mère a des preuves d'immunité, mais les nouveau-nés à < 28 semaines en ont besoin. Les immunoglobulines doivent être administrées dès que possible dans les 10 j après l'exposition et peuvent modifier ou prévenir la varicelle. La vaccination doit être administrée aussitôt que possible chez le sujet sensible mais en bonne santé candidat à la vaccination et la vaccination peut être efficace dans la prévention ou l'amélioration de la maladie dans les 3 j et peut-être jusqu'à 5 j après l'exposition.

Pour prévenir la transmission nosocomiale, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande une prophylaxie post-exposition par vaccination ou immunoglobulines varicelle-zona, en fonction de l'état immunitaire, dans le cas des travailleurs du secteur de la santé exposés et des patients qui n'ont pas de signes d'immunité (disponible à Immunization of Health-Care Personnel).

Points clés

  • La varicelle provoque des lésions cutanées pustuleuses et croûteuses (dont souvent au niveau du cuir chevelu), et elle peut provoquer des lésions ulcérées des muqueuses.

  • Les complications comprennent l'infection bactérienne secondaire des lésions cutanées, la pneumonie et l'ataxie cérébelleuse.

  • Administrer du valacyclovir ou du famciclovir po aux patients de 12 ans et à ceux qui ont des troubles cutanés (en particulier un eczéma) ou une maladie pulmonaire chronique.

  • Administrer de l'alacyclovir aux patients immunodéprimés et aux sujets présentant un risque de maladie sévère

  • Vacciner tous les enfants sains et les adultes sensibles.

  • Administrer des immunoglobulines anti-varicelle-zona en prophylaxie post-exposition aux patients immunodéprimés, aux femmes enceintes non immunisées et aux nouveau-nés dont la mère a développé une varicelle 5 j avant ou 2 j après l'accouchement.