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Varicelle

(Varicelle)

Par Kenneth M. Kaye, MD, Associate Professor, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

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La varicelle est une infection systémique aiguë, survenant habituellement dans l'enfance, due aux virus varicelle-zona (herpes virus humain de type 3). Elle débute habituellement par de légers symptômes généraux suivis rapidement de lésions cutanées apparaissant par poussées successives et caractérisées par des macules, des papules, des vésicules et la formation de croûtes. Les patients à risque de complications neurologiques sévères ou d'autres complications systémiques (p. ex., pneumonie) sont l'adulte, le nouveau-né et le patient immunodéprimé ou ayant certains problèmes médicaux sous-jacents. Le diagnostic est clinique. Le patient qui risque de graves complications reçoit une prophylaxie post-exposition avec immunoglobulines, et, si la maladie se développe, un traitement antiviral (p. ex., valacyclovir, famciclovir, acyclovir). La vaccination constitue une méthode de prévention efficace chez les patients immunocompétents.

La varicelle est provoquée par le virus varicelle-zona (herpèsvirus de type 3); la varicelle est la phase invasive aiguë de l'infection et le zona (réactivation du virus herpes zoster) de la phase latente du virus.

La varicelle, qui est extrêmement contagieuse, se propage par

  • Inoculation mucosique (habituellement nasopharynx) par des gouttelettes aéroportées ou des particules aérosol infectées

  • Contact direct avec le virus (p. ex., via des lésions cutanées)

La contagion par la varicelle est maximale pendant les prodromes aux premiers stades de l'éruption. Elle est contagieuse dès 48 h avant l'apparition des lésions cutanées et jusqu'à ce que les dernières lésions aient formé une croûte. La transmission indirecte (par des porteurs immunisés) ne se produit pas.

Les épidémies ont lieu en hiver et au début du printemps par cycles de 3 à 4 ans. Certains nourrissons bénéficient d'une immunité partielle, probablement contractée par voie transplacentaire, jusqu'à l'âge de 6 mois.

Symptomatologie

Chez l'enfant immunocompétent, la varicelle est rarement sévère. Par contre, chez l'adulte et l'enfant immunodéprimé, l'infection peut être sévère.

Des céphalées peu intenses, une fièvre modérée et une sensation de malaise général peuvent survenir 10 à 21 jours après l'exposition, près de 24 à 36 h avant l'apparition des lésions cutanées. Ce prodrome est plus fréquemment présent chez les patients de > 10 ans et habituellement plus intense chez l'adulte.

Eruption cutanée initiale

L'éruption initiale, maculaire, peut s'accompagner d'un érythème de courte durée. En quelques heures, les lésions évoluent en papules puis en vésicules caractéristiques, parfois pathognomoniques en forme de gouttes souvent très prurigineuses, sur une base rouge. Les lésions deviennent pustuleuses puis forment une croûte.

Les lésions se développent initialement sur le visage et le tronc et apparaissent par poussées successives; certaines macules apparaissent lorsque les poussées forment une croûte. L'éruption peut être généralisée (dans les cas sévères) ou plus limités, mais implique presque toujours la partie supérieure du tronc.

Des lésions ulcérées peuvent également se développer sur les muqueuses, dont celles de l'oropharynx et des voies respiratoires hautes, de la conjonctive palpébrale, du rectum et du vagin.

Dans la bouche, les vésicules s'ouvrant immédiatement ne peuvent être distinguées de celles de la gingivostomatite herpétique et entraînent souvent des douleurs à la déglutition.

Les lésions du cuir chevelu peuvent entraîner une hypertrophie et une sensibilité des ganglions sous-occipitaux et cervicaux postérieurs.

Les nouvelles lésions cessent habituellement d'apparaître au 5e jour et la majorité d'entre elles sont croûteuses le 6e jour; la plupart des croûtes disparaissent < 20 jours après le début de l'infection.

Épidémie de varicelle

Parfois, les enfants vaccinés développent une varicelle; dans ces cas, l'éruption est généralement plus bénigne, la fièvre moins fréquente, et la maladie plus courte; les lésions sont contagieuses.

Complications

Une infection bactérienne secondaire (habituellement streptococcique ou staphylococcique) des vésicules peut survenir, provoquant une cellulite ou, rarement, fasciite nécrosante ou un choc toxique streptococcique.

Une pneumonie peut compliquer une varicelle sévère chez l'adulte, le nouveau-né et le patient immunodéprimé de tout âge, mais rarement chez le jeune enfant immunocompétent.

Une myocardite, une hépatite et des complications hémorragiques peuvent également survenir.

L'ataxie cérébelleuse aiguë post-infectieuse est l'une des complications neurologiques les plus fréquentes; elle se produit dans 1/4000 cas chez l'enfant.

Une myélite transverse peut également se produire.

Le syndrome de Reye, complication rare mais grave chez l’enfant, peut débuter 3 à 8 jours après le début de l’éruption; l'aspirine augmente le risque.

Chez l'adulte, une encéphalite, pouvant mettre en jeu le pronostic vital, apparaît dans 1 à 2/1000 cas de varicelle.

Diagnostic

  • Bilan clinique

La varicelle est suspectée devant une éruption caractéristique, sur laquelle repose habituellement le diagnostic. L'éruption peut être confondue avec celle d'autres infections virales cutanées.

En cas de diagnostic incertain, des examens de laboratoire de confirmation peuvent être effectués; cela nécessite l'un des éléments suivants:

  • PCR pour l'ADN viral

  • Détection par immunofluorescence de l'antigène viral dans les lésions ou la culture

  • Tests sérologiques

Dans les tests sérologiques, la détection des anticorps IgM contre le virus varicelle-zona (VZV) ou la séroconversion du négatif au positif pour les anticorps VZV indiquent une infection aiguë.

Les prélèvements sont généralement effecyés par scarification et transportés au laboratoire dans un milieu pour virus.

Pronostic

La varicelle est rarement grave dans l'enfance. Les maladies graves ou mortelles sont plus probables dans les cas suivants:

  • Adultes

  • En cas de dépression du système immunitaire des lymphocytes T (p. ex., lymphome)

  • Les patients recevant des corticostéroïdes ou sous chimiothérapie

Traitement

  • Traitement symptomatique

  • Valacyclovir ou famciclovir chez les patients 12 ans

  • Acyclovir IV chez les patients immunodéprimés et aux autres sujets présentant un risque de maladie sévère

Les varicelles mineures de l'enfant ne nécessitent qu'un traitement symptomatique. Il peut s'avérer difficile de soulager le prurit et d'empêcher le patient de se gratter, ce qui prédispose à une infection bactérienne secondaire. Des compresses humides, ou, en cas de prurit sévère, des antihistaminiques par voie systémique et des bains d'avoine colloïdale permettent un soulagement. L'utilisation simultanée de fortes doses d'antihistaminiques systémiques et locaux peut entraîner une encéphalopathie et doit être évitée.

Pour éviter une infection bactérienne secondaire, le patient doit se baigner régulièrement et garder ses sous-vêtements et ses mains propres et ses ongles coupés courts. Aucun antiseptique ne doit être appliqué, sauf en cas d'infection de la lésion; la surinfection bactérienne est traitée par des antibiotiques.

Les antiviraux oraux, s'ils sont administrés à des patients immunocompétents dans les 24 h suivant le début de l'éruption, entraînent une légère diminution de la durée et de la gravité des symptômes. Cependant, comme la maladie est généralement bénigne chez l'enfant, un traitement antiviral systématique n'est pas conseillé.

Le valacyclovir, le famciclovir ou l'acyclovir po doivent être administrés chez le patient sain à risque d'atteinte modérée à sévère, y compris tout patient de 12 ans et celui présentant une dermatose (en particulier eczéma) ou une pneumopathie chronique. La posologie est famciclovir 500 mg tid ou valacyclovir 1 g tid. L'acyclovir est moins souhaitable en raison de sa biodisponibilité orale moindre, mais peut être administré à une posologie de 20 mg/kg qid avec une dose maximale journalière de 3200 mg.

L'enfant immunodéprimé de > 1 an doit recevoir de l'acyclovir 500 mg/m2 q 8 h IV. Les adultes immunodéprimés doivent être traités par l'acyclovir 10 à 12 mg/kg IV q 8 h.

Le patient ne doit pas retourner à l'école ou au travail jusqu'à ce que les dernières lésions aient formé une croûte.

Prévention

L'infection est immunisante à vie.

La personne potentiellement sensible doit prendre des précautions strictes pour éviter ceux qui peuvent lui transmettre l'infection.

Vaccination

Les trois vaccins vivants atténués contre la varicelle sont disponibles aux États-Unis:

Tous les enfants en bonne santé et les adultes prédisposés doivent recevoir 2 doses de vaccin vivant atténué contre la varicelle ( Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans et Calendrier vaccinal recommandé de 7 à 18 ans). La vaccination est particulièrement importante chez la femme en âge de procréer et l'adulte présentant des problèmes médicaux chroniques sous-jacents. Un test sérologique déterminant l'état immunitaire avant la vaccination chez l'adulte n'est habituellement pas nécessaire. Bien que le vaccin puisse déclencher la varicelle chez le patient immunocompétent, la maladie est habituellement modérée (< 10 papules ou vésicules) et brève et entraîne peu de symptômes généraux.

Les sujets de ≥ 13 ans ne doivent pas recevoir le vaccin RROV.

Le vaccin contre le zona est recommandé chez les sujets de ≥ 60 ans. Il n'est pas systématiquement recommandé chez le sujet âgé de 50 à 59 ans, mais il peut lui être administré.

La vaccination des personnes qui travaillent dans le domaine de la santé et qui n'ont pas de preuve d'immunité contre la varicelle est recommandée. Les travailleurs de la santé non immunisés qui ont été exposés à la varicelle doivent être vaccinés dès que possible et rester hors service pendant 21 jours.

La vaccination est contre-indiquée chez

  • En cas de maladie aiguë modérée à sévère associée avec ou sans fièvre (la vaccination est reportée jusqu'à ce que la maladie guérisse)

  • Les patients immunodéprimés

  • Les femmes enceintes et celles qui ont l'intention de le devenir dans le mois suivant la vaccination (selon les recommandations de l'Advisory Committee on Immunization Practices) ou dans les 3 mois suivant la vaccination (selon l'étiquetage du vaccin)

  • Les patients qui prennent de fortes doses de corticostéroïdes systémiques

  • Les enfants qui reçoivent des salicylates

Prophylaxie post-exposition

Après une exposition, la varicelle peut être prévenue ou atténuée par l’injection IM d’immunoglobulines spécifiques varicelle-zona. Les candidats à la prophylaxie post-exposition comprennent

  • Les sujets atteints de leucémie, de déficit immunitaire ou d'une autre maladie invalidante grave

  • Les femmes enceintes présentant une sensibilité

  • Les nouveau-nés dont la mère a développé une varicelle dans les 5 jours précédant et les 2 jours suivant l'accouchement

  • Les nouveau-nés nés à < 28 semaines et exposés à une source non parentale, même en présence de preuves de l'immunité de la mère (les nouveau-nés nés à ≥ 28 semaines et exposés à une source non maternelle n'ont pas besoin d'immunoglobulines si leur mère a des preuves d'immunité)

Les immunoglobulines doivent être administrées dès que possible dans les 10 jours après l'exposition et peuvent modifier ou prévenir la varicelle.

La vaccination doit être administrée le plus tôt possible à des patients sains sensibles éligibles à la vaccination (p. ex., âge ≥ 1 an). La vaccination peut être efficace pour prévenir ou améliorer la maladie si elle est administrée dans les 3 jours et, éventuellement, jusqu'à 5 jours après l'exposition.

Pour prévenir la transmission nosocomiale, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande une prophylaxie post-exposition par vaccination ou immunoglobulines varicelle-zona, en fonction de l'état immunitaire, dans le cas des travailleurs du secteur de la santé exposés et des patients qui n'ont pas de signes d'immunité (disponible à Immunization of Health-Care Personnel).

Points clés

  • La varicelle provoque des lésions cutanées pustuleuses et croûteuses (dont souvent au niveau du cuir chevelu), et elle peut provoquer des lésions ulcérées des muqueuses.

  • Les complications comprennent l'infection bactérienne secondaire des lésions cutanées, la pneumonie et l'ataxie cérébelleuse.

  • Administrer du valacyclovir ou du famciclovir po aux patients de 12 ans et à ceux qui ont des troubles cutanés (en particulier un eczéma) ou une maladie pulmonaire chronique.

  • Administrer de l'acyclovir IV aux patients immunodéprimés et aux sujets présentant un risque de maladie sévère.

  • Vacciner tous les enfants sains et les adultes sensibles.

  • Administrer des immunoglobulines anti-varicelle-zona en prophylaxie post-exposition aux patients immunodéprimés, aux femmes enceintes non immunisées et aux nouveau-nés dont la mère a développé une varicelle 5 jours avant ou 2 jours après l'accouchement.

  • Administrer la prophylaxie post-exposition avec le vaccin contre la varicelle à des patients immunocompétents de ≥ 1 an qui sont admissibles à la vaccination.

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