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Grippe

(Influenza)

Par Craig R. Pringle, BSc, PhD, University of Warwick

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La grippe est une infection respiratoire virale provoquant une fièvre, un coryza, une toux, des céphalées et des malaises. Le décès est possible pendant une épidémie saisonnière, particulièrement chez les patients à haut risque (p. ex., les personnes institutionnalisées, les plus jeunes et les plus âgés, les patients présentant une insuffisance cardio-pulmonaire ou les femmes en fin de grossesse); pendant les pandémies, même les patients jeunes en bonne santé peuvent mourir. Le diagnostic est habituellement clinique et repose sur des modèles épidémiologiques locaux. Tout sujet âgé de ≥ 6 mois doit recevoir une vaccination annuelle contre la grippe. Un traitement antiviral réduit la durée de la maladie d'environ 1 j et doit être envisagé chez les patients à haut risque de complications.

La grippe correspond à la maladie provoquée par les virus influenza, mais le terme est fréquemment utilisé à tort pour désigner des maladies similaires provoquées par d'autres micro-organismes pathogènes viraux affectant les voies respiratoires. Les virus influenza sont classés en type A, B ou C en fonction des nucléoprotéines et des protéines de la matrice. L'infection par le virus C de la grippe ne déclenche pas de syndrome grippal caractéristique et ne sera pas traitée dans ce chapitre.

Antigènes grippaux

L'hémagglutinine (H) est une glycoprotéine de la surface du virus de la grippe qui permet au virus de se lier à l'acide sialique cellulaire et de fusionner avec la membrane cellulaire de l'hôte. La neuraminidase (NA) une autre glycoprotéine de surface, qui supprime l'acide sialique par action enzymatique, permettant ainsi la propagation du virus depuis la cellule infectée. Il existe 18 types de H et 11 types de NA, ce qui donne 198 associations possibles, mais seulement quelques-unes sont pathogènes pour l'homme.

Les dérives antigéniques sont des mutations évolutives et relativement mineures de combinaisons préexistantes d'Ag H et NA, souvent responsables de l'émergence de nouvelles souches virales. Ces nouvelles souches peuvent provoquer une épidémie saisonnière en raison de la diminution de la protection assurée par les Ac générés par la souche précédente.

La dérive antigénique correspond au développement relativement rare de nouvelles associations d'antigènes H et/ou NA, qui résultent d'un réassortiment des sous-unités du génome viral. Les pandémies peuvent résulter d'une dérive antigénique, car les anticorps contre d'autres souches (résultant de vaccination ou une infection maternelle) fournissent peu ou pas de protection contre la nouvelle souche.

Épidémiologie

La grippe se manifeste comme une maladie à diffusion large et sporadique pendant l'automne et l'hiver chaque année dans les climats tempérés (épidémie saisonnière). Les épidémies saisonnières sont provoquées par les virus influenza A et B et surviennent souvent en 2 vagues, la première chez l'enfant scolarisé et son entourage (généralement des jeunes) et la seconde principalement chez le sujet qui reste confiné chez lui ou qui vit en institution, en particulier les personnes âgées. Les virus influenza B peuvent entraîner une maladie moins grave, mais sont souvent responsables d'épidémies d'intensité modérée ou grave, qui se produisent généralement en cycles de 3 à 5 ans. La plupart des épidémies de grippe sont dues à un sérotype prédominant, mais les différents virus influenza peuvent apparaître séquentiellement dans un site ou simultanément, avec la prédominance d'un virus dans une zone et d'un autre virus ailleurs.

Les pandémies sont beaucoup moins fréquentes. A partir de 2013, il y a eu 6 grandes pandémies, généralement nommées d'après l'emplacement présumé d'origine:

  • 1889: grippe russe (H2N2)

  • 1900: ancienne grippe de Hong Kong (H3N8)

  • 1918: grippe espagnole (H1N1)

  • 1957: grippe asiatique (H2N2)

  • 1968: grippe de Hong Kong (H3N2)

  • 2009: grippe porcine (grippe A [H1N1] pdm09)

Les virus influenza peuvent être transmis par des particules aériennes, le contact interhumain ou par des objets contaminés. La propagation par l'air semble être le mécanisme le plus important.

Groupes à risque

certains patients sont à haut risque de complications grippales:

  • Enfants de < 4 ans

  • Adultes > 65 ans

  • Ceux atteints de troubles chroniques (p. ex., cardiovasculaires ou pulmonaires, de diabète, d'insuffisance rénale, d'hémoglobinopathies, d'infection à VIH ou les déficits immunitaires)

  • Les femmes au cours des 2e et 3e trimestres de grossesse

  • Les patients qui présentent des troubles qui empêchent l'évacuation des sécrétions respiratoires (p. ex., troubles cognitifs, neuromusculaires, un accident vasculaire cérébral, des convulsions)

  • Les patients 18 ans prenant de l'aspirine (car le syndrome de Reye est un risque)

La morbidité et la mortalité chez ces patients peuvent être dues à une aggravation de la maladie initiale, un syndrome de détresse respiratoire aigu, une pneumonie grippale primitive ou une pneumopathie bactérienne secondaire.

Symptomatologie

La période d'incubation varie de 1 à 4 j, avec une moyenne d'environ 48 h. Dans les formes modérées, nombre des symptômes sont semblables à ceux d'un rhume banal (p. ex., gorge irritée, rhinorrhée); une conjonctivite modérée est également possible. La grippe habituelle de l'adulte est caractérisée par un début brutal avec frissons, fièvre, prostration, toux et douleurs diffuses (notamment du dos et des jambes). Les céphalées sont intenses, s'accompagnant souvent de photophobie et de douleurs rétro-orbitaires. Les symptômes respiratoires peuvent être modérés au début, avec douleurs et irritations pharyngées, sensation de brûlure rétrosternale, toux sèche et parfois coryza. Par la suite, l’atteinte des voies respiratoires inférieures est prédominante; la toux peut être persistante, rauque et productive. Les symptômes gastro-intestinaux peuvent survenir et semblent être plus fréquents avec la souche 2009 pandémique H1N1. L'enfant peut avoir à la présentation des nausées importantes, des vomissements ou des douleurs abdominales et le nourrisson, un syndrome semblable à un sepsis.

Après 2 à 3 j, les symptômes aigus disparaissent rapidement, bien que la fièvre puisse persister jusqu'à 5 j. La toux, l'asthénie, l'hypersudation et la fatigue peuvent persister pendant plusieurs jours ou semaines.

Complications

une pneumonie est suggérée par l’aggravation de la toux, des expectorations avec du sang, une dyspnée et des râles. Une pneumopathie bactérienne secondaire est évoquée par la persistance ou la récurrence de la fièvre et de la toux bien que la maladie primitive semble être en rémission.

On peut observer, rarement, une encéphalite, une myocardite et une myoglobinurie, parfois une insuffisance rénale, qui se développe après une infection grippale de type A ou B. Le syndrome de Reye ( Syndrome de Reye), caractérisé par une encéphalite; une stéatose hépatique; une augmentation des enzymes hépatiques et/ou une ammoniémie; une hypoglycémie; et une hyperlipidémie est souvent associée à des épidémies de grippe B, notamment chez l’enfant qui a reçu de l’aspirine.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, des tests diagnostiques rapides

  • L'oxymétrie pulsée et une rx thorax en cas de symptômes respiratoires sévères

Le diagnostic est généralement clinique en présence d'un syndrome caractéristique si l'on sait que la grippe est présente dans la population. Bien que de nombreux tests diagnostiques rapides soient disponibles et même si la plupart ont une bonne spécificité, leurs sensibilités varient fortement, et généralement ils contribuent peu à la prise en charge du patient. Des tests diagnostiques doivent être effectués lorsque les résultats auront une incidence sur les décisions cliniques. Les tests de reverse transcriptase-PCR (RT-PCR) sont sensibles et spécifiques et peuvent différencier les types et sous-types de grippe. Si ce test est rapidement disponible, les résultats peuvent être utilisés pour sélectionner un traitement antiviral approprié. Ces tests sont également utiles pour déterminer si les épidémies de maladies respiratoires sont dues à la grippe. Culture de cellules d'écouvillons nasopharyngés ou aspirations prennent plusieurs jours et ne sont pas utiles pour les décisions de prise en charge des patients.

Si les patients présentent une symptomatologie respiratoire inférieure (p. ex., dyspnée, râles observés lors de l'examen des poumons), une oxymétrie pulsée pour détecter une hypoxémie et une rx thorax pour détecter la pneumonie doivent être effectuées. La pneumonie grippale primitive apparaît avec des infiltrats interstitiels diffus ou comme un syndrome de détresse respiratoire aigu. Une pneumopathie bactérienne secondaire est plus susceptible d'être lobaire ou segmentaire.

Pronostic

La plupart des patients guérissent complètement, bien que la guérison complète prenne souvent 1 à 2 semaines. La grippe et les pneumonies liées à la grippe sont cependant des causes importantes de morbidité et de décès chez le patient à haut risque. Le traitement antiviral chez ces patients semble réduire l'incidence des maladies des voies respiratoires inférieures ainsi que les hospitalisations. Un traitement antibiotique adéquat diminue la mortalité due à la pneumopathie bactérienne secondaire.

Traitement

  • Traitement symptomatique

  • Parfois, des médicaments antiviraux

Le traitement est symptomatique dans la plupart des cas et comprend le repos, une hydratation et des antipyrétiques autant que de besoins, mais il faut éviter l'aspirine chez les patients 18 ans. Les surinfections bactériennes exigent une antibiothérapie appropriée.

Médicaments de la grippe

les médicaments antiviraux, administrés 1 à 2 j après le début des symptômes, entraînent une diminution de la fièvre, de la sévérité des symptômes et du retour à une activité normale. Le traitement par des antiviraux est en général recommandé chez le patient à haut risque qui développe des symptômes de type grippaux; cette recommandation est basée sur les données suggérant que le traitement précoce peut éviter les complications chez ces patients.

Les médicaments de la grippe comprennent:

  • Oseltamivir et zanamivir (inhibiteur de la neuraminidase)

  • Amantadine et rimantadine (adamantanes)

Les inhibiteurs de la neuraminidase perturbent la libération du virus influenza par les cellules infectées et ainsi bloquent la propagation de l'infection.

Les adamantanes bloquent les canaux ioniques M2 et ainsi perturbent la décapsidation virale dans la cellule. Elles ne sont efficaces que contre les virus influenza de type A (les virus influenza B sont dépourvus de protéine M2).

Le choix du médicament antiviral est compliqué par la résistance des différents types et sous-types de grippe aux différents médicaments ( Sensibilité aux médicaments des différentes souches de grippe). Si une RT-PCR est rapidement disponible, les résultats peuvent être utilisés afin d'orienter le traitement. Si la RT-PCR n'est pas disponible, les patients peuvent être traités par le zanamivir seul ou avec la rimantadine, plus l'oseltamivir.

Sensibilité aux médicaments des différentes souches de grippe

Virus

Amantadine et rimantadine

Oseltamivir

Zanamivir

Virus influenza A

Saisonnière H 3 N 2

Résistant

Sensible

Sensible

Saisonnière H 1 N 1

Sensible

Résistant

Sensible

Pandémique H 1 N 1

Résistant

Sensible

Sensible

Aviaire H 5 N 1

Résistant

Sensible

Sensible

Virus influenza B

Tous

Résistant

Sensible

Sensible

Le zanamivir est administré par inhalation, 2 bouffées (10 mg) bid; il peut être utilisé chez l’adulte et l'enfant de 7 ans. Le zanamivir déclenche parfois un bronchospasme et ne doit pas être administré en cas de maladie réactive des voies respiratoires; certains patients ne peuvent pas utiliser un mode d'administration par inhalation.

L'oseltamivir 75 mg po bid est administré aux patients de > 12 ans; des doses plus faibles peuvent être utilisées chez l'enfant de 1 an. L'oseltamivir peut entraîner des nausées et des vomissements occasionnels. Chez l’enfant, l’oseltamivir peut entraîner une diminution de l’incidence de l’otite moyenne; cependant, aucune autre donnée n'indique clairement que le traitement de la grippe empêche les complications.

La rimantadine est préférée à l'adamantane car il a moins d'effets indésirables et est mieux toléré. Le traitement est interrompu au bout de 1 j ou 2 j après la disparition des symptômes ou après 3 à 5 j. Pour la rimantadine ou l'amantadine, 100 mg po bid peut être utilisé chez l'adulte de ≤ 65 ans et 100 mg po 1 fois/j peut être utilisé chez les sujets de > 65 ans. Pour éviter les effets indésirables dus à l'accumulation de médicament, les médecins réduisent la posologie chez l'enfant (2,5 mg/kg bid, jusqu'à un maximum de 150 mg/j pour un enfant de < 10 ans ou 200 mg/j 10 ans). En cas du dysfonctionnement de la fonction rénale, la posologie est adaptée à la clairance de la créatinine. La posologie de rimantadine ne doit pas dépasser 100 mg/j en cas d'insuffisance hépatique. Une nervosité liée à la posologie, des insomnies ou d’autres effets sur le SNC sont observés chez près de 10% des patients recevant de l’amantadine et chez environ 2% de ceux recevant de la rimantadine. Ces effets se manifestent habituellement dans les 48 h suivant le début de l’administration, sont plus accentués chez la personne âgée et en cas de maladies du SNC ou de déficience de la fonction rénale; ils se résorbent souvent pendant la suite du traitement. Une anorexie, des nausées et une constipation peuvent également apparaître.

Prévention

Les infections grippales peuvent être largement évitées par la

  • Vaccination annuelle

  • Parfois, la chimioprophylaxie (c.-à-d., avec des médicaments antiviraux)

Les vaccins actuellement disponibles dans le commerce ne protègent que contre la grippe saisonnière. Un vaccin contre la grippe aviaire H5N1 a été approuvé pour les sujets de > 18 ans à risque élevé d'exposition au H5N1, mais n'est disponible que par des fonctionnaires de santé publique. Aucun vaccin n'est actuellement disponible pour les autres virus de la grippe aviaire rarement associés à la maladie humaine (H7N7, H9N2, H7N3 et H7N9).

La prévention est indiquée dans tous les cas, mais elle est particulièrement importante chez le patient à haut risque et le personnel soignant.

Vaccins

Selon les recommendations de l'OMS et des US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les vaccins sont modifiés tous les ans pour inclure les souches les plus fréquentes (habituellement 2 souches du virus influenza de type A et 1 ou 2 souches du virus de type B). Parfois des vaccins légèrement différents sont utilisés dans l'hémisphère nord et l'hémisphère sud. Lorsque le vaccin contient les mêmes HA et NA que les souches présentes dans la communauté, la vaccination diminue le risque d’infection de 70 à 90% chez l’adulte en bonne santé. Chez la personne âgée hospitalisée en institution, les vaccins sont moins efficaces en prévention, mais diminuent l’incidence de la pneumonie et la mortalité de 60 à 80%. L'immunité induite par le vaccin est diminuée par les dérives antigéniques et disparaît en cas de saut antigénique.

Il existe 2 types principaux de vaccins:

  • Vaccin antigrippal multivalent inactivé

  • Vaccin antigrippal vivant atténué

Le vaccin antigrippal trivalent inactivé est administré IM. Les vaccins trivalents sont progressivement remplacés par des vaccins quadrivalents, qui couvrent une souche de virus B supplémentaire. Un vaccin sans protéine d'oeuf (RIV3) est disponible chez les patients âgés de 18 à 49 ans et qui ont un certain degré d'allergie aux œufs. Un vaccin trivalent à haute dose est disponible pour les patients de ≥ 65 ans, mais son efficacité est encore à l'étude. En ce qui concerne tous les vaccins antigrippaux inactivés, une dose de 0,25 mL est administrée aux patients âgés de 6 à 35 mois, et 0,5 mL à ceux de 3 ans. Les effets indésirables se limitent habituellement à une légère douleur au point d’injection; il ne dure pas plus de quelques jours. La fièvre, les myalgies et les autres effets systémiques sont rares. Les flacons multidoses contiennent du thimérosal, un agent de conservation à base de mercure. Les préoccupations du public au sujet d'un lien possible entre le thimérosal et l'autisme se sont révélées infondées ( Mouvement anti-vaccination : Thimérosal et autisme); cependant des flacons à dose unique, qui exempts de thimérosal, sont disponibles.

Le vaccin antigrippal vivant atténué est administré par voie intranasale à la dose de 0,25 mL dans chaque narine. Il peut être utilisé pour les sujets en bonne santé âgés de 2 à 49 ans. Ce vaccin n'est pas recommandé chez le patient à haut risque, la femme enceinte, l'entourage du patient sévèrement déficit immunitaire (p. ex., ayant reçu une transplantation de cellules-souches hématopoïétiques) ou l'enfant recevant un traitement chronique à l'aspirine. En outre, il ne doit pas être administré avant 48 h après l'arrêt du traitement médicamenteux de la grippe. Les effets indésirables associés au vaccin sont modérés; une rhinorrhée est fréquente et un léger wheezing peut survenir. Le vaccin antigrippal vivant atténué ne doit pas être administré chez l'enfant de < 5 ans et qui présente une hyperréactivité bronchique (p. ex., un asthme, ou des épisodes de wheezing récurrents ou récents)

Dans le cas des deux types de vaccins, les enfants de < 8 ans et qui n'ont pas été vaccinés doivent recevoir une dose primitive et une dose de rappel à intervalle de 1 mois.

Une liste complète des vaccins pour la saison 2013-2014, est disponible auprès du CDC (v. CDC Influenza Vaccines).

Recommandations de vaccination

La vaccination annuelle est recommandée chez tout le monde ≥ 6 mois.

Le vaccin antigrippal est administré tous les ans pour maintenir les titres d'Ac et permettre à la modification du vaccin de compenser les dérives antigéniques. L'idéal est d'administrer le vaccin en automne, de sorte que les titres d'Ac soient élevés pendant toute la saison de grippe hivernale (entre novembre et mars aux USA).

La vaccination (par le vaccin antigrippal trivalent inactivé et le vaccin antigrippal vivant atténué) doit être évitée chez les sujets qui

  • Ont une allergie à l'œuf sévère (si la seule manifestation allergique est l'urticaire, un vaccin sans protéine d'oeuf peut être utilisé chez les patients âgés de 18 à 49 ans, ou bien un vaccin standard peut être utilisé si des précautions appropriées soient prises pour gérer une éventuelle réaction allergique)

  • Ont déjà eu une réaction grave au vaccin antigrippal

  • Ont développé un syndrome de Guillain-Barré 6 semaines après une vaccination antigrippale antérieure (on ne sait pas si la vaccination antigrippale augmente le risque de récurrence du syndrome de Guillain Barré chez les patients qui avait auparavant un syndrome de Guillain Barré qui n'était pas lié à une vaccination contre la grippe)

  • Ont eu un syndrome de Guillain Barré au cours des 6 semaines précédentes, indépendamment de la cause

  • Sont âgés de < 6 mois

Médicaments antiviraux

bien que la vaccination soit la meilleure méthode de prévention, les médicaments antiviraux sont également efficaces. Les antiviraux prophylactiques sont indiqués lorsque la grippe circule dans la population chez les patients

  • Qui n'ont été vaccinés que depuis < de 2 semaines

  • Pour qui la vaccination est contre-indiquée

  • Qui sont immunodéprimés et ainsi peuvent ne pas réagir à la vaccination

Les médicaments antiviraux n'entravent pas le développement de l'immunité après un vaccin inactivé. On peut arrêter l'administration d'antiviraux 2 semaines après la vaccination. Si le vaccin ne peut être administré, les antiviraux sont poursuivis pendant toute la durée de l'épidémie.

Si les types de grippe en circulation ou les sous-types sont inconnus, les patients peuvent être traités soit par le zanamivir seul (chez les patients pour lesquels il n'est pas contre-indiqué) ou avec une association de la rimantadine et d'oseltamivir.

Points clés

  • Une dérive antigénique mineure des antigènes H et/ou NA produit des souches qui causent des épidémies saisonnières; les rares changements antigéniques induisant de nouvelles associations des antigènes H et NA peuvent provoquer une pandémie avec une mortalité importante.

  • La grippe elle-même peut causer une pneumonie, ou surimposée à une grippe, peut se développer une pneumonie bactérienne secondaire.

  • Le diagnostic est habituellement clinique, mais des tests RT-PCR sensibles et spécifiques peuvent différencier les types et les sous-types grippaux et donc permettre de sélectionner un traitement antiviral et de déterminer si les épidémies de maladies respiratoires sont dues à la grippe.

  • Traiter la plupart des patients symptomatiquement.

  • Les médicaments antiviraux donnés précocement peuvent diminuer légèrement la durée et la gravité des symptômes, mais sont généralement utilisés uniquement chez les patients à haut risque; des types et sous-types différents de grippe sont résistants à différents médicaments.

  • Vacciner tous les sujets de ≥ 6 mois chaque année; les médicaments antiviraux peuvent être utilisés en prévention chez les patients immunodéprimés (qui ne répondent pas à la vaccination) et chez les patients qui ont des contre-indications à la vaccination.

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