La grippe est une infection respiratoire virale provoquant une fièvre, un coryza, une toux, des céphalées et une sensation de malaise. Le décès est possible pendant une épidémie saisonnière, particulièrement chez les patients à haut risque (p. ex., les personnes institutionnalisées, les plus jeunes et les plus âgés, les patients présentant une insuffisance cardio-pulmonaire ou les femmes en fin de grossesse); pendant les pandémies, même les patients jeunes en bonne santé peuvent mourir. Le diagnostic est habituellement clinique et repose sur des modèles épidémiologiques locaux. Le vaccin antigrippal doit être administré chaque année à toute personne âgée de ≥ 6 mois qui n'a pas de contre-indication. Le traitement antiviral réduit la durée de la maladie d'environ 1 jour et doit être envisagé chez les patients à haut risque de complications.
La grippe correspond à la maladie provoquée par les virus influenza, mais le terme est fréquemment utilisé à tort pour désigner des maladies similaires provoquées par d'autres microrganismes pathogènes viraux affectant les voies respiratoires. Les virus influenza sont classés en type A, B ou C en fonction des nucléoprotéines et des protéines de la matrice. L'infection par le virus C de la grippe ne déclenche pas de syndrome grippal caractéristique et ne sera pas traitée dans ce chapitre.
Antigènes grippaux
L'hémagglutinine (H) est une glycoprotéine de la surface du virus de la grippe qui permet au virus de se lier à l'acide sialique cellulaire et de fusionner avec la membrane cellulaire de l'hôte. La neuraminidase (NA) une autre glycoprotéine de surface, qui supprime l'acide sialique par action enzymatique, permettant ainsi la propagation du virus depuis la cellule infectée. Il existe 18 types de H et 11 types de NA, ce qui donne 198 associations possibles, mais seulement quelques-unes sont pathogènes pour l'homme.
Les dérives antigéniques sont des mutations évolutives et relativement mineures de combinaisons préexistantes d'antigènes H et NA, souvent responsables de l'émergence de nouvelles souches virales. Ces nouvelles souches peuvent provoquer une épidémie saisonnière en raison de la diminution de la protection assurée par les anticorps générés par la souche précédente.
La dérive antigénique correspond au développement relativement rare de nouvelles associations d'antigènes H et/ou NA, qui résultent d'un réassortiment des sous-unités du génome viral. Les pandémies peuvent résulter d'une dérive antigénique, car les anticorps contre d'autres souches (résultant de vaccination ou une infection naturelle) fournissent peu ou pas de protection contre la nouvelle souche.
Épidémiologie de la grippe
La grippe se manifeste comme une maladie à diffusion large et sporadique pendant l'automne et l'hiver chaque année dans les climats tempérés (épidémie saisonnière).
Les épidémies saisonnières sont causés par les virus de la grippe A et B; depuis 1968, la plupart des épidémies de grippe saisonnière sont causées par le virus H3N2 (un virus de la grippe A). Les virus influenza B peuvent entraîner une maladie moins grave, mais sont souvent responsables d'épidémies d'intensité modérée ou grave, soit comme virus prédominant en circulation, soit associé au virus grippal A.
La plupart des épidémies de grippe sont dues à un sérotype prédominant, mais les différents virus influenza peuvent apparaître séquentiellement dans un site ou simultanément, avec la prédominance d'un virus dans une zone et d'un autre virus ailleurs.
Un rapport hebdomadaire de surveillance de la grippe saisonnière aux États-Unis est disponible aux Centers for Disease Control and Prevention FluView.
Les pandémies sont beaucoup moins fréquentes. Il y a eu 6 grandes pandémies, généralement nommées d'après l'emplacement présumé d'origine:
1889: grippe russe (H2N2)
1900: ancienne grippe de Hong Kong (H3N8)
1918: grippe espagnole (H1N1)
1957: grippe asiatique (H2N2)
1968: grippe de Hong Kong (H3N2)
2009: grippe porcine (grippe A[H1N1]pdm09)
En 2009–2010, une pandémie de grippe H1N1 est apparue; le virus s'est propagé à > 70 pays et à tous les 50 États des États-Unis. La majorité de ces décès est survenue au Mexique. Le virus a été initialement appelé virus de la grippe porcine, mais il s'agit d'une association de virus de la grippe porcine, aviaire et humaine. L'infection n'est pas contractée par l'ingestion de viande de porc et n'est que très rarement contractée par contact avec des porcs infectés. Par la suite, le nom du virus a été normalisé en grippe A (H1N1) pdm09 pour désigner la pandémie et distinguer le virus des souches H1N1 saisonniers et des souches H1N1 1918 pandémique. Depuis 2009, la grippe A (H1N1) pdm09 circule comme une grippe saisonnière.
Les virus de la grippe peuvent se transmettre par
Gouttelettes aéroportées
Contact inter-humain
Contact avec des objets contaminés
La propagation par l'air semble être le mécanisme le plus important.
Groupes à haut risque
Certains patients sont à haut risque de complications grippales:
Enfants < 5 ans; les enfants de < 2 ans sont particulièrement à risque
Adultes > 65 ans
Ceux atteints de troubles chroniques (p. ex., cardiovasculaires ou pulmonaires, de diabète, d'insuffisance rénale, d'hémoglobinopathies, d'infection à VIH ou les déficits immunitaires)
Les femmes au cours des 2e et 3e trimestres de grossesse
Les patients qui présentent des troubles qui empêchent l'évacuation des sécrétions respiratoires (p. ex., troubles cognitifs, neuromusculaires, accident vasculaire cérébral, convulsions)
Les patients ≤ 18 ans qui prennent de l'aspirine (car le syndrome de Reye est un risque)
La morbidité et la mortalité chez ces patients peuvent être dues à une aggravation de la maladie initiale, un syndrome de détresse respiratoire aigu, une pneumonie grippale primitive ou une pneumopathie bactérienne secondaire.
Symptomatologie de la grippe
La période d'incubation de la grippe varie de 1 à 4 jours, avec une moyenne d'environ 48 h. Dans les formes modérées, nombre des symptômes sont semblables à ceux d'un rhume banal (p. ex., irritation de la gorge, rhinorrhée); une conjonctivite modérée est également possible.
La grippe habituelle de l'adulte est caractérisée par un début brutal avec frissons, fièvre, prostration, toux et douleurs diffuses (notamment du dos et des jambes). Les céphalées sont intenses, s'accompagnant souvent de photophobie et de douleurs rétro-orbitaires. Les symptômes respiratoires peuvent être modérés au début, avec douleurs et irritations pharyngées, sensation de brûlure rétrosternale, toux sèche et parfois coryza. Par la suite, l'atteinte des voies respiratoires inférieures est prédominante; la toux peut être persistante, rauque et productive.
Les symptômes gastro-intestinaux peuvent survenir et semblent être plus fréquents avec la souche 2009 pandémique H1N1. L'enfant peut avoir à la présentation des nausées importantes, des vomissements ou des douleurs abdominales et le nourrisson, un syndrome semblable à un sepsis.
Après 2 à 3 jours, les symptômes aigus disparaissent rapidement, bien que la fièvre puisse persister jusqu'à 5 jours. La toux, l'asthénie, l'hypersudation et la fatigue peuvent persister pendant plusieurs jours ou semaines.
Complications
Une pneumonie est suggérée par l'aggravation de la toux, des expectorations de sang, une dyspnée et des râles. Une pneumopathie bactérienne secondaire est évoquée par la persistance ou la récidive de la fièvre et de la toux bien que la maladie primitive semble être en rémission.
On peut observer, rarement, une encéphalite, une myocardite et une myoglobinurie, parfois une insuffisance rénale, qui se développe après une infection grippale de type A ou B. Le syndrome de Reye caractérisé par une encéphalite; une stéatose hépatique; une augmentation des enzymes hépatiques et/ou une ammoniémie; une hypoglycémie; et une hyperlipidémie est souvent associée à des épidémies de grippe B, notamment chez l'enfant qui a reçu de l'aspirine.
Diagnostic de la grippe
Bilan clinique
Parfois, tests antigéniques rapides ou conventionnels par reverse transcriptase-polymerase chain (RT-PCR)
L'oxymétrie pulsée et une rx thorax en cas de symptômes respiratoires sévères
Le diagnostic de la grippe est généralement clinique en présence d'un syndrome caractéristique si l'on sait que la grippe est présente dans la population.
Bien que de nombreux tests moléculaires diagnostiques rapides (tests de détection de l'antigène) soient disponibles et que la plupart aient une bonne spécificité, leurs sensibilités varient considérablement, et ils contribuent habituellement peu à la prise en charge du patient. Des tests diagnostiques doivent être effectués lorsque les résultats auront une incidence sur les décisions cliniques.
Les tests par reverse transcriptase-PCR (RT-PCR) sont sensibles et spécifiques et peuvent différencier les types et sous-types de grippe. Si ce test est rapidement disponible, les résultats peuvent être utilisés pour sélectionner un traitement antiviral approprié; cela doit également être fait en cas de suspicion d'influenza chez les patients hospitalisés, car un traitement antiviral est généralement indiqué. En outre, ces tests peuvent empêcher l'utilisation inutile de médicaments antibactériens et l'identification du virus spécifique de la grippe peut être importante pour le contrôle des infections. Ces tests sont également utiles pour déterminer si les épidémies de maladies respiratoires sont dues à la grippe.
Les cultures de cellules d'écouvillonnages ou aspirations nasopharyngés prennent plusieurs jours et ne sont pas utiles pour les décisions de prise en charge des patients.
Si les patients présentent une symptomatologie respiratoire inférieure (p. ex., dyspnée, râles observés lors de l'examen des poumons), une oxymétrie pulsée pour détecter une hypoxémie et une rx thorax pour détecter la pneumonie doivent être effectuées. La pneumonie grippale primitive apparaît avec des infiltrats interstitiels diffus ou comme un syndrome de détresse respiratoire aigu. Une pneumopathie bactérienne secondaire est plus susceptible d'être lobaire ou segmentaire.
Pronostic de la grippe
La plupart des patients guérissent complètement, bien que la guérison complète prenne souvent 1 à 2 semaines. La grippe et les pneumonies liées à la grippe sont cependant des causes importantes de morbidité et de décès chez le patient à haut risque. Un traitement antiviral rapide chez ces patients peut réduire l'incidence des maladies des voies respiratoires inférieures ainsi que les hospitalisations. Un traitement antibiotique adéquat diminue la mortalité due à la pneumopathie bactérienne secondaire.
Globalement, la mortalité est faible (p. ex., < 1%), mais l'incidence de la maladie étant élevée, le nombre total de décès peut être important. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estime qu'aux États-Unis de 2010 à 2020, les hospitalisations dues à la grippe saisonnière allaient de 140 000 à 710 000 par an et les décès étant de 12 000 à 52 000 chaque année (1). Les taux d'hospitalisation et de décès sont les plus élevés chez les patients de > 65 ans. Pendant les épidémies typiques de grippe saisonnière, on estime qu'environ 80% des décès surviennent chez des patients de > 65 ans; cependant, on estime que 80% des décès liés au H1N1 se sont produits chez des sujets de < 65 ans au cours des 12 premiers mois de la pandémie de H1N1 de 2009. (2, 3).
Références pour le pronostic
1. CDC: Disease Burden of Flu. Consulté le 04/13/2022.
2. Dawood FS, Iuliano AD, Reed C, et al: Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulation: A modelling study. Lancet Infect Dis12 (9):687–695, 2012. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70121-4
3. CDC:2009 H1N1 Pandemic (H1N1pdm09 virus). Consulté le 04/13/2022.
Traitement de la grippe
Traitement symptomatique
Parfois, des médicaments antiviraux
Le traitement de la plupart des patients atteints de grippe est symptomatique; il comprend le repos, une hydratation et des antipyrétiques selon les besoins, mais il faut éviter l'aspirine chez les patients de ≤ 18 ans. Les surinfections bactériennes exigent une antibiothérapie appropriée.
Médicaments de la grippe
Les médicaments antiviraux, administrés 1 à 2 jours après le début des symptômes, entraînent une diminution de la fièvre, de la sévérité des symptômes et du retour à une activité normale. Le traitement par des antiviraux est en général recommandé chez le patient à haut risque (dont tous les patients hospitalisés) qui développe des symptômes de type grippaux; cette recommandation est basée sur les données suggérant que le traitement précoce peut éviter les complications chez ces patients.
Les médicaments de la grippe comprennent les suivants:
Oseltamivir, zanamivir et péramivir (inhibiteur de la neuraminidase)
Baloxavir (inhibiteur de l'endonucléase)
Les inhibiteurs de la neuraminidase perturbent la libération du virus influenza par les cellules infectées et bloquent ainsi la propagation de l'infection.
L'inhibiteur de l'endonucléase baloxavir interfère avec la réplication virale en bloquant la transcription de l'ARN viral. Il est actif contre la grippe A et B et peut représenter une nouvelle option thérapeutique importante en cas de résistance aux inhibiteurs de la neuraminidase.
Le zanamivir est administré par inhalation, 2 bouffées (10 mg) 2 fois/jour; il peut être utilisé chez l'adulte et l'enfant de ≥ 7 ans. Le zanamivir déclenche parfois un bronchospasme et ne doit pas être administré en cas de maladie réactive des voies respiratoires; certains patients ne peuvent pas utiliser un mode d'administration par inhalation.
L'oseltamivir 75 mg par voie orale 2 fois/jour est administré aux patients de > 12 ans; des doses plus faibles peuvent être utilisées chez l'enfant de 1 an. L'oseltamivir peut entraîner des nausées et des vomissements occasionnels. Chez l'enfant, l'oseltamivir peut entraîner une diminution de l'incidence de l'otite moyenne; cependant, aucune autre donnée n'indique clairement que le traitement de la grippe empêche les complications.
Le péramivir est administré en IV en une dose unique et peut être utilisé chez les patients de > 2 ans qui ne tolèrent pas les médicaments administrés par voie orale ou par inhalation. Les études sur son utilisation dans la grippe B sont limitées.
Le baloxavir est administré en dose unique de 40 mg par voie orale chez les patients de ≥ 12 ans et de 40 à 80 kg de poids corporel ou en dose unique de 80 mg chez les patients de > 80 kg de poids corporel. Il peut être utilisé chez les patients de ≥ 12 ans qui ont une grippe non compliquée qui ont été symptomatiques pendant ≤ 48 heures et qui sont par ailleurs en bonne santé ou à haut risque de développer des complications (1, 2).
Les adamantanes (amantadine et rimantadine) ont été utilisés par le passé; cependant, plus de 99% des virus grippaux en circulation actuels et récents sont résistants aux adamantanes. Par conséquent, ces médicaments ne sont actuellement pas recommandés en traitement. Les adamantanes bloquent les canaux ioniques M2 et ainsi perturbent la décapsidation virale dans la cellule. Elles n'ont été efficaces que contre les virus influenza de type A (les virus influenza B sont dépourvus de protéine M2).
Références pour le traitement
1. Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, et al: Baloxavir marboxil for uncomplicated influenza in adults and adolescents. N Engl J Med 379:913-923, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1716197
2. Ison MG, Portsmouth S, Yoshida Y, et al: Early treatment with baloxavir marboxil in high-risk adolescent and adult outpatients with uncomplicated influenza (CAPSTONE-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Infect Dis 20(10):1204-1214, 2020. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30004-9. Epub 2020 Jun 8. PMID: 32526195.
Prévention de la grippe
Les infections grippales peuvent être largement évitées par
La vaccination annuelle
Parfois, la chimioprophylaxie (c'est-à-dire, avec des médicaments antiviraux)
Les vaccins antigrippaux actuellement disponibles dans le commerce protègent contre le H3N2 saisonnier, la grippe pandémique H1N1 A et la grippe B. Un vaccin contre la grippe aviaire H5N1 a été approuvé pour les sujets de > 18 ans à risque élevé d'exposition au H5N1, mais n'est disponible que par des fonctionnaires de santé publique. Aucun vaccin n'est actuellement disponible pour les autres virus de la grippe aviaire rarement associés à la maladie humaine (H7N7, H9N2, H7N3 et H7N9).
La prévention est indiquée dans tous les cas, mais elle est particulièrement importante chez le patient à haut risque et le personnel soignant.
Vaccins antigrippaux
Selon les recommendations de l'Organisation Mondiale de la Santé et des Centers for Disease Control and Prevention, les vaccins anti-influenza sont modifiés tous les ans pour inclure les souches les plus fréquentes (habituellement 2 souches du virus influenza de type A et 1 ou 2 souches du virus de type B). Parfois des vaccins légèrement différents sont utilisés dans l'hémisphère nord et l'hémisphère sud. (Voir aussi Vaccin anti-grippal.)
Lorsque le vaccin contient les mêmes HA et NA que les souches présentes dans la communauté, la vaccination diminue le risque d'infection de 70 à 90% chez l'adulte en bonne santé. Chez la personne âgée hospitalisée en institution, les vaccins sont moins efficaces en prévention, mais diminuent l'incidence de la pneumonie et la mortalité de 60 à 80%. Une formulation du vaccin à plus haute dose est recommandée chez les patients de > 65 ans.
L'immunité induite par le vaccin est diminuée par les dérives antigéniques et disparaît en cas de saut antigénique.
Il existe 2 types principaux de vaccins antigrippal:
Vaccin antigrippal inactivé
Vaccin antigrippal vivant atténué
Le vaccin antigrippal trivalent inactivé est administré IM. Les vaccins trivalents ont été remplacés par des vaccins quadrivalents aux États-Unis, qui couvrent une souche de virus B supplémentaire. Chez les patients de ≥ 65 ans, des vaccins quadrivalents à haute dose sont également disponibles.
Les effets indésirables se limitent habituellement à une légère douleur au point d'injection; la douleur ne dure pas plus de quelques jours. La fièvre, les myalgies et les autres effets systémiques sont rares. Les flacons multidoses contiennent du thimérosal (thiomersal), un agent de conservation à base de mercure. Les préoccupations du public au sujet d'un possible lien entre le thimérosal (thiomersal) et l'autisme se sont révélées infondées; cependant des flacons à dose unique, exempts de thimérosal, sont disponibles.
Le vaccin antigrippal vivant atténué est administré par voie intranasale à la dose de 0,1 mL dans chaque narine (dose totale de 0,2 mL). Il peut être utilisé pour les sujets en bonne santé âgés de 2 à 49 ans. Ce vaccin n'est pas recommandé dans les cas suivants:
Patients à haut risque
Femmes enceintes
Contacts familiaux des patients présentant un déficit immunitaire sévère (p. ex., greffés de cellules souches hématopoïétiques)
Enfants recevant un traitement prolongé par l'aspirine
En outre, il ne doit pas être administré avant 48 h après l'arrêt du traitement médicamenteux de la grippe.
Les effets indésirables associés au vaccin sont modérés; une rhinorrhée est fréquente et un léger wheezing peut survenir. Le vaccin antigrippal vivant atténué ne doit pas être administré chez l'enfant de < 5 ans et qui présente une hyperréactivité bronchique (p. ex., un asthme, ou des épisodes de wheezing récurrents ou récents)
Le vaccin anti-grippal vivant atténué n'a été recommandé pour aucune population durant les saisons de la grippe 2016-2017 et 2017-2018, car la composante du virus H1N1 du vaccin n'était pas suffisamment efficace. Cependant, le vaccin anti-grippal vivant atténué a été reformulé et le Centers for Disease Control and Prevention's Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) et l'American Academy of Pediatrics (AAP) l'ont rétabli comme vaccin acceptable.
Dans le cas des deux types de vaccins, les enfants de < 8 ans et qui n'ont pas été vaccinés doivent recevoir une dose primitive et une dose de rappel à intervalle de 1 mois.
Une liste complète des vaccins antigrippaux pour la saison en cours est disponible auprès du Centers for Disease Control and Prevention.
Recommandations de vaccination
La vaccination annuelle est recommandée pour toute personne de ≥ 6 mois qui n'a pas de contre-indication.
Le vaccin antigrippal est administré tous les ans pour maintenir les titres d'anticorps et permettre à la modification du vaccin de compenser les dérives antigéniques. L'idéal est d'administrer le vaccin en automne, de sorte que les titres d'anticorps soient élevés pendant toute la saison de grippe hivernale (entre novembre et mars aux États-Unis).
Le vaccin antigrippal peut être administré en même temps que le vaccin anti-COVID-19.
La vaccination (par le vaccin antigrippal trivalent inactivé et le vaccin antigrippal vivant atténué) doit être évitée chez les sujets qui
Ont déjà eu une réaction grave au vaccin antigrippal
Ont développé un syndrome de Guillain-Barré 6 semaines après une vaccination antigrippale antérieure (on ne sait pas si la vaccination antigrippale augmente le risque de récidive du syndrome de Guillain Barré chez les patients qui avait auparavant un syndrome de Guillain Barré qui n'était pas lié à une vaccination contre la grippe)
Ont eu un syndrome de Guillain-Barré au cours des 6 semaines précédentes, indépendamment de la cause
Ont < 6 mois
Tous les vaccins antigrippaux peuvent être administrés en cas d'antécédents d'allergie aux œufs, sauf aux patients qui ont présenté par le passé une réaction allergique grave à un vaccin antigrippal, ce qui constitue une contre-indication à la vaccination. En cas de réaction allergique plus grave qu'une urticaire (p. ex., angiœdème, détresse respiratoire, vomissements récurrents, etc.), le vaccin peut être administré, à condition qu'il soit administré dans un cadre médical hospitalier ou ambulatoire et sous la surveillance d'un médecin en mesure de reconnaître et de traiter les réactions allergiques graves. De plus, des vaccins sans œuf, un vaccin recombinant antigrippal inactivé et un vaccin antigrippal inactivé produit sur culture cellulaire pour les sujets de > 4 ans sont disponibles.
Médicaments antiviraux
Bien que la vaccination soit la meilleure méthode de prévention, les médicaments antiviraux sont également efficaces.
Des antiviraux prophylactiques avant exposition peuvent être envisagés lors d'une épidémie chez les patients
Qui n'ont été vaccinés que depuis < de 2 semaines
Pour qui la vaccination est contre-indiquée
Qui sont immunodéprimés et ainsi peuvent ne pas réagir à la vaccination
Les médicaments antiviraux n'entravent pas le développement de l'immunité après un vaccin inactivé. On peut arrêter l'administration d'antiviraux 2 semaines après la vaccination. Si le vaccin ne peut être administré, les antiviraux sont poursuivis pendant toute la durée de l'épidémie.
Les antiviraux prophylactiques post-exposition sont généralement indiqués chez les sujets potentiellement exposés lorsque des groupes de cas surviennent dans un environnement fermé (p. ex., centre de soins, hôpitaux). Ces médicaments peuvent également être administrés aux contacts familiaux ou à d'autres sujets à risque élevé de développer des complications de la grippe. Les profils de résistance peuvent affecter le choix du médicament, mais l'oseltamivir 75 mg 1 fois/jour est généralement administré.
Points clés
Une dérive antigénique mineure des antigènes H et/ou NA produit des souches qui causent des épidémies saisonnières; les rares changements antigéniques induisant de nouvelles associations des antigènes H et NA peuvent provoquer une pandémie avec une mortalité importante.
La grippe elle-même peut causer une pneumonie, ou surimposée à une grippe, peut se développer une pneumonie bactérienne secondaire.
Le diagnostic est habituellement clinique, mais des tests RT-PCR sensibles et spécifiques peuvent différencier les types et les sous-types grippaux et donc permettre de sélectionner un traitement antiviral et de déterminer si les épidémies de maladies respiratoires sont dues à la grippe.
Traiter la plupart des patients symptomatiquement.
Les médicaments antiviraux donnés précocement peuvent diminuer légèrement la durée et la gravité des symptômes, mais sont généralement utilisés uniquement chez les patients à haut risque; des types et sous-types différents de grippe sont résistants à différents médicaments.
Vacciner tous les sujets âgés de ≥ 6 mois qui n'ont pas de contre-indication chaque année; les médicaments antiviraux peuvent être utilisés en prévention chez les patients immunodéprimés (qui ne répondent pas à la vaccination) et chez les patients qui ont des contre-indications à la vaccination.
