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Syndrome de Turner

(Monosomie X; dysgénésie gonadique)

Par Nina N. Powell-Hamilton, MD, Clinical Assistant Professor of Pediatrics ;Medical Geneticist , Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University;Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

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Dans le syndrome de Turner, les filles naissent avec un de leurs deux chromosomes X partiellement ou complètement manquants. Le diagnostic repose sur les signes cliniques et est confirmé par l'analyse du caryotype. Le traitement dépend des signes cliniques et peut comprendre la chirurgie des anomalies cardiaques, souvent un traitement par hormone de croissance pour la petite taille et un traitement œstrogénique substitutif pour l'insuffisance pubertaire.

La prévalence du syndrome de Turner est de près de 1/2500 naissances de sujets de sexe féminin dans le monde. Il est à noter cependant que 99% des conceptions 45,X avortent spontanément.

Environ 50% des filles atteintes ont un caryotype 45,X; environ 80% ont perdu le X paternel. La plupart des 50% restants sont des mosaïques (p. ex., 45,X/46,XX ou 45,X/47,XXX). Parmi les individus mosaïques, le phénotype peut varier de celui d'un syndrome de Turner caractéristique à un phénotype normal. Parfois, les filles atteintes possèdent 1 X normal et 1 X anormal ayant formé un chromosome en anneau. Quelques filles atteintes possèdent 1 X normal et 1 isochromosome du bras long formé par la perte des bras courts et la formation d'un chromosome constitué uniquement par 2 bras longs du chromosome X. Ces filles ont souvent un grand nombre des caractéristiques phénotypiques du syndrome de Turner; ainsi, la délétion du bras court du chromosome X semble jouer un rôle important dans la production du phénotype.

Physiopathologie

Des anomalies cardiaques sont fréquentes et comprennent coarctation de l'aorte et la bicuspidie aortique. Une HTA apparaît fréquemment avec l'âge, même sans coarctation. Les anomalies et les hémangiomes rénaux sont fréquents. Plus rarement, une télangiectasie localisée du tube digestif peut être à l'origine d'hémorragies gastro-intestinales ou de fuite protéique. Une perte d’audition est observée; un strabisme et une hypermétropie (presbytie) sont fréquents et augmentent le risque d’amblyopie. La thyroïdite, le diabète sucré et la maladie cœliaque sont plus fréquentes que dans la population générale.

Les nourrissons présentent un risque majoré de dysplasie de la hanche. Une scoliose est observée chez 10% des adolescents. L'ostéoporose et les fractures sont assez fréquentes chez la femme porteuse d'un syndrome de Turner. Une dysgénésie gonadique (les ovaires sont remplacés par des bandes bilatérales de stroma fibreux dépourvues de cellules germinales) est observée chez 90% des patientes. Entre 15% et 40% des adolescents présentant le syndrome de Turner subissent une puberté spontanée, mais seulement 2 à 10% subissent une ménarche spontanée.

Le handicap intellectuel est rare, mais nombre de filles souffrent des troubles de l'apprentissage non verbal et/ou de trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel et obtiennent ainsi des résultats médiocres aux tests de performances globales et en mathématiques, alors qu'ils ont des scores égaux ou supérieurs à la moyenne à la composante verbale des tests d'intelligence.

Symptomatologie

Beaucoup de nouveau-nés sont peu affectés; cependant, certains présentent initialement un lymphœdème marqué de la face dorsale des mains et des pieds et un lymphœdème ou des plis cutanés au niveau de la nuque. D'autres anomalies fréquentes comprennent un pterygium colli et un thorax large avec des mamelons très espacés et inversés. Les filles atteintes ont une petite taille comparée à celle des autres membres de la famille.

Des signes moins fréquents comprennent une implantation basse des cheveux sur la nuque, une ptose palpébrale, de multiples naevus pigmentés, un raccourcissement des 4e métacarpiens et métatarsiens, des pulpes des doigts proéminentes avec des dermatoglyphes en volute au niveau des extrémités des doigts, une hypoplasie des ongles. Un cubitus valgus est souvent présent.

Les symptômes des anomalies cardiaques dépendent de leur gravité. La coarctation de l'aorte peut provoquer une HTA au niveau des membres supérieurs, des pouls fémoraux diminués ou absents, une PA basse, voire non mesurable au niveau des membres inférieurs. Une dysgénésie gonadique induit une absence de puberté spontanée, de développement du tissu mammaire et règles. D'autres problèmes médicaux associés au syndrome de Turner se développent avec le vieillissement et peuvent ne pas être évidents sans dépistage.

Diagnostic

  • Aspect clinique

  • Test cytogénétique par caryotype, analyse FISH et/ou analyse chromosomique par microarray

  • Examens complémentaires pour des pathologies associées

Chez le nouveau-né, le diagnostic du syndrome de Turner peut être suspecté en se fondant sur la présence d'un lymphœdème ou d'un pterygium colli. En l'absence de ces signes, certains enfants sont diagnostiqués plus tard, en se fondant sur la petite taille, l'absence du développement pubertaire et l'aménorrhée.

Le diagnostic est confirmé par l'analyse cytogénétique (caryotype, analyse de l'hybridation fluorescente in situ [fluorescent in situ hybridization, FISH] et analyse chromosomique par microarray).

L'échocardiographie ou l'IRM sont indiquées pour détecter les anomalies cardiaques.

Une analyse cytogénétique et des études par sondes Y-spécifiques sont réalisées chez tous les patients atteints de dysgénésie gonadique pour éliminer une mosaïque avec une lignée cellulaire porteuse d'un Y (p. ex., 45,X/46,XY). Ces patients sont habituellement phénotypiquement des femmes présentant des caractéristiques variables du syndrome de Turner. Elles présentent un risque augmenté de tumeur gonadique, particulièrement de gonadoblastome et, bien que cela soit controversé, une ablation préventive des gonades est souvent recommandée.

Affections médicales concomitantes

Certaines évaluations standards permettent d'identifier les pathologies associées au syndrome de Turner:

  • Bilan cardiovasculaire par un spécialiste; IRM et échocardiographie au moment du diagnostic pour exclure une coarctation et une bicuspidie aortiques et q 3 à 5 ans par la suite, pour évaluer le diamètre de la racine de l'aorte

  • Échographie rénale au moment du diagnostic, analyse d'urine annuelle, urée et créatinine sériques en cas d'anomalies du système rénal

  • Bilan auditif par un audiologiste et un audiogramme q 3 à 5 ans

  • Bilan annuel de la scoliose/cyphose au cours de l'enfance et de l'adolescence

  • Bilan de luxation de la hanche

  • Examen oculaire par un ophtalmologiste pédiatrique

  • Tests des fonctions thyroïdiennes au moment du diagnostic et q 1 à 2 ans par la suite

  • Dépistage de la maladie cœliaque (p. ex., taux d'Ac antiendomysium)

  • Le test de tolérance au glucose peut être anormal; glycémie à jeun et profil lipidique annuellement à l'âge adulte (commencés plus tôt le cas échéant)

Traitement

  • Traitement des comorbidités

  • Réparation chirurgicale éventuelle des anomalies cardiaques

Il n'existe pas de traitement spécifique de l'affection génétique sous-jacente et la prise en charge se base sur les signes que présente le sujet.

La coarctation de l'aorte est habituellement traitée chirurgicalement. D'autres anomalies cardiaques sont contrôlées et opérées selon les indications.

Les lymphœdèmes peuvent habituellement être contrôlés au moyen d'un soutien compressif et d'autres techniques telles que le massage.

Le traitement par l'hormone de croissance peut stimuler la croissance. Le traitement substitutif œstrogénique est souvent nécessaire pour initier la puberté et est habituellement administré à l'âge de 12 ou 13 ans. Par la suite, une pilule contraceptive associée à un progestatif est administrée pour maintenir les caractères sexuels secondaires. L'hormone de croissance peut être administrée avec un traitement par œstrogènes jusqu'à ce que les épiphyses aient fusionné, puis l'hormone de croissance est interrompue. La poursuite du traitement substitutif œstrogénique contribue à obtenir une densité osseuse et un développement du squelette optimums.

Points clés

  • Les filles n'ont pas tout ou partie d'un de leurs deux chromosomes X.

  • Les manifestations varient, mais une petite taille, un cou palmé, un thorax large, une dysgénésie gonadique, et des anomalies cardiaques (fréquemment coarctation de l'aorte et bicuspidie) sont fréquents; la déficience intellectuelle est rare.

  • Le risque de cancer des gonades est augmenté; il est souvent recommandé d'enlever les gonades préventivement, bien que ce soit controversé.

  • Effectuer un dépistage spécifique en fonction de l'âge pour détecter les pathologies médicales associées (p. ex., anomalies cardiaques et rénales).

  • Administrer des œstrogènes pour déclencher la puberté, puis la pilule contraceptive associée à un progestatif pour maintenir les caractères sexuels secondaires.

  • Traiter les manifestations spécifiques et fournir un soutien social et éducatif et un conseil génétique.

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