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Cystinurie

Par Christopher J. LaRosa, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Attending Physician, Division of Pediatric Nephrology, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania;Children’s Hospital of Philadelphia

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La cystinurie est un défaut héréditaire de réabsorption tubulaire d'un acide aminé, la cystine, avec excrétion urinaire accrue de celle-ci et formation de calculs de cystine dans les voies urinaires. Les symptômes peuvent être ceux d'une colique néphrétique, d'une infection urinaire ou d'une insuffisance rénale. Le diagnostic repose sur la mesure de l'excrétion urinaire de cystine. Le traitement repose sur une augmentation des apports liquidiens et une alcalinisation des urines.

La cystinurie a été initialement classée en fonction de l'excrétion urinaire de la cystine et des acides aminés dibasiques chez les porteurs obligatoires. Dans cette classification, les parents des enfants touchés ont été évalués comme présentant une augmentation de l'excrétion de cystine normale (Type I), modérée (Type III), ou importante (Type II).

Une classification plus récente est basée sur le génotype: les patients de type A présentent des mutations homozygotes du gène SLC3A1 et les patients de type B présentent des mutations homozygotes du gène SLC7A9. Ces gènes codent pour des protéines qui forment conjointement un hétérodimère responsable du transport des acides aminés dibasiques et de la cystine dans le tubule proximal. La cystinurie ne doit pas être confondue avec la cystinose ( Syndrome de Fanconi : Syndrome de Fanconi héréditaire).

Physiopathologie

Le déficit primaire résulte d'une réduction de la résorption rénale tubulaire proximale de la cystine et d'une augmentation de la concentration urinaire de la cystine. La cystine est peu soluble dans l'urine acide, de sorte que, lorsque sa concentration urinaire dépasse sa solubilité, elle précipite sous forme de cristaux conduisant à la formation de calculs rénaux cystiniques.

La réabsorption des autres acides aminés dibasiques (lysine, ornithine, arginine) est également défectueuse, mais ceci est sans conséquence car ces acides aminés possèdent un autre système de transport indépendant de celui qu'ils partagent avec la cystine. En outre, ils sont plus solubles dans l'urine que la cystine et l'augmentation de leur excrétion n'entraîne pas de précipitation sous forme de cristaux ou de calculs. Leur absorption intestinale (et celle de la cystine) est également diminuée.

Symptomatologie

Les symptômes, le plus souvent des coliques néphrétiques, peuvent survenir chez les nourrissons, mais apparaissent généralement entre l'âge de 10 et 30 ans. Des infections urinaires et une insuffisance rénale dues à une obstruction urinaire peuvent survenir.

Diagnostic

  • Examen microscopique des sédiments urinaires

  • Dosage de l'excrétion urinaire de cystine

  • Analyse des calculs rénaux recueillis

Les calculs de cystine, qui sont radio-opaques, se forment dans le bassinet ou dans la vessie. Les calculs coralliformes sont fréquents. La cystine peut apparaître dans l'urine sous forme de cristaux hexagonaux jaunes-marrons qui font le diagnostic. Un excès de cystine dans l'urine peut être détecté par le test au cyanure-nitroprussiate. La quantité de cystine excrétée est généralement > 400 mg/jour dans la cystinurie (la normale est < 30 mg/jour).

Traitement

  • Apport hydrique élevé

  • Alcalinisation de l'urine

  • Restriction alimentaire en Na

  • Restriction des apports alimentaires en protéines (lorsque cela est possible)

Une insuffisance rénale terminale peut se développer. La diminution de l'excrétion de la cystine urinaire réduit la toxicité rénale et est obtenue en augmentant le volume des urines par un apport liquidien suffisant pour assurer un débit urinaire de 3 à 4 L/jour. L'hydratation est particulièrement importante la nuit lorsque le pH urinaire baisse. L'alcalinisation de l'urine à un pH > 7,0 par du citrate de K ou du KHCO3 1 mEq/kg po tid à qid et dans certains cas par l'acétazolamide 5 mg/kg (jusqu'à 250 mg) po au coucher, augmentent significativement la solubilité de la cystine. Une restriction modérée du Na alimentaire (100 mEq/jour) et des protéines (0,8 à 1,0 g/kg/jour) permet de réduire l'excrétion de cystine.

Lorsqu'un apport liquidien important et l'alcalinisation ne diminuent pas la formation des calculs, d'autres médicaments peuvent être essayés. La pénicillamine (7,5 mg/kg po qid chez le jeune enfant et 125 mg à 0,5 g po qid chez l'enfant plus âgé) améliore la solubilité de la cystine, mais sa toxicité limite son intérêt. Environ la moitié des patients présente des manifestations d'intolérance telles que fièvre, éruption cutanée, arthralgies ou, plus rarement, syndrome néphrotique, pancytopénie ou réaction lupique. Un supplément de pyridoxine (50 mg po 1 fois/jour) doit être administré en association à la pénicillamine. La tiopronine (100 à 300 mg po qid) peut être utilisée à la place de la pénicillamine pour traiter certains enfants car les effets secondaires sont plus rares. Le captopril (0,3 mg/kg po tid) n'est pas aussi efficace que la pénicillamine mais est mieux toléré. Une surveillance étroite de la réponse au traitement est très importante.

Points clés

  • Une résorption urinaire défectueuse de la cystine augmente le taux de cystine urinaire, ce qui conduit à la formation de calculs rénaux cystiniques et parfois à des maladies rénales chroniques.

  • Les cristaux hexagonaux brun-jaune dans l'urine sont pathognomoniques; la quantité d'excrétion de cystine est généralement > 400 mg/jour.

  • Traiter par des apports liquidiens accrus pour obtenir un débit urinaire de 3-4 L/jour, et alcaliniser les urines au moyen de citrate ou de bicarbonate de K.

  • Restriction du Na et des protéines alimentaires.

  • Des médicaments tels que la pénicillamine, la tiopronine ou le captopril peuvent être nécessaires, mais leurs effets secondaires néfastes représentent un problème.